呼吸系统感染病原菌特点及诊断

CLICK TO EDIT MASTER TITLE STYLE,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病病原学检查作用,1,它能确定有无肺部感染；,2,通过明确病原体，确立肺部感染诊断；,3,通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素；,4,通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。,一、人体主要的正常菌群,口腔的正常菌群,成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲杆菌、念珠菌、棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦荣氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最多，约占,30,60%,。一些厌氧菌在于齿龈颈部，该处氧浓度低于,0.5%,。,鼻咽腔的正常菌群,主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌。,咽喉的正常菌群,主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋体、韦荣氏球菌等。,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,40,50,年代，肺炎致病菌中有,85,90%,为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至,60,年代，金葡菌感染的比率增加。近,30,余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而,G,-,杆菌肺炎显著增加，,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原,。,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下特点：仍以,G,-,杆菌占多数，约占,60%,，并且其中,-,内酰胺酶阳性菌占,3/4,以上，给抗生素选用带来困难，在,G,+,菌中，以金葡菌多见，产,-,内酰胺酶的阳性率达,90%,以上，其中,MRSA,占,5%,13%,，肠球菌中产,-,内酰胺的菌株也有所增加；,二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化,由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆菌感染又有增多趋势；,混合性感染占医院内肺炎,50%,以上，对选用抗生素提出更高要求；,厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高；,三、标本采集,（一）痰液标本采集,常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用,3%,的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用,3%,的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。,口痰标本的收集,口痰标本的收集,作结核杆菌检查时，宜留取,12h,24h,痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或,15%,盐水加,20%,丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。,咽拭子取痰,标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在,经环甲膜穿刺吸痰,方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约,20%,，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。,经纤维支气管镜采集痰液标本,主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。,经纤维支气管镜采集痰液标本,保护性标本刷（,protected specimen brush, PSB,）。将,PSB,从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。用,PSB,采样所得菌量,10,3,CFU/ml,，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而,10,3,CFU/ml,则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。,支气管肺泡灌洗术收集痰液标本,支气管肺泡灌洗（,broncho-alveolar lavage, BAL,）术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由于,BAL,可以直达远端肺实质，它可获得,PSB,所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使,BAL,检查的特异性受到影响。,支气管肺泡灌洗术收集痰液标本,近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术（,protected broncho-alveolar lavage, PBAL,）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特异性分别达到,97%,和,92%,。与,PSB,一样，,PBAL,标本也经过不同浓度的稀释，再接种于不同的培养基上，并作定量分析。,支气管肺泡灌洗术收集痰液标本,BAL,的结果判断应注意：,BAL,液中发现寄生虫可明确诊断；,BAL,液中分离出真菌可诊断为肺部真菌感染；,BAL,液中经电子显微镜鉴定出病毒可诊断病毒性肺炎；,BAL,液中发现结核菌或军团菌有病原学意义；,对细菌性肺炎，,BAL,液中细菌量一般,10,4,CFU/ml,可明确诊断，而细菌量,预期的50 % 35% - 50%, MIC,AUC MIC,AUC/MIC,单药,VS,联合,联合用药,增加剂量错误的机会,增加药物与药物相互影响,增加药物副作用,增加费用,当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗,单药利于序贯治疗,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗,肺炎链球菌占所有细菌原因的,40,50,治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度,不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗,如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中,治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌,一线方案,大剂量阿莫西林（,80,90mg/kg/d,）分,2,次,中耳和鼻窦液药物浓度长时间,MIC,替换方案,阿莫西林,/,克拉维酸,头孢呋辛酯,头孢地尼,急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南,Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9,对多数常见致病菌有抗菌活性,对,b,-,内酰胺酶比较稳定,对痰和支气管粘膜有良好渗透性,不增加气道的炎症反应,使用方便、副作用少,成本,-,效益考虑,AECOPD,抗菌治疗,-,理想抗生素,病原体对抗菌药物的敏感性,敏感性,%,流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌,PSSP PRSP,阿莫西林,70 4 95 0,头孢克洛,90 99 94 0,头孢呋辛酯,95 99 91 0,红霉素,57 100 98 75,四环素,99 100 97 56,环丙沙星,99 100 94 93,Schentag JJ, Chest, 1997,常用抗生素方案,第一线,氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、,TMP-SMX,、红霉素,第二线,第一、二代口服头孢菌素,第三线,阿莫西林,/,克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星,Destache et al,发现：用第三线抗生素与第一线抗生素,对比，住院少、两次加重之间的时间长,常用口服抗生素方案,Gross NJ,推荐，,2001,药物 剂量,氨苄西林,1.0g, qid,阿莫西林,1.0g qid,阿齐霉素,0.5g,第,1,天，,0.25g,第,25,天,头孢呋辛,0.5g, bid,头孢克洛,0.375 bid,环丙沙星,0.5g, bid,克拉霉素,0.5g, bid,多西环素,0.1g, bid,左氧氟沙星,0.5g, qd,J Respir Dis, 2001,22(8):S65-68,抗生素可降低,AE-COPD,复发率,评价,AE-COPD,复发的预测因素,回顾性队列分析,173,例患者，,362,次就诊,观察指标：,COPD,严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率,复发定义,14,天内症状持续或加剧再次就诊,Adams SG, Chest, 2000,抗生素在,AE-COPD,应用,N=154 N=120 N=88,抗生素治疗的复发率,复发率,%,阿莫西林,大环内酯,环丙沙星,AE-COPD,，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的,口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高,抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择,患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关,抗生素可降低,AE-COPD,复发率,Adams SG, Chest, 2000,抗生素推荐方案,11,项随机、安慰剂对照研究,I,型比其他型用抗生素有好处,疗程,3 14,天,常用药物,四环素,阿莫西林,TMP-SMZ,ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001,AECOPD,经验治疗的推荐方案,Cunha,2002,药物 口服剂量和疗程,左氧氟沙星,500mg, Qd, 5d,加替沙星,400mg, Qd 5d,莫西沙星,400mg, Qd 5d,多西环素,100mg, Q12h 5d,克拉霉素,1.0 g Qd 5d,阿齐霉素,500mg,第一天,250mg, Qd 4d,经验性治疗,(,加拿大指南,),临床特征病原体抗生素,单纯型,痰量,，脓性，流感嗜血,阿莫西林,FEV,1,50%,，副流感嗜血 多西环素,无附加危险因素莫拉卡他、肺球,SMZco,复杂性,痰量,，脓性，同上呼吸氟喹喏酮,FEV,1,4,次发作,/,年,痰分析,对初始治疗反应不佳,严重加重、用过抗生素、住护理院、或住院,无改善或恶化,主要细菌,链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药性增加,链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌,链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加,什么时候治疗,加重时痰变脓性,痰颜色改变或与加重一致,咳嗽,/,痰增加，脓痰、气促，,2,初始抗生素,阿莫西林、四环素衍生物、阿莫,/,棒酸,四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、,TMP-SMZ,、头孢克洛,氨基青霉素、四环素、,TMP-SMZ,次选抗生素,新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类,广谱青霉素、头孢菌素,第二、三代头孢、阿莫西林,/,棒酸、新大环内酯和喹诺酮,CAP,的经验治疗,经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体,是否兼顾非典型病原体？,西班牙研究病原谱没有改变,不需要加上覆盖不常见或外来的,G,-,需氧菌的抗生素,经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体,CAP,的经验性治疗,Cunha, 2001,理想方案,单药,多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括,PRSP,左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括,PRSP,亚理想方案,单药,头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌,阿奇霉素：覆盖非典型菌，,25%,肺链耐药，不单独使用,联合,头孢曲松,+,红霉素,头孢曲松,+,阿奇霉素,IDSA,指南,2003,年,12,月颁布,（门诊病人）,CID, 2003, 37:1405,平素健康,近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素,（有） 呼吸喹诺酮单用,新大环内酯大剂量阿莫西林,新大环内酯大剂量阿莫西林,/,克拉维酸,有基础疾病,近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮,（有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯,内酰胺,疑有吸入感染,阿莫西林,/,克拉维酸或克林霉素,流感并细菌感染,-,内酰胺或呼吸喹诺酮,IDSA,指南,2003,年,12,月颁布,（住院病人）,CID, 2003, 37:1405,内科病房,近期用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯,内酰胺,（有） 新大环内酯,内酰胺或,呼吸喹诺酮单用,ICU,无假单胞感染,内酰胺,新大环内酯或呼吸喹诺酮,无假单胞对,内酰胺过敏 呼吸喹诺酮,克林霉素,假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星,抗假单胞药,氨糖苷,喹诺酮或大环内酯,假单胞对,内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（,750mg,Qd,）,氨曲南莫西沙星或加替沙星,氨糖苷,护理院,就地治疗 呼吸喹诺酮单用或,莫西沙星新大环内酯,住院 同内科病房和,ICU,药物的定义,大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素,呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星,门诊,内酰胺：大剂量阿莫西林,/,克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛,住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林,/,舒巴坦，厄他培南,抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林,/,他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟,大剂量阿莫西林：,1.0 tid,（,PO,）,大剂量阿莫西林,/,克拉维酸：,2.0 bid,（,PO,）,ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,平素健康门诊患者 阿齐霉素,(PO),莫西沙星,(PO),或,(,无中毒症状，无基,左氧氟沙星,(PO),或,础病，依从性好，,克拉霉素,(PO),或,家庭条件许可,),加替沙星,(PO),有基础病门诊患者 莫西沙星,(PO),或 左氧氟沙星,(PO),或,(,酗酒、糖尿病、肿,阿齐霉素,(PO),克拉霉素,(PO),或,瘤、或,60,岁,),加替沙星,(PO),非住,ICU,有危险因 头孢曲松阿齐,莫西沙星,(IV),或,素或基础病,(IV),左氧氟沙星,(IV),或,(COPD,，酗酒，肺,加替沙星,(IV),史炎、糖尿病、菌,血症等,),ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,护理院,CAP,头孢曲松阿齐 莫西沙星,(IV),或,(G-,菌感染增加,(IV),左氧氟沙星,(IV),或,大肠、肺克,),加替沙星,(IV),CAP,护理院治疗 头孢曲松,(IV)or(M),莫西沙星,(PO),或,(G-,菌感染,),阿齐霉素,(IV),或 加替沙星,(PO),左氧氟沙星,(M,PO),阿莫,/,克拉维酸,(PO),阿齐霉素,(PO),酗酒者,CAP,头孢曲松阿齐 左氧氟沙星,(IV),或,(,肺克感染,),(IV),头孢吡肟阿齐,(IV),ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,SCAP,伴菌血症 头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星,(SP,对青、红霉素,高水平耐药，对,呼吸喹诺酮和头,孢敏感,),SCAP,伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐,or,(,支扩、大剂量激素,环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷,囊性纤维化、,ICH,假单胞或多菌感染,),疑有吸入,CAP,曲松阿齐克林 左氧克林,or,(G-,及厌氧菌,),左氧甲硝唑,加替克林,ASCAP 2004,年治疗指南,患者 一线抗生素 替换抗生素,ICH-SCAP,莫西万古,or,左氧万古,(,先前住院,MRSA,莫西利奈唑胺,高,MRSA,环境,),SCAP,住,ICU,曲松左氧,or,曲松阿齐,(,无假单胞危险,),曲松莫西,SCAP,住,ICU,曲松环丙阿齐,or,他啶氨糖苷阿齐,(,假单胞可能，或,泰能氨糖苷左氧 泰能氨糖苷莫西,并有,SP, HI, MC,AP,等,),内容,呼吸道感染的常见病原体,细菌耐药性,治疗策略与指南,细菌耐药的预防,小结,呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增高趋势,目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门诊患者均有较好的疗效,重症感染时使用,-,内酰胺类,+,新大环内酯类或,-,内酰胺类,+,氟喹诺酮类,合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,