呼吸衰竭护理查房课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸衰竭护理查房课件,急性呼吸衰竭护理查房,相关知识,1,2,3,4,病例回顾,护理诊断,护理措施,呼吸衰竭：,是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,Diagram,病因,气道阻塞性病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓于胸膜病变,肺血管病变,按血气分析分型,型呼吸衰竭,PaO60mmHg,，,PaCO,正常,型呼吸衰竭,PaO60mmHg,伴,PaCO50mmHg,按病程分型,慢性呼吸衰竭,指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等。,急性呼吸衰竭,按原有呼吸功能正常，由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭,临床表现,1.,呼吸困难：呼衰患者,最早、最突出,的表现。,三凹症、,CO2,麻醉、潮式呼吸,2.,发绀：,缺氧的典型表现,3.,神经,-,精神症状,4.,循环系统表现,心动过速,：缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常，甚至心跳骤停,慢性呼衰并发肺心病：,体循环衰竭的右心衰表现。,5.,消化和泌尿系统表现,严重呼衰损害肝肾功能，并发,肺心病,出现少尿,;,应激性溃疡致上消化道出血。,呼吸衰竭的治疗要点,原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡 。,（,1,）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施。,（,2,）氧疗：,型；,型,（,3,）增加通气量、减少二氧化碳潴留,呼吸兴奋剂,：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气,（,4,）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见的诱因。,（,5,）纠正酸碱失衡,（,6,）病因治疗,（,7,）支持治疗,病史回顾,基本情况,：,姓 名：蔡菊英 性 别：女 住院号,311249,年 龄：,63,岁 职 业：居民,民 族：汉族 婚姻状况：已婚,入院时间：,2017,年,10,月,17,日,02,时,59,分,入院诊断：,1.,急性呼吸衰竭（,型）,2.,肺部感染,3.,慢性阻塞性肺疾病,4.,肺栓塞？,5.,慢性支气管炎,病史回顾,现病史：,家属代诉于入院前,1,小时，患者因受凉感冒后出现呼吸困难，呈进行性加重，张口呼吸，不能平卧，口唇及面色发绀，无大汗，无发热及畏寒、无呕吐，无牙关紧闭，无心前区疼痛、咯血。未经诊治由家属送来我院，心电监护提示：血氧饱和度,50%,，呼吸急促，呼吸频率：,33,次,/,分，急查血气分析：,PH,：、,PCO2,：,66mmHg,、,PO2,：,34mmHg,、,Na+,：,136mmol/L,、,K+,：,4.1mmol /L,、,Ca+,：、,Glu,：、,Lac,：、,Hct 53%,心电图提示：窦性心动过速，,ST-T,改变。向家属交代病情后紧急给予气管插管及吸氧纠正呼吸衰竭；遂以,急性呼吸衰竭,收住入院。患者自此次患病以来，神志清、精神差、食欲下降、睡眠差，二便正常。,病史回顾,既往史,：既往患有,慢性阻塞性肺气肿,10,余年，每 年冬春季节病情加重。否认高血压、冠心病、糖尿病等其他系统疾病史，否认肝炎、结核等急性传染病病史，否认输注血制品史。,预防接种史不详。,个人史,：生长于本地，近期内未曾去疫区及流行 病区，个人生活规律，无吸烟、饮酒等不良特殊嗜好，无毒物及放射性物质接触史，预防接种史不详。,心理社会史：,家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系良好,护理查体,患者入院时，,T 36.2,，,P 118,次,/,分，,R 33,次,/,分，,BP 114/73mmHg,，,SPO2 92%,患者发育正常，营养中等，神志呈药物镇静状态，精神差，平车推入病室，全身皮肤干燥。皮肤粘膜未见黄染及出血点，五官端正，眼睑无下垂，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约，对光反射灵敏。口唇发绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双侧呼吸增强，双肺可闻及大量痰鸣音。四肢及脊柱无畸形，双下肢无水肿。,治疗用药,1,.,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式,SIMV,潮气量,380ml,吸呼比：，呼吸频率：,18,次,/,分，吸入氧浓度,60%,。,治疗用药,2.,静脉用药,1,）,0.9%NS30ml+,氨茶碱静脉泵入,2,）,0.9%,氯化钠,48ml+,舒芬太尼,100ug,静脉泵入,3,）丙泊酚,500mg,静脉泵入,4,）盐酸溴己新葡萄糖注射液,100ml,静滴,2/,日,5,）,0.9%NS100ml+,甲泼尼龙琥珀酸钠,80mg,静滴,6,）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴,7,）,0.9%NS250ml+,阿奇霉素静滴,8,）多索茶碱葡萄糖注射液,100ml,静滴,治疗用药,3.,其它,1,）雾化吸入（沙丁胺醇、布地奈德）,3/,日,2),阿司匹林肠溶片,100mg,鼻饲,1/,晚,阿托伐他汀钙,10mg,鼻饲,1/,晚,肺力咳胶囊,0.9g 3/,日,5,）机械排痰,3/,日,5.,辅助检查：,血气分析、肝肾功、电解质、心肌酶谱、,DIC,、血常规、降钙素原（,PCT,）检测、尿常规、血型鉴定、传染病筛查、肺炎支衣原体、普通培养,+,药敏（痰液）、心电图、胸部,CT,。,病情发展,入院第一天,：,给予呼吸机辅助呼吸、解痉平喘、降低气道反应性、化痰、抗感染等治疗，于,04,：,09,氧分压为,128mmHg,。,(2017-10-17),血常规（住院）,+CRP:,白细胞,13.69 109/L,、中性细胞比率,92.2 %,、中性粒细胞数,12.62 109/L,。,（,2017-10-17),肝功,1:,谷草转氨酶,42.5 U/L,，,(2017-10-17),心肌酶谱,:,乳酸脱氢酶,306.6 U/L,、,a-,羟丁酸脱氢酶,255.8 U/L,、肌酸激酶,112.2 U/L,、肌钙蛋白,I 2.00 ng/ml,，,(2017-10-17),肺炎支、衣原体抗体,:,肺炎支原体抗体 “阳性” 异常,入院第二天,：,患者持续呼吸机辅助呼吸,呼吸模式,SIMV,吸入氧浓度：,45%,，,PEEP:3cmH2O,PS:8cmH2O,，呼吸频率：,18,次,/,分左右，血氧饱和度维持在,95%,左右，气管内痰液较昨日减少，,(2017-10-18),血常规,(,住院,):,白细胞,20.25 109/L,、中性细胞比率,90.4 %,、中性粒细胞数,18.30 109/L,，胸部,CT,提示：,1.,两肺间质性肺炎；,2.,右肺小结节，陈旧性结核可能性大。目前患者血气分析正常，具备拔管条件后拔出气管导管，遵医嘱于,10:45,拔除气管导管，给予鼻导管吸氧，加强气道雾化，翻身拍背，促进痰液引流 。,入院第三天,：患者自诉气喘、胸闷、咳嗽症状较前改善，痰液粘稠，易咳出，无发热及寒战，无胸痛，无心前区疼痛，无咯粉红色泡沫样痰，无端坐样呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，,(2017-10-19),心肌酶谱,:a-,羟丁酸脱氢酶,203.0 U/L,、肌酸激酶同工酶,17.0 U/L,、肌钙蛋白,I 2.50 ng/ml,，,(2017-10-19),血常规（住院）,+CRP:,白细胞,13.35 109/L,、中性细胞比率,89.7 %,、中性粒细胞数,11.97 109/L,，于下午,16:00,转过渡病房继续治疗。,护理诊断,(1),清理呼吸道无效,与气管插管,、,镇静无力咳嗽、呼,吸道分泌物增多有关,(2),气体交换受损,与呼吸道分泌物多而粘稠，肺部感染，气体交换面积 减少等有关,(3),感染的危险,与呼吸机辅助呼吸、机体免,（,现存的,、,有危险的） 疫力差、创伤性检查或治疗有关,(4),焦虑,/,恐惧,与环境改变、各种治疗措施、担心疾病预 后不佳有关,(5),语言沟通障碍,与呼吸机辅助呼吸、疾病有关,护理诊断,（,6,）舒适的改变,与呼吸困难、呼吸机辅助呼吸有关,（,7,）口腔粘膜改变的危险,与感染、食欲下降、长期应用抗生素和激素有关,清理呼吸道无效,预期目标,：,1.,病人呼吸道保持通畅。,2.,患者掌握有效咳嗽排痰的方法,护理措施：,1.,评估活动和呼吸情况，有无自主呼吸。,2.,病室每天通风,2,次，每次,15-30,分钟，注意保暖。保持室温在,18-22,，湿度,50%-60%,。,3,有痰鸣音时鼓励咳嗽，指导有效排痰方法，必要时吸痰液，观察痰液的量、性状。,4.,排痰前协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上，由外向内。,5.,遵医嘱给予雾化吸入和湿化气道。,6.,认真记录和观察呼吸情况，及时发现窒息。,7.,病情允许时，鼓励多饮水，维持足够的液体量，降低分泌物的粘稠度。,效果评价：,10,月,18,日 目标完全实现,气体交换受损,预期目标：,1.,病人能够保持最佳的气体交换功能,2.,病人的血气分析结果改善,3.,病人主诉呼吸困难减轻,护理措施：,1.,评估呼吸形态如呼吸节律、深度、频率变化，了解病人的肺功能。,2.,严密监测生命体征及,SPO2,变化，及时采集血气分析监测。,3.,给予舒适的体位，如半坐位或端坐卧位，以利于呼吸。,4.,协助变换体位和叩背，指导病人有效地呼吸技巧。,5.,鼓励病人有效咳痰，保持呼吸道通畅。,6.,遵医嘱给药，缓解呼吸困难症状。,7.,病情允许时鼓励协助病人下床活动，增加肺活量。,8.,定时开窗通风，保持空气新鲜。,效果评价：,10,月,18,日 目标完全实现,感染的危险,预期目标：,病人无感染发生，或已有感染控制,护理措施,:,1.,评估引起感染的危险因素。,2.,密切观察病人的体温变化并记录，及早发现感染现象。,3.,加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。,4.,每日空气消毒,2,次，每次消毒,1,小时，物体表面及地面用含氯消毒剂擦拖。,5.,口腔护理、会阴护理每日,2,次，气管插管期间每天更换牙垫及固定带,2,次。,6.,吸痰时严格无菌操作，一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管分别使用，避免感染。,7.,评估痰液的颜色变化。如发现痰液变黄色，病人体温升高时应及时通知医师处理。,8,为患者翻身扣背，机械排痰，防止坠积性肺炎的发生。,9,动静脉置管时，保持置管周围皮肤干燥，每日动静脉置管护理一次，及时更换污染的贴膜,效果评价：,10,月,21,日 目标部分实现,焦虑,/,恐惧,预期目标：,病人主诉焦虑、恐惧减轻、心态平静,护理措施：,1.,评估焦虑程度：轻度、中度、重度、惊恐发作。,2.,缓解焦虑：在适当情况下提供能减轻压力的活动如听音乐等。,3.,医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解重症肺炎、呼吸衰竭感染性休克的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。,当造成压力的情况不可避免时，指导中断焦虑。,4.,入院后详细介绍环境、主管医生和责任护士，消除病人的陌生感，减轻病人对住院的恐惧。,5.,鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。,6.,给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性安慰。如：亲切的称呼、握住病人双手等。,7.,提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。,8.,病人感到恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增加安全感。,效果评价：,10,月,21,日 目标完全实现,语言沟通障碍,预期目标：,1.,病人能够表达基本需要,2.,病人及家属对改变后的交流方式表示理解和满意,护理措施：,1.,注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。,2.,指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。,3.,对病人进行语言从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，表达自己的需要。,4.,多与病人交流，探视时间鼓励病人多与家属之间交谈，树立战胜疾病的信心。,效果评价：,10,月,18,日 目标完全实现,舒适的改变,预期目标：,病人感到轻松和舒适,护理措施：,1.,评估引起舒适改变的原因。,2.,安慰关心病人，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱用镇静药。,3.,加强生活护理，协助翻身、洗漱等，满足病人合理需要。,4.,及时更换干净被服，保持床单整洁、干燥、平整、舒适。,5.,按医嘱用药，并注意观察用药效果。,效果评价：,10,月,20,日 目标完全实现,口腔粘膜改变的危险,预期目标：,保持口腔粘膜完整,护理措施：,1.,观察病人的牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况的变化，需要时做咽拭子培养。,2.,给予口腔清洁护理，改善口腔卫生。,3.,粘膜破溃时，选择合适杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。,4.,提供的食物和饮水温度适宜，避免过度、过冷的食物。,5.,病情允许时向病人介绍口腔卫生保健知识。,效果评价：,10,月,18,日 目标完全实现,外伤的危险,预期目标：,病人不发生意外受伤。,护理措施：,1.,向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。,2.,给病人加床档、防止坠床，运用保护性约束。,3.,嘱病人缓慢改变姿势，避免突然改变体位。,4.,教给病人有关避免外伤的防护知识。,5.,将病人的常用物品置于易拿取的地方。,6.,保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。,7.,协助病人改变体位。,8.,病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。,效果评价：,10,月,21,日 目标完全实现,健康教育,1.,嘱患者卧床休息，病情恢复后，指导进行活动，避免因活动所造成心慌、气短等不适。,2.,告知患者配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（,1-2,升,/,分）,3.,尽可能地将痰液咳出，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。,4.,指导患者,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素,C,，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要以流质饮食为主，同时要吃清淡而富含营养的食物。多食鱼和蛋等富含维生素,A,的食物，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。,宜少食多餐，避免摄入过敏的食物。,健康教育,5.,居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。,6.,指导病人掌握正确的呼吸训练及药物吸入技术。,7.,长期口服药物进行心脑血管二三级预防。,8.,出院后，继续避免诱因，加强营养，,积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。减少异物对呼吸道刺激。适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、 心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,9.,若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。,Thank You !,谢谢！,