嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控,嗜麦芽窄食单胞菌,(Stenotrophomonas maltophilia),属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在,1961,年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，,1983,年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在,37,生长等，与其他黄单胞不同，,1993,年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌 。,嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。,中国,CHINET,监测资料资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第,5-6,位、非发酵革兰阴性菌第,3,位。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,中国,CHINET,监测网,2011,年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的,4.45%,，非发酵菌的,11.64%,。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,细菌,株数,大肠埃希菌,11860,27.96,克雷伯菌属,6981,16.46,不动杆菌属,6723,15.85,铜绿假单胞菌,6012,14.17,肠杆菌属,2519,5.94,嗜麦芽窄食单胞菌,1889,4.45,变形杆菌属,1271,3.00,流感嗜血杆菌,830,1.96,伯克霍尔德菌属,455,1.07,其他,3875,9.14,合计,42415,100.0,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非发酵菌,中国卫生部全国细菌耐药监测网,2010,年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的,9.9%,。,1.,李耘,吕媛,王珊,.,中华医院感染学杂志,. 2011; 21(24):5133-5137.,流行病学,细菌,株数,铜绿假单胞菌,31950,41.0,鲍曼不动杆菌,27709,35.5,嗜麦芽窄食单胞菌,7746,9.9,洋葱伯克霍尔德菌,3414,4.4,鲁氏不动杆菌,1483,1.9,其他,5682,7.3,合计,77984,100.0,嗜麦芽窄食单胞菌,非发酵菌（,77984,株）,本院数据（,2016,）,名称,数量,百分比,合计,2407,不动杆菌属,433,17.98%,克雷伯菌属,371,15.41%,埃希菌属,349,14.50%,假单胞菌属,342,14.20%,葡萄球菌属,271,11.26%,肠球菌属,202,8.39%,嗜麦芽窄食单胞菌,94,3.91%,肠杆菌属,89,3.70%,伯克霍尔德菌属,68,2.83%,链球菌属,58,1.40%,变形杆菌属,45,1.87%,未知菌属,20,0.83%,沙雷菌属,20,0.83%,柠檬酸杆菌属,14,0.58%,由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于,例,/10,000,出院人群。,由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（,VAP,）。,另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,流行病学,研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,机体免疫受损,有创检查和治疗,气管插管,气管切开,住院时间过长,肿瘤化疗,低蛋白血症,重度营养不良,免疫功能低下,长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗,各系统感染特征性危险因素,院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素,长期入住,ICU,肿瘤,肾功能损害,不恰当的初始抗菌治疗,多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者,临床症状,重，预后差，病死率高。,国外文献报道，该菌所致的血流感染,病死率达,14%,69%,，呼吸机相关性肺炎,病死率为,10,30%,。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病学,临床地位的评价,下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植,感染和定植的关系非绝对的,嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、,MRSA,嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，,其意义大于细菌本身的侵袭性,Eur Respir J 2005; 25: 911,914,嗜麦芽窄食单胞菌,对碳青霉烯类抗生素天然耐药,嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告,2009-2010,年资料显示：,嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约,4%-5%,。,嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约,13%-14%,。,嗜麦芽窄食单胞菌对,TMP/SMZ,的耐药率介于,16%-18%,。,嗜麦芽窄食单胞菌对,替卡西林,/,克拉维酸,耐药率为,35%-37%,。,嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为,23%-25%,。,耐药现状,1.,李耘,吕媛,.,中国临床药理学杂志,. 2011; 27(5):348-351.,2.,李耘,吕媛,王珊,.,中华医院感染学杂志,. 2011; 21(24):5133-5137.,中国卫生部全国细菌耐药监测报告（,Mohnarin,）,2009-2010,年中嗜麦芽假单胞菌的敏感率和耐药率：,耐药现状,嗜麦芽窄食单胞菌敏感率和耐药率（,%,）,2009,（,5879,株）,2010,（,7746,株）,耐药率,敏感率,耐药率,敏感率,米诺环素,4.4,91.5,4.8,91.3,左氧氟沙星,13.6,82.5,13.9,81.2,TMP/SMZ,16.0,82.9,18.4,80.2,氯霉素,22.7,44.5,25.3,41.5,替卡西林,/,克拉维酸,34.9,37.7,37.1,36.7,头孢他啶,48.7,44.0,46.0,42.4,1.,李耘,吕媛,.,中国临床药理学杂志,. 2011; 27(5):348-351.,2.,李耘,吕媛,王珊,.,中华医院感染学杂志,. 2011; 21(24):5133-5137.,嗜麦芽窄食单胞菌对,-,内酰胺类抗生素耐药与外膜通透性降低有关,2,。,主动外排系统,SmeABC,、,SmeDEF,可介导对,-,内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药。,少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有,qnr,基因，与拓扑异构酶,Gyr,变异、,SmeDEF,高表达一同介导喹诺酮类耐药。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐药机制,TMP/SMZ,耐药与,sul,基因介导有关，,sul1,主要存在于,I,类整合子，而,sul2,基因主要与插入元件共同区域,ISCR,连锁，这两种移动基因元件的存在也导致了耐药性的传播,2,。,约,0.9%-22%,菌株携带整合子系统，除参与,TMP/SMZ,的耐药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐药机制,生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素,2,：,嗜麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料（如气管插管），也可黏附于组织细胞上。,嗜麦芽窄食单胞菌长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐药机制,感染病原微生物诊断,符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断。,临床合格标本的采集：,根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检,(,通常,2 h),。,(1),在采集血液、脑脊液、胸腹水、关节液等无菌体液标本时，应注意对周围和局部皮肤的消毒，严格执行无菌操作避免污染。血培养按照操作规范进行。,(2),呼吸道标本通常采集痰液，以晨痰为佳，采集前应先用冷开水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有条件也可采集肺泡灌洗液、气管内抽吸物或防污染毛刷标本。痰标本接种前应进行革兰染色镜检以判断痰标本是否合格。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。,(3),采集尿液标本应确保尿液在膀胱内停留,4 h,以上，以晨尿为佳，采集前应清洗患者外阴和尿道口，留取中段尿。留置导尿管者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用针筒抽吸尿液，长期留置导尿管者应在更换导尿管后留取标本。,(4),对于皮肤软组织感染采样时应注意避免被皮肤正常菌群污染，浅表、开放性脓肿和创口感染，首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌，然后用拭子采集靠近组织部分脓液及病灶深部分泌物；闭锁性脓肿采集前应消毒病灶的皮肤或黏膜表面，用注射器抽取脓液或穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子进行培养。,外源性感染控制措施,1,严格遵守无菌操作和感染控制规范：,2,阻断嗜麦芽窄食单胞菌的传播途径：,(1),强化手卫生：嗜麦芽窄食单胞菌最常见的传播机制是接触传播，而医务人员的手是最常见的传播媒介。,(2),实施接触隔离：对确认多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染或定植患者，参照卫生部,2009,年颁布的,医院隔离技术规范,实施接触隔离。,(3),加强环境清洁与消毒：医院环境如透析装置、氧气湿化罐、血压计、人工呼吸装置、通气管道、血气分析机、体温计、医务人员皮肤、瓶塞、蒸馏水、水龙头、制冰机、消毒液、皂液等处等都能分离到该菌。,感谢聆听！,谢谢！,