呼吸道管理与人工气道

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸道管理与人工气道,气道管理,保证气道的通畅,吸入气的湿化,气囊管理,呼吸机管道,一、确保气道通畅,复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅,晋葛洪(284-364) 以芦管内其口中至咽，令人嘘之,Heiberg 1874 抬颌畅通气道,这是肺进行气体交换的基础,方法：手法与体位、口咽管 鼻咽管、人工气道,上呼吸道解剖图,确保气道通畅,1、手法与体位,徒手开放气道法,一 仰头举颏法,二 仰头抬颈法,三 托下颌法,四 舌,-颌上举法,确保气道通畅,2、,口咽管鼻咽管,确保气道通畅,3、,建立人工气道,目的：,解除气道梗阻,保护气道,有利于气道内吸引,进行长时间的机械通气,确保气道通畅,3、,建立人工气道,危害,1、,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制,2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降,3、人工气道的存在影响了病人的交流能力,确保气道通畅,3、建立人工气道,方法：,口插管,鼻插管,气管切开,人工气道的建立,鼻插管：,病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方,便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易,引起鼻窦炎等并发症,口插管,：,插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易,气管切开：,能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受,，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开,需要手术完成，创伤较大，有一定的风险,二、吸入气的湿化,吸入气体湿化的重要性,何时需要将吸入气体湿化,氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开,吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气道湿化不足可以引起：,破坏气道纤毛和粘液腺,假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化,基膜破坏,气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血,痰（血）痂,常用的湿化装置,湿化器,(加热 非加热),热湿交换器,（,HME,）,雾化,气管内滴注,理想的湿化器特点,吸入气体温度为,3236，,湿度,100%,，含水量,3343g/m3,吸入气体能保持无菌,具有安全机制报警装置，防止温度过高过度脱水和触电,自主呼吸和控制通气都可用,多种成分混合气体都可湿化,容易使用和保养,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,非加热湿化器,(鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器,(,人工鼻,),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,湿化液选择,蒸馏水,生理盐水,0.45%氯化钠溶液,-糜蛋白酶稀释液,沐舒坦,湿化疗法的副作用,1 湿化过度（支气管痉挛，肺泡表面活性物质损伤，水潴留加重心脏负担）,2 温度过高损伤气道,3 交叉感染,4 干稠分泌物湿化后膨胀,三、,气囊护理和痰痂的预防,气囊管理与,VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起,HAP,与,VAP,的重要途径,气囊护理,气囊压力20,30mmHg,。临床上，监测气囊压力十分必要，一般,48h,测压一次,压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死,特别对于那些营养不良灌注差的病人,压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼,吸道引起肺部感染,现在通用的高容积、低压气囊不需要定时,放气减压,气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管,的位置及气道压力值,气囊压力与容积曲线,气囊测压表图片,两张,Fome-Cuf,自张性气囊,一种先进的,专利型气囊,膨胀技术,. 气囊内充填,自动膨胀物,可以适应每个患者的气管形状,.,Fome-Cuf,自张性气囊,Fome-Cuf tubes can breathe with the patient to provide aneffective,low pressure seal throughout the ventilatory cycle. Fome-Cuf tubes are a unique problem-solver that is used to address extremely difficult airway management problems. These tubes are ideal when long-term ventilator support is indicated.,Fome-Cuf,一种先进的球囊膨胀技术,.,球囊内充填自动膨胀物可以适应每个患者的气管形状,. 在机械通气时独特的自动控制接头可以保证适合的充气压.The Cuff Maintenance Device (CMD),60cc 注射器带三通接头 ，可以直接测量球囊容量，简化了传统的球囊维护。,Fome-Cuf气切套管,特点,预防误吸,自动调节气管内的形状,降低气管扩张的风险,提高患者舒适性安全性,降低细菌粘附导管的机会,15mm,标准旋转接头,蒸汽高温高压消毒,预防,VAP 循证医学建议,气囊压力,不足将使VAP的风险增加46倍,建议,：,气管插管气囊压力应维持在2030,mmHg,，,从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,原因,VAP,50%,以上使用呼吸机的病人感染的原因,延长,ICU,停留时间,VAP,高危因素,呼吸道防御机能破坏 如气管插管 气管切开,侵入性操作发生院内感染,口腔及胃十二指肠定植菌逆行移位,制酸剂使用,吸入带菌气溶胶,细菌生物被膜 吸痰时吸痰管机械碰撞 致细菌被膜移位 堆积 脱落，使生物被膜 进入下呼吸道,leakage of colonised subglottic secretions around the cuff of the endotracheal tube is the most important risk factor for pneumonia within the first 8 days of intubation.,Rello J et al Am J Respiratory Critical Care Medicine 1996;154:111-5,怎样预防,VAP?,掌握正确的吸痰方法,使用吸痰式气切进行气囊上分泌物吸引,用低浓度盐水稀释痰,适宜的体位,鼻饲规范操作,作好口腔清洁及时清除口腔的分泌物,如何工作,吸引孔开口在气囊上方,气囊上方的分泌物可被吸出,吸引方法,持续吸引(30,cm H,2,0),间歇低压吸引(30,cm H,2,0),注射器抽吸(,with care),吸痰式气切,可冲洗气切套管,四、呼吸机管道,分类：成人与儿童管道，区别在于管,腔粗细与其顺应性,材料： 硅胶、PVC材料,消毒方法：物理消毒法、化学消毒法,更换时间： 24h、48h、72h、一周,呼吸机环路更换频率,1960年1980年，,824小时更换,呼吸机管道,1982年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议,48小时,更换呼吸机管道,预防,VAP 循证医学建议,建议,：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道,Thank you,谢谢大家！,结 语,