呼吸衰竭诊断和治疗临床思维

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸衰竭诊断和治疗临床思维,呼吸衰竭,是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以,PaO,2,50mmHg,为诊断标准。,一、呼吸衰竭诊断的临床思维,（一） 临床思维的基础,（二） 临床思维的要点,（一）,呼吸衰竭诊断临床思维的基础,1、 信息的来源,（1） 相关病史和症状,（2） 体征,（3） 实验室和辅助检查,2、信息要回答的问题,（1）有无呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情轻重（4）基础病变是什么（5）诱发因素是什么（6）并发症（7）伴发症（8）已行治疗和治疗反应（9）可逆性和预后,3、相关病史和症状,主诉,现病史,过去史,个人史,家族史,（1）询问病史,（2）主要相关症状,呼吸困难,发绀,胸痛,咳嗽咳痰,咯血,神志改变,心慌气急,呕血黑便,尿少,黄疸,（3）症状询问要点,症状特征,症状动态变化,伴随症状或体征,相关病史,治疗反应,（4）症状的重要性和局限性, 重要性,亲身体验,动态变化, 局限性,主观性,片面性,虚假成分的可能性,4、相关体征,（1）主要体征,BP、HR、RR、T,神志、营养、皮肤、淋巴结,头部,颈部,胸部 心 望触叩听,肺 望触叩听,腹部 望触叩听,四肢肌肉脊柱,神经系统,(2) 体征关注要点,体征特点,体征动态变化,伴随症状和体征,相关病史,治疗反应,（3）体征的重要性和局限性, 重要性,客观表现,无症状的体征, 局限性,时间的局限性,空间的局限性,5、相关实验室检查,（1）必须检查的项目,血常规、尿常规、粪常规,动脉血气分析、 血电解质,肝肾功能、,A/G、,前白蛋白,痰细菌培养,心电图、胸片,（2）酌情选择的项目,病原体检查,糖代谢指标,肿瘤标志,凝血机制,自身免疫疾病指标,细胞免疫指标,营养指标,血药浓度,脑脊液、胸腹水检查,CT、B,超、核素和,MRI,检查,（3）实验室检查的选择, 根据检查目的, 根据临床信息, 根据疾病诊断和分期, 根据病人特点, 根据检查特点, 根据已行治疗和拟行治疗,（4）实验室检查的准备和安排,时间先后,床边检查或外出,谈话和签名,检查前准备,检查中监护,检查后观察,标本收集保存和运送,（5）实验室检查结果的分析和评估,是否正常,有无误差（测定前、测定中、测定后）,有无生理因素影响,引起异常的部位、性质和程度,有何临床意义,（6）实验室检查的重要性和局限性, 重要性,客观性,重复性,部分指标有特异性,（6）实验室检查的重要性和局限性, 局限性,检查因素,病情因素,病人因素,治疗因素,（二）呼吸衰竭诊断临床思维的 要点,呼吸衰竭诊断标准,：,海平面呼吸空气条件下,PaO,2,50mmHg,1、基础疾病,中枢神经系统疾患,神经肌肉疾患,胸廓和胸膜疾患,肺脏疾患：气道,、,肺组织、肺血管,其他,2、诱发因素 （根据基础疾患而不同）,（1）,COPD,急性发作的诱因,肺部感染,分泌物潴留,气胸,不合理氧疗,镇静剂,利尿,氧耗量,手术,（2）危重哮喘的诱因, 过敏原或致喘因素持续存在, 脱水、酸中毒, 感染未控制, 糖皮质激素剂量骤减, 情绪紧张, 严重并发症,3、根据病程分型,（1）急性呼衰还是慢性呼衰,（2）慢性呼衰发作期还是缓解期,（3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段,（4）可逆因素有哪些,4、根据病变部位分型,中枢性呼衰,周围性呼衰,5、根据病理生理分型,（1）通气衰竭或换气衰竭,（2）通气动力不足或通气阻力太大,（3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力,（4）气道阻力增高或肺顺应性降低,（5）通气/血流比例失调还是弥散障碍、,静脉血分流增加,PaO,2,PaCO,2,A-aDO,2,通气衰竭,N,换气衰竭,N,混合型,呼吸衰竭的,分型,6、并发症,肺性脑病,肾功能衰竭,肝功能损害,上消化道出血,休克,心律紊乱,酸碱失衡,电解质紊乱,心力衰竭,7、伴发症,高血压,冠心病,糖尿病,艾滋病,肿瘤,贫血,慢性肝病,慢性肾功能不全,胶原系统病,营养不良,8、病情轻重,（1）根据动脉血气,（2）根据胸片变化,（3）根据缓解期肺功能和一般状况,（4）根据年龄营养等一般情况,（5）根据重要脏器功能,（6）根据治疗反应,二、呼吸衰竭治疗的临床思维,（一）临床思维的基础,（二）临床思维的要点,（一）呼吸衰竭治疗临床思维的 基础,1、病情的特点,基础疾患,诱发因素,病程分型,病变部位分型,病理生理分型,并发症,病情轻重,治疗及治疗反应,2、病人特点,年龄,伴发症,伴随用药,过敏史,家庭、社会、文化、宗教,经济,3、药物治疗的有关知识,（1）主要药物,抗生素,祛痰剂,支气管解痉剂,利尿剂,呼吸兴奋剂,营养制剂,镇静剂,糖皮质激素,抗凝剂,溶栓剂,（2）药物有关知识,作用机制和分类,药效学,药代动力学（吸收分布代谢排泄）,不良反应,相互作用,4、非药物治疗,（1）主要措施,氧疗,人工气道,机械通气,雾化吸入,纤支镜治疗,营养,康复,心理,（2）有关知识,适应症,禁忌症,用法,疗效,付作用,费用,风险,痛苦,设备,技术,（二）呼吸衰竭治疗临床思维的 要点,1、治疗的目标,病因治疗,诱因治疗,对症治疗,并发症治疗,支持治疗,康复治疗,2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置,（1）增加通气的动力,控制中枢病变,呼吸兴奋剂,营养,纠正低血钾,机械通气,（2）减轻通气负荷,支气管解痉剂,分泌物湿化引流,控制感染,减轻肺水肿,减轻肺部炎症,（3）降低通气需要,控制发热,抗抽搐躁动,饮食调整,减少死腔,（4）改善换气功能的措施,控制肺部感染,减轻肺水肿,分泌物引流,支气管扩张剂,处理肺不张,调节呼吸机,Ti,，RR,，,吸气未停顿,PEEP，IRV,3、药物治疗,药物的选择,剂量、剂型、给药途径,给药间隔和疗程,疗效考核,不良反应监测,4、氧疗,（1）氧疗思维的基础,基础疾患,病理生理变化,缺氧程度,吸氧工具,供氧设施,适应证、禁忌证、并发症,（2）氧疗思维的要点,要不要氧疗,用什么吸氧工具,用什么供氧设施,流量和浓度,氧疗的目标,每天吸多长时间,疗程多长,如何观察疗效,如何观察不良反应,其它,5、人工气道,（1）人工气道临床思维的基础,基础疾患,诱发因素,病情特点,（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）,各种人工气道特点,适应证、禁忌证、并发症,气管插管与气管切开比较,气管插管 气管切开,操作 较方便 较复杂,创伤 较 小 较 大,导管固定 不 易 容 易,病人痛苦和耐受 不易耐受 容易耐受,吸痰 不 易 较方便,保留天数 较 短 可长期保留,经鼻气管插管与经口气管插管比较,经鼻插 经口插,操作 较困难 较容易,导管固定 较 好 不 易,病人耐受性 较易耐受 不易耐受,口腔护理 可以进行 不易进行,保留天数 可适当延长 一般3天,（2）人工气道临床思维的要点,是否需要,用何种形式,是否要改变,是否可拔除,6、机械通气,基础疾患,诱发因素,病理生理,呼衰程度,(1),机械通气临床思维基础,并发症,伴发症,病情轻重,机械通气有关知识,（适应证、禁忌证,并发症、连接、模式、参数、报警、,监测、撤离）,适应症,自主呼吸消失,通气不足，二氧化碳潴留,缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状,改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血,流比例失调,慢性呼吸衰竭缓解期治疗,（2）机械通气临床思维要点,是否需要机械通气,相对禁忌证,大咯血发生窒息,肺大泡,急性心肌梗塞,气胸未作胸腔引流者,如何连接,选择什么模式,参数如何调整,监测和报警的设置和处理,如何保持同步呼吸,如何撤离呼吸机,谢谢！,