型糖尿病口服药合理应用

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,型糖尿病口服药合理应用,据国际糖尿病联盟,2013,年公布数据，全球有,510,万人,死于糖尿病相关疾病,，占,总死亡人数的,8.39%,。糖尿病可致早亡，,人均寿命,损失为年,。,血糖控制不佳的危害？,住院天数增加,1,倍,医疗花费增加倍,就诊次数增加倍,中国,2,型糖尿病防治指南,专家组,中华糖尿病杂志, 2014, 7,（,6,）：,447-498,老年糖尿病诊疗措施专家共识,专家组,中华内科学杂志, 2014, 3,（,53,）：,243-250,多脏器并发症,视网膜病,50%,的失明,由糖尿病引起,肾病,60%,的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起,心脑血管疾病,糖尿病神经病变,30%,的截肢,是糖尿病造成的,50%,的心脑血管疾病,由糖尿病引起,纪立农,.,糖尿病,.,科学出版社, 2010,年,第一版, 9-10.,2,型糖尿病控制目标？,UKPDS,研究：降低,A1C,可减少各种并发症风险,1.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.,与糖尿病,相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性,外周血管疾病,43%,12%,卒中,微血管并发症，,如肾病和失明,37%,1%,糖化血糖蛋白,空腹血糖与微血管病变风险明显相关,分析波兰,2175,位,2,型糖尿病患者在,1980-1994,年间的医疗记录；研究旨在评估导致,2,型糖尿病长期并发症的危险因子,空腹血糖每增加1,mmol/L,视网膜病变风险增加,24.9%,肾病风险增,13.5%,Nazimek-Siewnak B,，,et al. J Diabetes Complications. 2002;18:271-276,糖尿病的治疗方法,五驾马车,教育,饮食控制,运动疗法,降糖药物,自我监测,患者和家属,关键,统帅,基础,保证,手段,目,录,1.,二甲双胍类,2.,磺脲类,胰岛素促泌剂,3.,非磺脲类,胰岛素促泌剂,4.,胰岛素增敏剂,5. ,糖苷酶抑制剂,6.,胰岛素,盐酸二甲双胍,餐后,糖化血红蛋白,下降,1%-2%,会不会,产生低血糖？,单药治疗没有低血糖风险,特别适用于肥胖型糖尿病患者，对正常人无降糖作用。,用法,：,餐前半小时（肠溶片）,随餐或餐后即刻（普通片）,成人最大推荐剂量,2550mg/d,。约等于,5,片普通片,10,片肠溶片,双胍类药物副作用,乳酸性酸中毒,-,罕见,-,促进无氧糖酵解，产生乳酸,-,起病急，不明原因的过度换气、呕吐、腹痛等,常见有胃肠道反应,-,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,-,轻度、早期（,10,周内），耐受后消失,-,小剂量起始，逐渐加量，可减少胃肠道反应,有没有肝肾毒性？,二甲双胍没有肝肾毒性,肝、肾功能不全患者使用？,肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议转氨酶超过倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用。,肌酐清除率小30ml/(min,2,)患者禁用本品。,碘造影检查,需要告知医生正在服用二甲双胍，医生将依据您肾功能情况，进行用药调整。,二甲双胍特点总结,既降低空腹血糖，也降低餐后血糖，,但对正常人空腹血糖无影响,肠溶片餐前服用，普通片餐中或餐后即可服用，最大剂量,2550g,没有肝肾毒性，具有控制体重的独特优势，常见胃肠道反应,碘造影前需医生评估；转氨酶超,3,倍、肌酐清除率小于,30,禁用,指南中作为糖尿病治疗的基石。同时，,可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）,目,录,1.,二甲双胍类,2.,磺脲类,胰岛素促泌剂,3.,非磺脲类,胰岛素促泌剂,4.,胰岛素增敏剂,5. ,糖苷酶抑制剂,6.,胰岛素,促进胰岛素分泌药,磺酰脲类,格列本脲（优降糖）,格列齐特（达美康）,格列吡嗪（瑞易宁）,格列美脲（亚莫利）,格列喹酮（糖适平）,临床地位和使用时机：,磺脲类药物可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药。,作用机制：刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,降糖效力：,HbA1c,下降,1%-2%,格列齐特（达美康）,格列吡嗪（瑞易宁）,格列美脲（亚莫利）,格列喹酮（糖适平）,中,长效,短效,以,餐后血糖升高,为主的患者，宜选择短效制剂,以,空腹血糖升高,为主的患者或,空腹、餐后血糖均高,者，宜选择中、长效制剂。,品种,最大量,用药时间,格列齐特缓释片,(,达美康,),4,（片,/,天）,每日,1,次，早餐时服用 ，不可掰开嚼碎,格列吡嗪控释片,(,瑞易宁,),4,（片,/,天）,每日,1,次，早餐时服用，不可掰开嚼碎，空壳可随粪便排出,格列美脲片,(,亚莫利,),3,（片,/,天）,每日,1,次，早餐前,10,分钟,格列喹酮片,(,糖适平,),6,（片,/,天）,每日,1-3,次，早餐前,10,分钟,整吃整排药品,：,硝苯地平控释片（拜新同）,文拉法辛缓释片（博乐欣）多沙唑嗪缓释片（可多华）,磺脲类药物的副作用,低血糖,体重增加,-,低血糖最常见,-,老年人低血糖症状不典型，较多见眩晕、跌倒、定向障碍,-,服用时宜从小剂量开始，不应超过其最大剂量,缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪），血药浓度平稳，低血糖发生少,-,普遍认为长期使用磺脲类药物可致患者体重增加,-,与二甲双胍合用， 这一不良反应可能会被完全或部分抵消,处理：老年患者随身携带糖块,处理：服药期间定期监测体重,-,所有磺脲类药物说明书均将重度肝功能不全列为禁忌证,。,-,伴有肝性脑病、腹水或凝血障碍的失代偿肝硬化患者应禁用该类药物以防发生低血糖 。,-,格列喹酮，其代谢产物只有,5%,经肾脏排泄，受肾功能的影响很小，其可用于轻、中度肾功能不全的糖尿病患者。,-,格列齐特缓释片具有肾脏保护作用，可降低患者蛋白尿和肾脏事件风险,。,磺胺类过敏者禁用,避免合用格列奈类降糖药,1.,吲达帕胺,2.,氢氯噻嗪,3.,呋塞米,4.,塞来昔布胶囊（西乐葆）,5.,柳氮磺吡啶片,6.,布林佐胺滴眼液（派立明）,磺脲类特点总结,最大剂量,4,（片,/,天）,每日,1,次，早餐时服用 ，不可掰开嚼碎,最大剂量,4,（片,/,天）,每日,1,次，早餐时服用，不可掰开嚼碎，空壳可随粪便排出,最大剂量,3,（片,/,天）,每日,1,次，早餐前,10,分钟,最大剂量,6,（片,/,天）,每日,1-3,次，早餐前,10,分钟,磺脲类特点总结,磺胺类过敏者禁用,避免合用列奈类降糖药,目,录,1.,二甲双胍类,2.,磺脲类,胰岛素促泌剂,3.,非磺脲类,胰岛素促泌剂,4.,胰岛素增敏剂,5. ,糖苷酶抑制剂,6.,胰岛素,瑞格列奈,那格列奈,非磺脲类,胰岛素促泌剂,餐后血糖,糖化血红蛋白,下降,0.5%-1.5%,餐前即刻服用,餐前即刻服用,本类药品,吸收快、起效快和作用时间短,。超过,30,分钟服用易引起低血糖。,患者误餐,(,或加餐,),应针对此餐相应的减少,(,或增加,)1,次服药。,可引发,低血糖,和,体重增加,，但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物,本类药物可以在肾功能不全患者中使用。,较那格列奈（唐力）受肾功能影响更小。,有明显肝功能损害者使用本品，其药效学及安全性与正常人无显著差异。,肝肾影响,瑞格列奈,那格列奈,那格列奈对轻中度肝损害患者无需调整剂量,那格列奈对肾功能不全患者无需调整剂量,非磺脲类特点总结,餐前即刻服用,餐前即刻服用,可引发,低血糖,和,体重增加,肝肾损害的患者无需调整剂量,目,录,1.,二甲双胍类,2.,磺脲类,胰岛素促泌剂,3.,非磺脲类,胰岛素促泌剂,4.,胰岛素增敏剂,5. ,糖苷酶抑制剂,6.,胰岛素,噻唑烷二酮类药物,糖化血红蛋白下降,每天,1,次，饭前,30min,，最大剂量每天片,增加胰岛素的敏感性从而降糖,血 糖,餐前,餐后,-,活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限倍者,禁用,副作用,水 肿,这些副作用与胰岛素联合使用时更加明显,体重增加,加重心力衰竭,增加骨折风险,故心力衰竭,有严重骨质疏松或骨折病史的患者禁用本品。,-,轻中度肾功能不全者无需调整剂量,肾,关注,吡格列酮,的膀胱癌风险,截至,2011,年,7,月底，世界卫生组织药品不良反应数据库中共收到吡格列酮病例报告,6700,余份，其中明确为膀胱癌或膀胱乳头瘤的病例,64,例次，占所有病例报告的,0.95%,。,药品监管部门向广大医务人员和患者提出以下建议,：,1,、膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用,;2,、在有效治疗的前提下，尽量使用低剂量,;3,、使用吡格列酮治疗，应定期进行检查,;4,、出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症状，立即就诊,;5,、定期评估,权衡利弊，为患者制定合理、安全治疗方案,目,录,1.,二甲双胍类,2.,磺脲类,胰岛素促泌剂,3.,非磺脲类,胰岛素促泌剂,4.,胰岛素增敏剂,5. ,糖苷酶抑制剂,6.,胰岛素,机制,:,抑制碳水化合物在小肠的吸收。,降糖效力：,HbA1c,下降,0.5%,0.8%,餐 后,降低餐后血糖,与第一口饭嚼服,随餐服用,并能使体重下降,胃肠道反应，腹胀、排气。,从小剂量,逐渐加量是减少不良反应的有效方法,.,不良反应比较,价格：元,/,片,价格：元,/,片,目,录,1.,二甲双胍类,2.,磺脲类,胰岛素促泌剂,3.,非磺脲类,胰岛素促泌剂,4.,胰岛素增敏剂,5. ,糖苷酶抑制剂,6.,胰岛素,请观看视频,谢 谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,