咯血诊断和治疗病房讲课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咯血诊断和治疗病房讲课,咯血的定义,是指,喉及喉以下呼吸道,任何部位的出血，经口排出者。,须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等,消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出、可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红或鲜红,血中混合物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，一般没有,有，可为柏油样便,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,四大类病因,1.,支气管,疾患,:,支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核,，,急慢性支气管炎,等,2.,肺部,疾患,：,肺结核，肺炎,，,肺癌,，,肺脓肿，肺真菌病，等,3.,肺血管及其他循环,疾患,：,肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血,（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤,等。,4.,全身性,疾患：,1）结缔组织病（,血管炎,：,Wegener肉芽肿，白塞病，SLE,等）,2）,肺肾出血综合征,，“替代性月经”，子宫内膜异位症等。,3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）,4）血液系统疾患（,血小板减少性紫癜,，白血病，血友病，再障等。）,咯血的来源,肺,循环,起于右心室发出的肺A,提供肺脏的99的血供(为低压系统）,支气管,循环,发自于主动脉,提供肺脏1血供（为高压系统）,肺部血供,临床的咯血90以上来自,支气管循环,肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关.,最常见的原因：,支气管炎及支气管扩张,，,结核,，,支气管肺癌,。,由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.,大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。,如果咯血患者急诊,生命体征是否平稳？,是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）,紧急救治+检查病因,询问病史，检查，诊断,大咯血的治疗,一般治疗：,建立静脉通路，监护生命体征,向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）,镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）,暂时禁食,特殊处理止血,止血药物,选择性支气管动脉造影及栓塞治疗,紧急外科手术治疗,（支气管镜止血）,止血药物,垂体后叶素,立止血,安络血,止血芳酸,云南白药,酚妥拉明,硝酸甘油,止血药-垂体后叶素,具体用药方法,：,510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。,1020U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果,300U静脉泵入，,症状：咯血量、性质、,伴随症状,初步判断：气道、肺实质、,肺血管、全身疾病,相应检查：痰检查、胸部影像、,纤支镜、血液学及免疫指标,诊断,诊断从病史开始,1、发病年龄：,幼年：先心病；,儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症,青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄,40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌,2、咯血量,小量,：100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）,中等量,：100500ml/d,大量,：500ml/d 或 100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿,（咯血量不易准确估计）,3、伴随症状,发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦,结核、肿瘤,幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多,支气管扩张,既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示,空洞型肺结核,生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能；生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病。,肾脏受累（血尿、蛋白尿）,肺出血+肾受累的疾病,1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病,体征,肺部啰音：,湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。,局限性哮鸣音支气管狭窄阻塞肿瘤、支气管异物,锁骨上淋巴结肺癌转移,辅助检查,重要检查,痰液检查,（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）,胸部,X,线检查,支气管镜检查,其他检查,血液学（血,RT,及分类、凝血、肝肾全）,免疫指标（,ANA,、,ANCA,、抗,GBM,抗体等）,必要时行：,肺血管造影、,CTPA,组织活检,心脏超声,核素显象（,V/Q,）等,胸部x线检查：,对咯血的诊断意义重大,胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大,胸部,CT,及,HRCT,，更全面了解肺部病变,必要时做增强,CT,，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等,（1）如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。,（2）以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺等。,（3）以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞,Case 1,52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天,1999年5月,劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味,，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。,03年5月、05年4月,受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d，,07年5-19再次,咯鲜血约200ml,查体：无杵状指（趾）。,双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音,。,既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。,自20岁起每年冬季有发热，体温38-39，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。,Case 2,43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。,支气管镜检查,对咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，在新近急性出血后,内镜检查有决定意义,尤其对于大咯血。,可以发现一些前两者不易发现的疾病，如,气管或支气管,的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核,更加准确地明确出血部位，经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等。如,BALF,可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。,为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。,肺血管CTPA、三维重建,有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞、肺动静脉瘘、肺血管瘤的诊断,Case 3,年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史,肺动-静脉畸形,肺活检,经支气管镜活检TBLB,经皮肺穿刺活检,胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检,Case 4,48y/o, male,T37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO,2,90%,Seven weeks of cough and bloody sputum,CBC：,Eos%,，Plt ；ESR ,Urine：pro（+）,CT scan of the chest:,Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs,BAL:,acid-fast bacilli,Lung-Biopsy Specimen Showing Diffuse,Granulomatous Tissue,Artery with Several,Histiocytic Giant Cells,in the Media and Adventitia,immunofluorescence test：,c-ANCA (+),biopsy,Thank you !,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,