围术期容量治疗概要

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期容量治疗概要,围术期容量补充,术前缺失,胃肠引流、瘘、,不显性丢失,(,呼吸道丢失，皮肤丢失 .),脓毒血症-毛细血管渗漏、全身水肿,正压通气治疗,麻醉（容量相对不足）,手术、创伤、失血,围术期容量治疗主要目的,维持有效循环血容量,保证,重要,器,官,和组织的氧供,维持水、电解质和酸碱平衡,维持凝血功能正常,血液稀释，节约用血,给予特殊用药,when,Special patient?,低血容量治疗的原则,1. 首先目标：,维持循环容量正常,2. 第二目标：,维持氧转运量正常,3. 第三目标：,维持凝血状态正常,和内环境稳定,97年美国麻醉医师学会(,ASA),推荐,生理,盐水,乳酸林格氏液,明胶,右旋糖酐,淀粉,(HES),围术期容量替代,晶体,全血,浓缩红细胞,血浆,血浆蛋白,全血 &血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,晶体溶液,等渗晶体溶液，临床上常用乳酸钠林格液,可以跨血管壁半透膜自动分布,其主要作用是作为细胞外间隙的扩容剂，血管内扩容作用有限,为了达到恢复血管内容量的目的，通常要补充失血量的,3,4,倍的液体量,大量输注平衡液的问题,难以维持有效循环血容量,大量水份渗到组织间隙,产生组织和细胞水肿,脑水肿、肺水肿、,肠道水肿,Normal,Ringers Lactate,晶体溶液,并不意味着晶体液复苏的时代已经结束,晶体液与胶体液之争至今未画上句号,晶体溶液的复苏效果和补充细胞外液的作用是无容置疑的,组织水肿增加并不等同于肺水肿增加,高渗晶体溶液,7.5%,氯化钠，少量就可以达到与大量等渗晶体溶液相同水平的心输出量、灌注压和尿量，并可减少头部损伤后脑水肿,但有效作用持续短暂，扩充血管内间隙同时减少细胞外液，用量受到严格限制,胶体溶液,等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂,1:1,等容扩容，可以迅速恢复血管内容量,同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿,胶体溶液成为理想的血浆代用品,运输储存方便,供应充足,随时可用,无不同血型和感染之虑,大大减少了用血量,胶体溶液,不良反应主要包括,影响凝血功能和肾功能；,体内蓄积作用；,作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同，,生理性不够；,不同胶体溶液的半衰期和,血管内滞留时间不同,;,存在过敏等,胶体溶液不断改进，这种顾虑可以说已经过时,理想的胶体溶液,血管内扩容作用持续时间相对长；,对凝血功能无影响；,改善组织灌流；,无器官不良反应；,最小的体内存留时间；,呈悬浮平衡盐溶液,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,已公认不用于扩容治疗，,只用于纠正凝血因子缺乏。,机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的,30%,即可。,通常给予,FFP 10,15ml/kg,，可以将血浆凝血因子水平提到正常的,40%,左右。,人体白蛋白溶液,理论上其应是更接近生理状态的胶体溶液，分子量为,60 000,，可以用来扩容和纠正低蛋白血症,白蛋白的作用近年来受到极大挑战，许多报道认为白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率,人体白蛋白溶液,不提倡用白蛋白溶液来扩容,特别在创伤和休克时,白蛋白大量从血管内溢出，,造成组织间隙水肿、氧扩散障碍，,促进多器官衰竭发生,白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力,影响内皮细胞黏附分子的表达,右旋糖酐,10%,右旋糖酐（,D40,）和,6%,右旋糖酐（,D70,），,平均分子量分别为,40 000,和,70 000,特点是除具有中时的血管内扩容效应，还能够,改善微循环,不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险,使用剂量严格受限,15ml/,（,kg/24h,）,明胶,市场上的明胶有两种：,4%,琥珀酰明胶注射液（又称为改良液体明胶,MFG,）,3.5%,聚明胶肽注射液,主要的不同点在于：,化学结构不同（琥珀酰明胶具有负电荷）,配方中的电解质含量不同（,Ca+,，,K+,等）,临床适应症不尽相同,明胶,明胶的平均分子量为,30 000,35 000,道尔顿。,保持胶体溶液的作用（渗透效应）依赖于保留在血管内的胶体的颗粒数，胶体颗粒是否排出体外又取决于其分子大小及化学结构；,小分子可以渗透到组织间隙，改善微循环，同时由于利于肾脏排泄，可能在失血性休克早期有助于改善肾功能；,明胶最大的特点为对凝血功能干扰小，用量无需加以限制，而且作为改良液体其电解质成分和,pH,都更接近生理状况。,羟乙基淀粉,与,706,代血浆相比，羟乙基淀粉经过几代的变化和改良，已发生了质的飞跃,羟乙基淀粉的分子量大小以及在体内的分子降解和转归决定了其效应和不良反应,羟乙基淀粉的发展,*,稳定容量效应,血浆中无蓄积,组织蓄积更少,凝血影响更小,提高最大剂量,严格掌握输血指征,传统输血指征,Hb 10g/dl,或,Hct 30%,ASA,输血指南,Hb 6 g/dl,或,10 g/dl,（伴有心肺疾患）,参考因素,心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量,扩容原则,尽早：,麻醉诱导或硬膜外穿刺,足量：,第1小时20-30,ml/kg（,补充禁食、血管扩张量）,晶：胶,1-3：1,次序：,少量晶体液（250-500,ml）,胶体液扩容（20-25,ml/kg）,晶体液维持,监测：,评估组织灌注状态,扩容的目标,Hb, 8-10 gm% HCT 25-30 %,CVP 25,gm/L,血浆,K,+,Na,+,Cl,-,Ca,+,Mg,+,正常,防止负荷过度,液 体 选 择,晶体液主要补充细胞外液,胶体液主要补充血管内容量,不同种类的胶体溶液其扩容效力和持续时间不同,失血量超过,2000ml,，需要补充浓缩红细胞,FFP,只用于纠正凝血因子缺乏,评价治疗效果不仅要观察血流动力学指标的恢复，也要注意组织氧合的改善,组织水肿（肠道水肿、脑水肿）,循环不稳定,不能有效改善组织氧供、灌注,输入晶体？,输注5%或 4.5%白蛋白,疗效 ？,价钱 很贵：3倍,（,vs,贺斯/ 万汶 /明胶）,全血的扩容效果差：仅为76%,传染疾病,(,Anfield 1965),输注全血,?,输注,FFP？,FFP,不应该用于治疗,低血容量或营养不足,Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher,Course Lecture. 2000; 125,所以,强调使用,人工胶体,因为,输液量明显减少,水肿更少,迅速持久改善全身循环，真正有效改善微循环和组织氧合,人工胶体液对人体的影响,胶体,渗透压,静脉容量,增加,静脉回心血量,(前负荷),血流动力学,改善,动脉氧浓度,血流阻力,心输出量,静脉内液体,增加,CO,DO,2,CaO2,红细胞压积,血液稀释,人工胶体的发展历史,分类,年代 生产商,早期明胶1915,早期右旋糖酐 1945,血定安（,Gelofusine,706,代血浆1970,血代(,Haemaccel)1972Hoechst,Plasmasteril(HES450/0.7),1978Fresenius,贺斯(,HAES-steril)1982Fresenius,Hemohes(,贺斯仿制品) 1995,Voluven(HES130/0.4)2000Fresenius,第一代血浆代用品：明胶,分子量相对较小，平均分子量不足30 000，。明胶在血管内有效半衰期为4小时，因此扩容时间短。,易于肾脏排除。,对凝血功能的影响：,在体外实验发现明胶减弱血小板聚集,减慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。,原料取于牛，欧洲疯牛病, 产品受冲击。,第二代血浆代用品：右旋糖酐,20世纪中期用于临床。,蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖。,右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关。,使用剂量严格受限20,ml/kg/d),有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应。,右旋糖,酐,IgG,抗体与其过敏反应有关。,第三代血浆代用品：羟乙基淀粉,羟乙基淀粉的早期开发,1962,Thompson,等研发羟乙基淀粉（,HES 450 480/0.7）,早在,70年代初,，我国就独立自主开发出第一个羟乙基淀粉制剂“706”代血浆,名字充满时代特色,用于扩容，纠正低血容量，抢救休克病人,曾经挽救了大量的生命,706代血浆的主要问题,主要原因,分子量小（25 45,KD）,取代级高（0.9）,主要缺点,容量效力低,体内蓄积时间长,对肾功能影响大,其它副作用,因此需要改进：,调整分子量,调整取代级,调整,C,2,和,C,6,的比值,羟乙基淀粉的发展,*,万汶与明胶的来源不同,牛骨、牛皮等大分子蛋白炮制而成。但扩容作用差，不良反应多较多:,聚明胶肽,（血代,菲克血浓）,琥珀酰交联明胶（血定安）,万汶来源于绿,色天然的植物:,粘玉米,万汶与明胶,的容量效力比较,6%万汶/贺斯的初始容量效力100%,4-6,h,明胶的初始容量效力70%，仅维 持12小时,万汶，贺斯,应用,HES,或明胶4小时后的扩容效果,Kroll et al , 1983,结论,：明胶的扩容效力仅维持1小时，2小时时其扩容效果接近0。,扩容量（毫升）,在大手术中，万汶比明胶更能维持手术血压平稳,6,%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布,(,Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 ),*,*,与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙,血定安,n = 21,贺斯,n = 24,与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白,（,Allison et al.,J Trauma 1999; 47:1114-1121）,尿蛋白排泄率,（,g/min）,中分子羟乙基淀粉具有独特的防堵毛细血管渗漏的作用,1。减少血浆和白蛋白的渗漏,2。减少组织水肿的形成,3。减少炎症介质的释放,4。减少治疗中胶体液的需要量,万汶,:,最大剂量,作者,适应症,所用最大剂量,Ellger et al,泌尿外科,50 ml/kg,Neff et al,颅脑损伤,70 ml/kg,Frey et al,心脏手术,48 ml/kg,Kasper et al,心脏搭桥手术,50 ml/kg,已批准使用50 mL/kg,腹部大手术时万汶对凝血影响最小,。,（,Haisoh et al，2001）,（33,mg/kg,体重/天）,围手术期,液体输注,对肾功能影响,远不如以下因素更加重要,年龄,高血压,糖尿病,血管病变,脱水,万汶对老年病人肾功能无影响,（,Boldt et al，2003）,-,微球蛋白,老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损,两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异,肾功能受损患者对万汶有很好的耐受性,（,Jungheinrich C et al. 200,2,）,注意：所有人工代血浆产品均不被推荐用于终末期肾衰竭及临床无尿的患者，使用时应保证患者尿量大于400,ml/,天。）,-,-,-,-,CLcr,：,肌酐清除率,万汶：全球唯一可用于儿童的人工胶体,（,Lochb,hler et al, 23rd ISICEM, Brussels, March,2003:107,）,中分子羟乙基淀粉过敏反应最低,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,269例,低血容量的治疗（,ASA ),一、,维持循环血容量 胶体液(万汶),二、 维持功能性细胞外液 晶体液,三、 维持正常氧供 红细胞,四、 维持凝血状态稳定,FFP Plts,低血容量的治疗, 1000,ml,胶体(万汶) 晶体,1000 5000,ml,液体,PRC, 5000 ml,液体,PRC FFP Plts,容量救治的溶液选择,理想的血浆代用品带来了极大的方便,在使用血浆代用品时也要注意防止胶体液超负荷，诱发血管内容量负荷过重，导致充血性心力衰竭,同时要防止高胶体渗透压综合征。血浆胶体渗透压过高，超过,27,29mmHg,的临界值，就可能抵消肾小球静水压，导致发生急性肾功能衰竭的危险,小 结,晶体液：补充细胞外液，组织间液为主,胶体液：补充血容量,晶：胶13：1,先扩后补一举两得,节约用血,稳定循环,万汶扩容效力高，副作用少,加强监测,，,保证安全：,CVP，,评估组织灌注和氧合状态,谢 谢 大 家!,谢谢观赏,