咳嗽是指肺失宣降

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽是指肺失宣降,一、概述,病名：,咳嗽是指,肺失宣降，肺气上逆，,发出,咳声,，或,咳吐痰液,的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。历代将有,声无痰称为咳,，,有痰无声称为嗽,，有痰有声称为,咳,嗽。临床上多声痰并见，很难截然分开，所以一般通称咳嗽。,咳嗽是临床常见症状之一，是呼吸病患者求医的重要原因。,咳嗽防御机制,防止异物进入下呼吸道保护性反射,清除呼吸道分泌物利于控制感染,病名出自,素问五脏生成篇,：,咳嗽,上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴。,内经对本病的贡献：,病因病机、症状、证候分类、转归、治疗等均有论述。较多。,素问.咳论：,皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。,素问.阴阳应象大论:,秋伤于湿，冬生咳嗽。,素问.气交变大论：,岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟少气咳喘。,素问.至真要大论：,少阳司天、火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛,疮疡、咳。,阳明司天，燥淫所胜,，民病,咳。,素问.咳论：,五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏咳,汉张仲景,重视痰饮的病机，制小青龙汤、射干麻黄汤,隋巢元方诸病源候论,分十咳：,心 肝 脾 肾 胆,风 寒 支 肺 厥阴,金元刘河间素问 病机气宜保命脉集 咳嗽论：,“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有,痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤,于肺气，动于脾湿,咳而为嗽也”。,两点贡献：,咳嗽分开,咳嗽与肺气、脾湿关系,景岳全书：,“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感：一日内伤。至此，咳嗽分渐趋完善，切合临床。,清杂病源流犀烛：,肺不伤不咳，脾不伤不久咳。,肾不伤火不炽，咳不甚。,医学心悟：,止嗽散温润和平，不寒不热。是外感,咳嗽著名方剂。,相关疾病：,西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽。,咳嗽、咯痰。,可兼有风寒、风热等表证，或兼有脾虚、肺虚、肝火等里证。,三、病 位,在肺，与肝脾关系密切。,四、病类,分外感、内伤两大类。,五、病性,有虚有实。,外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致；,内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。,六、病程,外感咳嗽病程较短，内伤咳嗽病程较长。,七、病因病机,病因：,外感：六淫,内伤：五脏功能失调,病机关键,肺气不清,或（和）,外邪袭肺,内邪干肺,肺气不宣,清肃失常,痰浊滋生,途径,吸入,传入,口鼻,皮毛,本脏自虚,他脏及肺,外,感,脾,肾,肝,虚,火,内,伤,八、诊断与鉴别,（一）诊断：,1咳逆有声或伴喉痒咯痰。,2外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。,3听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿哕音。,4血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。,（二）鉴别 为什么要鉴别？为用什么来鉴别？,1肺痈 两者均为肺部疾病，但肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈，并根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。,2肺痨 肺痨的主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等，是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，本病是具有传染性的慢性虚损疾患。病因为感染“痨虫”，但发病与否与正气强弱密切相关。,3喘证 喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。,4肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。,九、辨证论治,辨证要点,1辨外感与内伤*,外感咳嗽,，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。,内伤咳嗽,，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属,邪实正虚。,如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒则咳作者，或咳声嘶哑，病势急而病程短者，多为,外感风寒或风热；,咳声粗浊者多为,风热或痰热伤津,所致；,早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为,痰湿或痰热,咳嗽；,病势缓而病程长者多为阴虚或气虚；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为,久咳致喘的虚寒证,。,2分清寒热虚实,外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。,临床上恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；,病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；,病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；,痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；,痰白清稀者，属风、属寒；,痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；,痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。,治疗原则,外感咳嗽多是新病，属邪实，治以*宣肺散邪为主。,内伤咳嗽多宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当*祛邪扶正，标本兼治。,若属虚证，则当根据虚之所在，予以培补。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。,咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止；,咳嗽日久，祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾。,分证论治,外感咳嗽,1风寒袭肺,主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。,兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。,舌象：舌苔薄白。,脉象：浮或浮紧。,治法：疏风散寒，宣肺止咳。,方药：,三拗汤,合,止嗽散,加减。二方均能宣肺止咳化痰。,前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。,后方以荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，,适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者,。两方合用，尤宜于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用,麻杏石甘汤,。,若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用,小青龙汤,加减。,2风热犯肺,主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。,兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。,舌象：舌质红，舌苔薄黄。,脉象：浮数或浮滑。,治法：疏风清热，宣肺止咳。,方药：桑菊饮加减。,本方具有疏风清热，宣肺止咳的功能。方中桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草宣肺祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。,亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；,咽痛加射干、青果清热利咽；,若内挟湿邪，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而腻，脉濡数者，加砂仁、佩兰理气化湿；,热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津；,痰中带血丝者加白茅根、藕节；,若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、鲜藿香、六一散之类，以疏风解暑。,3风燥伤肺,主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。,兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。,舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。,脉象：浮数或小数。,治法：疏风清肺，润燥止咳。,方药：桑杏汤加减。,药用桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮生 津润燥；山栀清热。本方用治温燥袭肺之证，可达清宣润肺止咳之功。,若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；,热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；,痰中夹血配生地、白茅根清热止血。,若痰多难咯者加贝母、瓜蒌润肺化痰；,咽痛明显者加玄参、马勃清润咽喉。,若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用,杏苏散,加减。可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳；,若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。,4痰湿蕴肺,主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨问咳痰尤甚，因痰而嗽，痰 出则咳缓。,兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。,舌象：舌苔白腻。,脉象：濡滑。,治法：燥湿化痰，理气止咳。,方药：二陈汤合三子养亲汤加减,前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。,痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。,后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；,三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。,若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。,2痰热郁肺,主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或 吐血痰。,兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。,舌象：舌质红，苔薄黄腻。,脉象：滑数。,治法：清热化痰，肃肺止咳。,方药：清金化痰汤加减。药用桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红健脾理气化痰；热灼肺津，故以知母、麦冬清肺养阴。痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,治法：清热化痰，肃肺止咳。,方药：,清金化痰汤,加减。,药用桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红健脾理气化痰；,热灼肺津，故以知母、麦冬清肺养阴。痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；,痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；,胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；,痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,3肝火犯肺,主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。,兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。,舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。,脉象：弦数。,治法：清肺泻肝，化痰止咳。,方药：,黄芩泻白散合黛蛤散,。,前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺泻火；甘草、粳米化痰止咳。,后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；,胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；,胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；,痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；,火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。,4肺阴亏耗,主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。,兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。,舌象：舌质红，少苔。,脉象：细数。,治法：养阴清热，润肺止咳。,方药：沙参麦冬汤加减。,药用沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，润肺止咳；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。,本方有甘寒养阴、润燥生津之功，用于阴虚肺燥，干咳少痰，可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；,桑白皮、地骨皮清肺泻火。痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；,潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；,盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；,手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。,十、,转归预后,外感咳嗽,一般易治，若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为,内伤咳嗽,。临床上,燥,与,湿,二者较为,缠绵,，,因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；,燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。,内伤咳嗽,多呈慢性反复发作，治疗难取速效。,痰湿咳嗽,日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮,内伤咳嗽,日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。,咳嗽在病理演变上,有两方面的转归，一因阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘；或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证，二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽，虽然初起轻微，但如失治误治，则日益加重，致成虚劳。,十一、预防及调护,1注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常时更要注意调摄。,2咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、气火、风燥、肺阴虚咳嗽，不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。,3痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背等以助痰排出，必要时吸痰，但吸时要避免刺激或损伤咽部。,4适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,十二、小结,咳嗽是,多种肺系疾病的一个重要,症状,，又是具有独立性的一种,病证,，引起咳嗽的原因有,外感,、,内伤,两大类。外感咳嗽为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽多因,肺脏自病,或,它脏病及于肺,所致，尤与,肝、脾、肾,关系最为密切，故临床以,肝火犯肺,，或,脾虚生痰蕴肺,，或,肾脏亏虚,，,肺失宣降,致咳者较为多见。咳嗽的,病位,主要在肺，其基本病机主要为,肺失宣肃,，,肺气上逆,。辨证当分清外感与内伤，虚实与寒热。外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有,寒热,，头痛鼻塞等表证，属于邪实。治以,宣肺散邪,为主，根据感邪性质不同而分别论治。切忌早用敛涩留邪之品，只要邪气得散，肺气宣畅，咳嗽自止。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼它脏病证，多；属邪实正虚。治当扶正法邪，分别主次，标本兼顾，还应重视治肝、治脾、治肾等。咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。,治咳先治感,治咳要宣肺,治咳要治痰,久咳兼通络,治咳先治感,外感所致十之八九，内伤则少,特点：喉痒则咳，咳则痒止,有痒多有邪，治咳先治痒。,风,蝉蜕、防风、僵蚕,咳,喉痒,沿,胸,骨,下,延,邪,气,下,移,金荞麦,连 翘,鱼腥草,痛,风热,射干、板蓝根、虎杖,干,风,燥,玄,参,、,麦,冬,治咳要宣肺,宣肺平喘，首推炙麻黄,凡咳嗽胸闷气紧或喘，无高血压，炙麻黄。,炙麻黄,+,地龙，一阴一阳，,地龙去炙麻黄辛燥；炙麻黄减地龙咸寒,血压偏高，炙麻黄,+,生石膏,肺气郁闭，加细辛、葶苈,子,治咳要治痰,刘河间云：咳喘者，治痰为先，治者下气为上。,痰触气管则咳，痰阻气管则喘,治痰要治,气（陈皮）,瘀（桃仁）,因（随证而定）,治痰：化、消、涤。,化痰,：,燥湿化痰：半夏、胆星、白附子,清热化痰：竹茹、天竹黄、海浮石、海蛤壳,温肺化痰：细辛、干姜,化痰止咳：川贝母、桔梗、前胡、白前、紫苑、款冬,化痰止咳平喘：苏子、白芥子、葶苈子、莱菔子,消痰,消痰软坚散结： 昆布 海藻 瓦楞子,消痰下气：代赭石,涤痰,顽痰、风痰：礞石、白附子、皂荚,附：,化痰：茯苓、橘皮、枳实、瓜蒌皮、佛手、香橼,消痰：射干,润肺化痰：瓜蒌仁,化痰散结：僵蚕,宣肺止咳：桑叶,化痰止咳：旋复花、侧柏叶,纳气平喘：磁石、补骨脂、胡桃肉、紫河车、淫羊藿,久咳兼通络,频咳、痉咳。,重用虫类药，全蝎、僵蚕、蜈蚣、,地龙、,蝉蜕。,止咳药分类,（1）宣肺止咳 即辛温宣化、辛凉宣肺、宣郁理气,之法,常用药：,桔梗、,荆芥、苏叶、马勃、防风、前胡、,一,炙麻黄、杏仁、,桂枝、细辛、银花、薄荷、,牛蒡子、,浙贝,（2）肃肺止咳 即降气化痰，豁痰肃降、祛痰肃肺,之法,常用药：苏子、,杏仁、,桃仁、 旋复花、,白前、,沉香、,一,前胡、,瓜萎、 地骨皮、槟榔、莱菔子、青礞石,止咳药分类,（3）清肺止咳 即清热化痰，清燥养肺，清泻肺火,清暑益肺之法。,常用药：,马兜铃、,栀子、 生石膏、 寒水石、 黄芩、,知母、 青黛、 滑石、 青果、 连翘、,山豆根、 芦根、,枇杷叶,、海蛤壳、海浮石,（4）温肺止咳 即温肺化痰，温肺行气，温中化痰,温肾纳气之法。,常用药：,白芥子、 紫苑、 款冬花、,薤白、 桂心、 干姜,止咳药分类,（5）补肺止咳 即培补肺气，补阴保肺，补肾益肺，,补脾益肺之法,常用药： 黄芪、 党参、 人参、 白术、山药、甘草、,冬虫夏草、蛤蚧、钟乳石、 太子参,（6）润肺止咳 即甘凉滋润，养阴润肺，甘,寒生津之法。,常用药：麦冬、沙参、阿胶、蜂蜜、天冬、梨皮、,生地、元参 、,百部、贝母,止咳药分类,（7）收肺止咳 即收肺敛气，合肺化痰之法,常用药：五味子、乌梅、 罂粟、,诃子、 五倍子、,白芨、,白果、胡颓子叶,（8）泻肺止咳 即泻肺平喘，利水消肿之法,常用药：,亭苈子、桑白皮,谢谢！,