咯血诊疗规范

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出血性疾病、二尖瓣狭窄等。,铁锈色,大叶性肺炎、肺吸虫病等。,砖红色胶冻样,克雷伯杆菌肺炎,浆液性粉红色泡沫样,急性左心衰、肺水肿,粘稠暗红色,肺梗塞,临床表现,7,伴随症状及临床意义,注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。,(1),咯血伴发热,:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等;,(,2),咯血伴胸痛,:见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等;,(,3),咯血伴脓痰,:见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等;部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰,称干性支气管扩张;,8,(,4),咯血伴剧烈呛咳,:见于肺癌、支原体肺炎;,(,5),咯血伴皮肤黏膜出血,:应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等;,(,6),咯血伴黄疸,:除钩端螺旋体病外,需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。,伴随症状及临床意义,9,窒息,:大咯血过程中咯血突然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。,肺不张,:咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失。,继发感染:,咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧,伴肺部干湿罗音。,失血性休克:,大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。,并发症,10,体格检查,1)咯血开始时患侧呼吸音常减弱,或可闻及湿罗音,2)局限性闻及支气管哮鸣音,常提示支气管腔内病变,如肺癌或异物,3)锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌,4)肺内血管性杂音支持动静脉畸形,5)杵状指多见于支气管扩张,肺脓肿和肺癌,6)心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。,11,病因(呼吸系统疾病),支气管疾病:常见于支气管扩张 、支气肺癌,支气管结核、支气管粘膜非特异,性炎症等。,肺 部 疾 病:常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。,出血机制:炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处,的毛细血管使其通透性增高,或粘膜血,管破裂所致。,12,二尖瓣狭窄(风心病):少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。,急性肺水肿(急性左心衰):咳浆液性粉红色泡沫样痰。,肺梗塞(剧烈胸痛、咯血、休克): 咳粘稠暗红色血痰。,先天性心脏病(房间隔缺损,动脉导管未闭等):,因肺动脉高压咯血;有明显的病理性心脏杂音,病因(心血管疾病),13,血液系统疾病:血小板减少性紫癜、白血病、,再生障碍性贫血、血友病等,.,急性传染病:流行性出血热、肺出血型钩端螺,旋体病等,.,风湿性疾病:结节性动脉周围炎、白塞氏病等,其它:气管或支气管子宫内膜异位症,病因(全身性疾病),14,急诊或常规检查,1、痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。,2、血常规、血小板计数、凝血酶原时间和凝血活酶时间测定。,3、胸片。,15,备选检查,1、胸部CT、磁共振 胸部CT可发现出血灶,局部小病灶,特别是与心脏、肺门血管重叠的病灶,支气管外的结节病灶,结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张,患者有不宜做支气管造影着,CT或磁共振往往可提供支气管扩张的参考性依据。,2、支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清,或经内科保守治疗止血效果不佳者,目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。,16,3、血管造影,选择性支气管动脉造影 不仅可以明确出血的准确部位,同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在,从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。,肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血,以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤、肺动脉畸形存在者,应在作选择性支气管动脉造影的同时,行肺动脉造影,备选检查,17,咯血与呕血鉴别,咯血,呕血,病因,肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、,急性糜烂出血性胃炎,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹不适、恶心、呕吐,出血方式,咯血,呕出,可为喷射状,血色,鲜血,棕黑、暗红、有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下,否则没有,有,可为柏油样便,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,18,病情判断,临床上出现以下表现,提示病情危重:,1 患者咯血量大,一次咯血量超过200ml。呈持续性,用一般止血措施不能控制的大咯血。,2 患者很快出现失血性休克表现。,3 患者出现精神极度紧张,呼吸困难,胸闷,有窒息先兆者。,4 胸部X线示空洞,疑有假性动脉瘤破裂者。,治疗和处置措施与流程,19,大咯血应采取综合治疗措施,即迅速有效止血,保持呼吸通畅,否则可能窒息致死。,一、预防大咯血致窒息 窒息是大咯血主要致死原因之一,大咯血患者常精神紧张,甚至可诱发喉头痉挛,如果患者体弱,咳嗽反射弱,肺功能较差则易因咯血而窒息。患者窒息的先兆为面色苍白、冷汗、闷气、烦躁、发绀、喉头噜噜作响,甚至神志不清,随之大口咯血。遇此情况,应当机立断采取措施。,治疗和处置措施与流程,20,1 保持气道通畅 抱起患者使其头朝下,上身与床沿垂直或略倾斜,助手托起下颌,咽喉与主支气管之间尽可能减少弯曲,使气道内的血尽可能,“,倒出来,”,。同时将口撬开,取下义齿,清理口腔、咽喉积血,然后用粗导管通过鼻腔伸入,24-27cm吸出积血。咯血略平稳后取头低脚高位。,2,迅速建立输液通道,使用止血药,、及补充血容量,纠正休克。,治疗和处置措施与流程,21,3 镇静 可予以少量镇静剂和地西泮、氯丙嗪等。,4 绝对卧床 胸部放置冰袋,床旁监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度,并注意有无新鲜出血,鼓励患者将气道积血咳出。,5 作好输血准备。,6 备好气管插管及呼吸机。如大咯血致使窒息再度发生时,为挽救生命则应予气管插管,人工辅助通气。,治疗和处置措施与流程,22,治疗和处置措施与流程,二、止血药物的应用,1),垂体后叶素,2),止血芳酸,3),6-氨基已酸,4),立止血,5,),止血敏,6),维生素K,7,),鱼精蛋白注射液,8,),酚妥拉明,9,),云南白药,23,1),垂体后叶素 有降低肺循环压力的作用,可使肺小动脉收缩,减少肺内血流量,从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成,达到止血的目的,因此对大咯血者疗效迅速而显著。,止血药物的应用,24,1,)大咯血时以脑垂体后叶素5-10U加入50%葡萄液20-40ml中,缓慢静脉推注(持续10-15min),每日可用2次,必要时间隔4-8h可重复应用。咯血持续或短期内反复咯血者以垂体后叶素10-20U加入5%-10%葡萄糖液500ml中,缓慢静滴,1-2h内滴完;大咯血控制后,仍可维持用1-2d,每次5-10U,肌注,以控制残余的小量出血。,2)副作用 注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等,应缓慢注射速度,甚至停用。,3)禁忌证 本药有强烈的收缩冠状动脉和子宫作用,对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕妇忌用,以往对本药有较明显副反应者,应慎用。,垂体后叶素使用方法,25,2),止血芳酸,本药有很强的抗血纤维蛋白溶解作用,适用于纤维蛋白溶解亢进所引起的肺出血。本药不易形成血栓,毒性比较低。用法:加入10%葡萄糖液20-40ml中缓慢静脉注射,2-3次/d,最大剂量小于。,止血药物的应用,26,3),6-氨基已酸,本药对纤溶酶原激活因子产生竞争性抑制,阻止纤维蛋白溶酶的形成,从而抑制纤维的溶解,达到止血目的。在浓度高达100ug/ml时对纤维蛋白溶解有直接作用,适用于肺疾患、血液病引起的咯血,偶有副作用,一般不严重。用法:加入10%葡萄糖液或生理盐水100-250ml中静脉滴注,15-30min滴完,然后以维持12-24h或更长时间。,止血药物的应用,27,4),立止血,可用1-2U静脉注射或肌肉注射,每日1-,2次,5,),止血敏,能促使血小板循环量增加,增强血小板功能及血小板粘附性,增强毛细管抵抗力,缩短凝血时间。用法:肌肉注射或静脉注射,2-3次/d,静脉注射速度不可过快,以免发生休克,止血药物的应用,28,6),维生素K,本药能促进肝脏合成凝血酶原,促进血液凝固。用法:维生素K1,每次10mg肌内注射或缓慢静脉注射,1-2次/d;维生素K3,每次4-8mg,肌内注射或口服,2-3次/d,止血药物的应用,29,7,),鱼精蛋白注射液,本药为肝素拮抗剂,使肝素迅速失效,丧失抗凝力,并使组织中的凝血活酶形成凝血酶,加速凝血过程,可用于凝血功能障碍和肝功能不全的咯血者。用法;鱼精蛋白50-100mg加入50%葡萄糖液40ml缓慢静注,每日1-2次,部分患者可出现过敏反应,宜慎用。,止血药物的应用,30,8,),酚妥拉明 止血机理可能是阻断受体,直接扩张血管平滑肌,使肺血管阻力降低,肺动静脉压降低,肺淤血减轻而使咯血停止。用法:10-20mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,滴速为5-8ml/min,1次/d,连用5-7d。使用本药后可产生心动过速,直接性低血压,与其他血管扩张剂合用更易增加低血压的危险。,9,),云南白药,每次口服,3次/d。,止血药物的应用,31,三、输血 持续大咯血出现循环血容量不足现象,如收缩压降至100mmHg以下应及时补充血容量,宜少量多次输新鲜血除能补充血容量外,尚有止血作用。,治疗和处置措施与流程,32,四、手术治疗 对于出血部位明确、而无手术禁忌的大咯血患者及时恰当的手术有时可挽救生命。,指征 肺部病变引起的致死性大咯血经严格内科各种治疗无效者;,可能引起气道阻塞和窒息;,考虑为结核性或非结核性支气管扩张、结核性空洞内动脉瘤破裂、肺脓肿和肺癌等大咯血,可行肺段和肺叶切除术,禁忌证 两肺病变广泛、两肺周围病灶、支气管癌转移或咯血部位未能确定;,肺功能不全;,全身情况太差;,凝血功能障碍;,肺切除术后再咯血,治疗和处置措施与流程,33,五、支气管镜止血 在大咯血间歇期,可使用纤支镜检查明确出血部位,并在局部喷洒药物止血。止血药物可先用0.1%肾上腺素或去甲肾上腺素0.3-0.5ml,凝血酶500-1000U、立止血1-2U,稀释后局部喷洒或者经纤支镜明确出血部位后用生理盐水局部灌洗,然后插入气囊导管压迫止血。气囊在24h后放气,放气后观察数小时,不再出血后方能拔管。,六、原发病的治疗 应尽快明确咯血的病因,根据不同的咯血病因,采用不同的综合治疗方法,治疗和处置措施与流程,34,咯血的护理,生命体征的变化 定时密切观察咯血患者的体温、脉搏、呼吸、血压以了解病情变化,同时准确记录咯血量及,24小时出入量。护理观察记录如出现神志变化、血压降低、脉压差减小、心率呼吸增快、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷,应考虑失血性休克,应立即进行抢救。,在咯血时,应禁食,咯血停止后可给予高热量、高蛋白饮食加强营养。,35,感谢诸位,The End,谢谢您的聆听!,期待您的指正!,
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