呼吸机相关性肺炎-邱海波

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator-associatedpneumonia，VAP),邱海波 杨从山,9/10/2024,1,内容概要,概念,病原学,危险因素,发病机制,诊断,治疗,预防,9/10/2024,2,概念,气管插管或气管切开,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,新的肺实质感染,医院获得性肺炎,(Hospital-acquired pneumonia,，,HAP),中最重要的类型之一,中华,外科杂志,2004, 42:1519-1521,9/10/2024,3,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,9/10/2024,4,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,9/10/2024,5,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌),晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等,嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,9/10/2024,6,危险因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,9/10/2024,7,引起感染的病原菌是否为MDR,先前,90,天内接受过抗菌药物治疗；,本次住院,5,天以上；,社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；,存在卫生保健相关性肺炎危险因素：,最近,90,天内住院,2,天以上；,居住在护理之家或扩大护理机构；,家庭静脉治疗,(,包括抗菌药物,),；,30,天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；,家庭成员携带多药耐药菌,5.,存在免疫抑制性疾病和,(,或,),使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,9/10/2024,8,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸,吸入含有细菌的微粒,血行感染,由周围脏器直接感染而来,气管导管细菌生物被膜,(BF),的形成,9/10/2024,9,诊 断,判断是否存在肺炎,依据病史,(,机械通气,48,小时以上，有危险因素,),、体格检查和,X,线胸片等,明确感染的病原微生物,9/10/2024,10,诊断方法,金标准：,组织病理学有炎症反应,肺活组织培养微生物阳性,临床诊断标准,(,常用）,临床肺部感染评分,(CPIS),9/10/2024,11,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影,同时满足下列两项或两项以上：,发热,白细胞升高或降低,脓性痰,敏感性为,69%,，特异性为,75%,9/10/2024,12,临床肺部感染评分,(clinical pulmonary infection score，CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养,总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准,与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,9/10/2024,13,简化的临床肺部感染评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,9/10/2024,14,微生物学诊断,细菌浓度,PSB,： ,10,3,CFU/ml,BAL,： ,10,4,CFU/ml,ETA:,10,6,CFU/ml,痰涂片革兰染色,(,每个低倍视野下的多形核白细胞不少于,25,个，上皮细胞不多于,10,个,),微生物学培养和药敏,9/10/2024,15,Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659,Select appropriate AB,Survcillance assisted vs Strictly empirical,9/10/2024,16,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度,血清前降钙素,C反应蛋白(CRP),9/10/2024,17,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,9/10/2024,18,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用,呼吸道不显性失水,250,ml/24h,注,:,绝对湿度,-,每升气体中所含潮湿气体的含量,(mgH,2,O/L),相对湿度,-,在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时,应携带的潮湿气体相比的相对比例,(%),9/10/2024,19,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,9/10/2024,20,痰液的引流,吸痰,体位引流,9/10/2024,21,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,9/10/2024,22,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况,患者的年龄、肝肾功能,本科室、地区病原菌及耐药情况,药代和药效学,借鉴,2005,年,ATS/IDSA,关于,HAP/VAP,指南,9/10/2024,23,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,抗生素敏感的肠道,G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素,头孢曲松,或,左氧氟沙星，莫西沙星,或环丙沙星,或,氨苄西林/舒巴坦,或,厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,9/10/2024,24,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体：,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,),不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团菌,抗生素联合治疗,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青霉烯类,或,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,抗假单胞菌氟喹诺酮类,或,氨基糖甙类,利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,9/10/2024,25,晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,9/10/2024,26,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,早期恰当抗菌药物治疗,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,9/10/2024,27,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物,致病菌明确，感染控制：,广谱抗菌药物 窄谱,抗菌药物联合 单用,疗程,9/10/2024,28,CPIS在VAP诊治中的应用,肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见,限制抗菌药物的过度使用,排除,标准,:,艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于,18,岁的患者,、外科预防性抗菌药物使用,、,喹诺酮过敏,Singh et al.,Am J Respir Crit Care Med,2000, 162: 505-511,9/10/2024,29,CPIS在VAP诊治中的应用,结果,CPIS组,（n39),常规组,（n42）,P,值,抗菌药物3d,28%,97%,0.0001,抗菌药物天数,3.0,9.8,0.0001,平均抗菌药物花费,$259,$640,0.0001,耐药/二重感染,14,38,0.017,ICU住院天数,9.4,14.7,0.04,30天病死率,13%,31%,0.06,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,9/10/2024,30,BALF培养阴性能否停用抗生素,101,例临床诊断,VAP,，,BALF,培养阴性,APACHE II 23.2,8.7,CPIS 6.3 0.7(4-9),77.2%,双肺浸润影,临床诊断,VAP,前,机械通气时间,: (2.9 1.9),天,停用抗生素标准：,确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞,临床症状改善，提示感染控制,(,低,CPIS),体温,38.3,WBC250 mmHg,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,9/10/2024,31,BALF培养阴性能否停用抗生素,CPIS,不高，,BALF,培养阴性,停用抗生素,病死率无明显差异,可在,72,小时内停用抗菌药物！,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,9/10/2024,32,VAP：8天疗程是否可行？,目的,：,明确对于微生物证实的,VAP,患者,8,天抗菌药物疗程相对于,15,天而言是否同样有效？,设计,：,前瞻性随机多中心双盲临床研究,分组,：,51,法国,ICU,，,401 VAP,患者,(,定量培养）,197,患者,- 8,天疗程,204,患者,- 15,天疗程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,9/10/2024,33,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,9/10/2024,34,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺陷患者,起始抗菌药物治疗无效者,多药耐药菌感染者,复发风险高患者,9/10/2024,35,Day 1,留取微生物标本,开始经验性应用抗菌药物,(覆盖所有可能的病原体),Day13,临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,Day 3,微生物检查结果,微生物培养阴性,简化CPIS5,停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR),降阶梯治疗,广谱窄谱,联合单用,疗程 78天,微生物培养阳性（MDR),必要时调整抗菌药物,尽可能降阶梯治疗,疗程 1015天,注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,9/10/2024,36,内容概要,概念,病原学,危险因素,发病机制,诊断,治疗,预防,9/10/2024,37,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括,手部清洁,，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理,与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养,与患者体位相关策略：保持,半卧位,( 30,45),，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,9/10/2024,38,VAP的非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力,(25,30cmH,2,O),和,持续声门下吸引,；,机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；,其它措施：如强化胰岛素治疗,(,危重病人血糖控制在,150mg/dl,以下并警惕低血糖的发生,),，应用免疫增强剂等。,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,9/10/2024,39,VAP的预防,头部抬高,3045,口腔护理,q6h,每日间断唤醒,预防应激性溃疡,预防深静脉血栓,Critical Care 2007,9/10/2024,40,小 结,VAP,诊断多采用临床诊断标准，简化,CPIS,评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程,VAP,初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药,应采取集束化的非抗生素策略防治,VAP,9/10/2024,41,9/10/2024,42,