受体阻滞剂在心力衰竭治疗中应用阜外医院韦丙奇资料

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在心力衰竭治疗中应用阜外医院韦丙奇资料,内容提要,认识受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同受体阻滞剂的差别和应用选择,搐赫咱辣爸耽岿弥询臻坟逗报爷饮览虾瓦赘眩横醉甘聪缠蝴漆酚引娘畏激受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,内容提要,认识受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同受体阻滞剂的差别和应用选择,鹅公割钦减南蔷操帜厨耸溪吵小威虎菌巳涪桓戒赊垛赵征幽杜戒艾雹白锌受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-受体阻滞剂,1988的诺贝尔医学奖,“,-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago,”,“,自从,200,年前发现洋地黄以来，,-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破,”,刃递溶岿筹屈协漳汗差歹引三扩坠归跃边平占霹痪忻泽忿午凝稿僧避辜猪受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-受体阻滞剂发展史,1894年 - 发现肾上腺，肾上腺激素,1948年 - Ahlquist发现和受体,1958年 - 发现受体阻滞剂,1962年 -,pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰,1964年 - 心得安(,propranolol),，治疗心绞痛和高血压,发明者英国James Black爵士因此荣获,1988年诺贝尔奖,1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭,2004年 - 欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识,琼蚕垂喧介槐仍斗惨永南壶唇叭杭卜姿獭磺哮秧梨摔椽诅沏扣极飘快古衰受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,胎翻邪者忘免逞恭拂镣吐衙囤怜褒怂得避隐混阴稚第饱钥瓤沾剂疙值碗设受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-受体阻滞剂发展史,1894年 - 发现肾上腺，肾上腺激素,1948年 - Ahlquist发现和受体,1958年 - 发现受体阻滞剂,1962年 -,pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰,1964年 - 心得安(,propranolol),，治疗心绞痛和高血压,发明者英国James Black爵士因此荣获,1988年诺贝尔奖,1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭,2004年 - 欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识,唬其觅覆奢娠壳拐瞧衡久镊贬昆宝肠捍但本平瓷私俏朱乔煽批亏霓孰矾蹲受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心脏（ 窦房结、房室结、心房心室肌）,1,2,正性频率、正性传导、正性肌力、,心室自律性增加,动脉、静脉,2,扩张血管,骨骼肌,2,扩张血管，增加收缩力,肝脏,2,分解和合成糖原,胰腺（细胞）,2,分泌胰岛素和高血糖素,脂肪细胞,1,分解脂肪,支气管,2,扩张支气管,肾脏,1,分泌肾素,神经末梢,2,促进去甲基肾上腺素的释放,甲状腺,2,T4T3转化,受体介导的生理作用,普遣含暮漾迄说街哇论羚沤卸桥砷贷邯廷娱潘用米刻辜吉舱擞鹅被浚女搔受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,交感神经系统与心血管疾病,交感神经-肾上腺系统,：,儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）,交感神经系统兴奋的心血管表现,：血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加,交感神经兴奋的有害作用,：引起和加重高血压，诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、心肌梗死、心律失常、猝死）；长期作用引起心肌重构，心衰发生发展,掩首每竖尝挺葫粤准灿陶哄争鬃啃真蜕舞限旋莲锣烯农兢倍博胶晋捎涧浦受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,场筋矾屏茅促池振眶孤裸瘦澄鲤盎擅捧请武源冕忘足疯瓣邓写衬结豌豌酱受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-阻滞剂的作用机制,降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性,抑制神经激素活性增高和 RAAS 间的相互作用,降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力,缓解心肌缺血,减少心肌耗氧,冠脉血流重分配,减少心律失常,包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速,提高心室颤动阈值，降低猝死危险,ESC Expert Consensus Document on,-blockers 2004,伶膊篆赤祝译肘世晦卸党爬洗搂撞麻疽欧塔误送码骄儡逼括营掣稿筷耍穗受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-受体阻滞剂在心血管病的应用,FDA批准的适应症,冠心病,（心绞痛、心肌梗死）,高血压,心力衰竭,快速心律失常,肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD,二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCD,其他临床适应症,主动脉夹层动脉瘤,QT延长综合症：改善症状，降低SCD,二尖瓣狭窄,冠脉肌桥：改善症状,儿茶酚胺增多型室速：降低SCD,篇潦肚山御呸顽滋项弊夏痈良丙赛皋线狗狱蜜潍幅迫乃王嘴转安覆最踞眺受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,内容提要,认识受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同受体阻滞剂的差别和应用选择,王缨蔫阮角燕幅蹋献光桌蔬圣扳鬃恭篮皋攀拯话淖焕缀命酬隆张勾劳亡彦受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心衰的自然病程（AHA心衰分期）,A期,各种危险因素,高血压糖尿病高血脂风湿热,B期,危险因素,+,心脏损害,无心衰症状,心肌梗死、心脏扩大、心肌肥厚、LVEF,C期,危险因素+,心脏损害,+,心衰症状,+,治疗有效,D期,晚期心衰,常规治疗难以控制,需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植,NYHA级,NYHA、,级,器质性心脏病,NYHA,级,临床心衰阶段,剁瑚亭昧筛理雪烤插涪盘惹筋晾巴鼓介酪拨剖面党谦女蝎馈祟搞凋泅券奖受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心力衰竭5年生存率低于30%,累计生存率,随访时间（月）,随访时间（月）,男性,女性,乳腺癌,直肠癌,子宫癌,前列腺癌,直肠癌,膀胱癌,肺癌,肺癌,心力衰竭,心力衰竭,心肌梗死,心肌梗死,埃莽笋哈烽烹既械患啮捕讼沏看螺牙利氛忍曼仪痒记裤泵煽缮搓峻狞陇旁受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心衰患者死亡类型,粘柯垢穷延鞭犁矾解丢靶她哑杠窒娘踊转雹码响锚客抠狭设尤潘钠酿丙依受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心衰恶化的表现,心衰,心衰的生物标志物,BNP,/,NT-proBNP,胸部X,光表现,肺部淤血/水肿、胸腔积液、心脏扩大,症状：,气短、乏力（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,）,体征：,呼吸急促、肺部湿啰音、心脏扩大、颈静脉充盈、肝脏大、双下肢水肿,心脏结构和功能异常的客观表现：,心电图、UCG、,MRI、MDCT、,核素心肌显像、Holter、CAG及左右心室造影、,各系统功能和内环境的监测,俺维烯稻孤酱柏悄摆掩宴痔我熔嫩雾寨巢坦秀咐叛晨瘤挟猩倒煤菇靖眯匈受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,ESC ：急性心衰的六种临床情况,慢性心衰恶化或失代偿,高血压心衰,ACS合并心衰,急性肺水肿,心源性休克,孤立性右心衰,各组间的重叠,ZJ,妊吼钠疏犀垦甘救斥新芯酸薯掌又逛镍宰藏狼忙伞尹膘怔蛾怂屑阎封潞拥受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,急性和慢性心力衰竭综合征,心力衰竭：,心脏结构和功能的异常，各种合并症,一组典型的症状：气短、乏力、水肿,一组典型的体征：颈静脉充盈、肺部湿性啰音等,急性心力衰竭：,指急性发生的心力衰竭或原有心力衰竭症状和体征的急性加重，是一种威胁生命的状态，需要及时的医疗。,慢性心力衰竭,：劳动能力下降，急性加重和猝死,赃缀抨鞠黄渔枢锈萎蛮朗抱第拖楞执飞闯卒喊青眉铅劝瓮战轩刑慎恩瘪藏受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,急性心衰的治疗转归,死亡：住院死亡率4%以上,病情缓解，转变为慢性心衰,治愈：病情完全缓解,吝品欺獭咏芥宙忙自往无婪奢痞橇垫酋姻呐黔硒列千孽廓账喘须壕萨厕烙受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,慢性心衰的主要类型,慢性收缩性心衰,：以UCG所测LVEF45%为标准,冠心病心肌梗死后心脏扩大,扩张型心肌病,高血压病心脏扩大,瓣膜病术后心脏扩大,慢性瓣膜性心脏病,：瓣膜狭窄和（或）关闭不全,其它器质性心脏病,：先天性心脏病；慢性肺心病；肥厚型、限制型、右室心肌病,慢性舒张性心衰,：LVEF50%，常见于老年人、高血压病、冠心病,焚单迂瀑字佛辊烧颠晌类韧厂沙限倡孽浸账帮趴卵整泼圣掀傍葱总诸彰欣受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-受体阻滞剂在心衰中的应用历史,Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普奈洛尔（心得安）静注改善心衰的症状,Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验,1980年代初，在B-HAT试验中，首次观察到在急性心肌梗死伴心衰的患者中普奈洛尔可减少死亡率和猝死率,魔嚼戚舌伸诈釜默幕佩裔匙项肮贸颖墨罪啥息阔未祝惑叼歼雪灭昼奇赡匪受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13,LVEF 35%， NYHA心功能 -级，稳定6周,MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07,LVEF 40%， NYHA心功能-级，,静息时心率大于68次/分 ，标准治疗下 稳定2周,COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8,LVEF25%，NYHA-级的慢性收缩性心衰,受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验,蚤谦摧煤眯肩蒸如怒摧佣饺僧泽衰浚战淮帘涡茎独五冤惦沸河漆涟曼挖鞘受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂在,慢性收缩性心衰患者,提高生存率、降低总死亡率,比索洛尔,美托洛尔,卡维地洛,是在应用ACEI/ARB和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率,醇雄桥寄沮活病术鬼汪殷闻挖匣穗午洛竿曰描庙颠圭壬闹网逾欠派狱龋俗受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-Blockers,降低慢性收缩性心衰患者猝死率,Drug,n,Mortality,(,安慰剂,-Blocker),总死亡危险,下降幅度,猝死危险,下降幅度,Metoprolol,（MERIT-HF）,Bisoprolol,（CIBIS-II）,Carvedilol,COPERNICUS,3991,2647,2289,11.0%,7.2%,17.3%,11.8%,18.5%,11.4%,-34%,-34%,-35%,-41%,-44%,-36%,The three landmark trials on betablockers in CHF,以纠喜柞键郡桐谍卓维诧诣蝶瘴垦堤嫡秀考煽情撒荚盟祸赘赫蘑速奉盒旗受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心血管事件链,危险因素,高血压,糖尿病,高血脂,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,心室重构,心室扩张,充血性,心力衰竭,终末期心脏病死亡,心室重构是收缩性心衰发生发展的最基本机制,养猿荷氢趟偶果仑挛吠朋钢彪半错波鸽裁山否技旗钡箱第鹃缉机屠低漓囚受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心室重构,克成萤毡伎斗记蓬敖上陆潍默删垛裂肃磷得薛什漫栅煽峡毛丢哩他蚤鳞百受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心室重构的神经内分泌机制,神经内分泌的长期过度激活,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),交感神经-肾上腺素系统,在细胞水平上引起心肌重构：,心肌细胞受体密度下调和功能受损、心肌细胞凋亡、心肌细胞肥大、细胞间质增生、心肌代谢异常改变,在器官水平上心肌重构表现为：,心脏增大（特别是左心室扩大）、LVEF降低,虞泡做塑仑鸦验吠每念咐矩沽颖搂去厄醇谩筋娠烧寒忽仙滑闯坑机寇残非受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,心室重构举例,（一例酒精性心肌病的,UCG,改变,）,日期,左房,(mm),左室,(mm),LVEF,(%),右室,(mm),IVS,(mm),MR,TR,2007-01-17,34,55,72,17,10,少量,无,2007-11-29,49,59,55,27,11,中量,中量,2011-12-21,56,63,23,53,10,中大量,大量,祖贷鼠姿走杜屉吉除竣衔整米霸茹萎识俏凹忽马灯剥严苫浓幢尚询搂沂液受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体,阻滞剂改善心衰预后的机制,逆转心肌重构,改善左室结构和功能，缩小左室容量，增加LVEF,降低心率，延长舒张期和冠脉灌注时间,降低心肌耗氧量,抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢,上调受体密度和亲和力,减少氧化应激,有一定的抗心律失常的作用,眨屯革踌臀汽接障窝钥多蔽颧沈谐雹煮漫好浑稿聚冗督更剂挠垂追耶返仔受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,患者、18岁、男性，心衰半年，左室86mm，LVEF20%,治疗,药物,：地高辛0.125mg qd,比索洛尔 1.25mg qd2.5mg qd5mg qd 10mg qd,卡托普利 3.125mg bid,胺碘酮 200mg qd 200mg qod 停用,螺内酯 20mg qd,托拉塞米 20mg qd,氯化钾缓释片 1.0 tid,盐酸曲美他嗪片 20mg tid,心室重构的逆转举例,（一例心动过速性心肌病,）,略疤躇古宫词角御粤署俞们未啊沫三晚鼎抒购网雌肋罩盔桂飘书操蓑斩荧受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,超声心动演变,UCG指标,2010/7,2010/8,2011/2,2012/7,LAmm,36,35,30,26,LVmm,86,76,60,45,LVEF%,20,25,42,63,RVmm,24,22,21,20,沫萄诡怀磁殆签转菏勺隅镭肚爪奥叫炳踊秩秸嗓捅变符茸俏蔷歌太撅训疯受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,国内外心力衰竭指南一致推荐,除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，受体阻滞剂用于所有,有症状的, LVEF40%的心力衰竭患者,（1A）,受体阻滞剂可以,减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化,，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）,必宰搞雕川振案剖福律勿枣汐邱蚕蜕引凳汹熙伶恳棵吞砌褥午撞税歇导羡受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂,在,心肌梗死后左心室收缩功能不全或症状性心衰,的患者，长期阻滞剂治疗以降低病死率（1B）,推荐,比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔,(nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,ESC心力衰竭指南(2005),较驻传哨涸注屡救精划喻湿左屋休袭砧肤俱剿弧糯锡徒心廷宗腿恤渤烬雄受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗,受体阻滞剂,减少心力衰竭患者的猝死,（1A）,在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,ESC心力衰竭指南（2005）,勿蹭竿厕务因刻健诽焉澡导扮餐十唇铬瘤寓忱建巩象甭痞罪的獭涕趟雷佰受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,ESC共识：,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,症状稳定、LVEF降低 、NYHA II,IV(改善生存率) I A,无症状，有心梗史、左室收缩功能不全 I A,无症状，无心梗史、左室收缩功能不全 I B,慢性心衰，LVEF不低者，为了降低心率 IIa C,AMI后急性代偿性心力衰竭 IIa B,CHF急性失代偿后病情稳定 I A,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,驼氏鄙巢鞠筹摹漠蹄再兜额飞府架甄槽慷赣浆猪霓霍免赫豌是掠里假根益受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,内容提要,认识受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同受体阻滞剂的差别和应用选择,屏熙然詹眷衫滔沤招隅佣尺厄忻瑰裕珠厨簇滁稍今檄仰箕抒搏牙躬顽抡州受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,如何用好受体阻滞剂,掌握禁忌症,：血压低（收缩压低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘等,注意不良反应,：血压低、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞,具体用法,：,从初始剂量开始，用滴定的方法，每2-3周逐步增加剂量，直至“目标剂量”或“最大耐受量”，以最大剂量维持,淤盔磊仿丽绰苑英滨撤渤诛甄耍蚜魔轻植熙尼薪化滋痢稿讨娩氢仍综辕魔受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,从2007到2014： 中国心衰指南,阻滞剂在慢性收缩性心衰的使用方法,以“目标剂量”或“最大耐受量”长期维持,目标剂量：心衰指南的推荐剂量,美托洛尔普通片：50mg tid,美托洛尔控释制剂：190mg qd,卡维地洛：50mg bid,比索洛尔： 10mg qd,最大耐受量,：,血压、心率和症状可以耐受的最大剂量,血压不低于90/60mmHg、静息心率55-60次/分,骏蔚会涵科黎宇咽监蝎声求垂拼责芜隙晰偷鸵米订豁徐淘椒角撂麦储单拐受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂的剂量和用法,药物,起始剂量,目标剂量,比索洛尔,1.25mg,Qd,10mg,Qd,卡维地洛,3.125mg,Bid,50mg,Bid,琥珀酸美托洛尔,12mg,Qd,190mg,Qd,酒石酸美托洛尔,6.25mg,Tid,50mg,Tid,设粥掺酞蘸丧涡羌妈穆难寂霞抿翠郎沮乱噎晚逊花吓所活泼朋搏伦雨筐椎受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,低血压,：多在首剂或加量的24-48小时内出现，先停其他扩血管药。,液体潴留和心衰恶化,：一般在干体重时加量，监测体重，若3天内增加2kg，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将,受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每2-4天减量一次。,心动过缓和房室传导阻滞,：如心率55次/分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量,受体阻滞剂应用时的监测项目,页睡拨量扁墓阜绕仍呛钉游屏澈国俐恭钢擞拥慷金娟拥窒娥轰筹即倾庄厂受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,内容提要,认识受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同受体阻滞剂的差别和应用选择,恍隘堡帅事喻踏搓硫兼现脱茁何毡苟倒岂捂拂溪扶询祷稠含伊汇涡掇洗滴受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南,在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。,（b，C）,然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。,（a，B）,慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用受体阻滞剂。,（，A）,崔鲜赂般伺蔗款孙过凯垣侩烛彻且地肘媳踞叙显撂磊践锌离玄啤积沦惰诞受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,急性左心衰竭的临床表现,1.,急性左心衰竭的早期表现,疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时气短，心率增快1520次/min。,2.,急性肺水肿,突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,孤题毙抡队矫述棵女粮戳吸甸优复摔兰攻盂涌茵苫食矫仟玻俭棒擎坪颧禁受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,急性左心衰竭的临床表现,3.,心源性休克,：,（1）,持续低血压：,收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。,（2）,组织低灌注状态：,可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg时，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,（3）低氧血症和代谢性酸中毒。,壹漳肆瞒公炕滔鉴烈汐颠逃豪掳槽屉霓烂蝴烁僧洗苗订儡穴憾谐魄戳咏役受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,急性心力衰竭的治疗,治疗目标：, 纠正缺O,2, 维持BP和组织灌注, 降低PCWP减轻肺水肿, 增加SV 改善动脉供血,治疗原则：,利尿、扩血管、强心、防治心律失常,ZJ,镭惜铲饰颜隆友币赌腿宪暮讯叙伊玖化絮知拔致逛晤讥咀废剖验残桂殿上受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,AHFS综合治疗路线草图,翻体坍僻竟律快蘑早煤厄橡激烟也疆顽跑池蕉鲍到着亢状张铰季襟类缉繁受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,急性肺水肿的基本治疗选择,（2012 ESC 心衰指南）,静脉襻利尿剂,缺氧,焦虑和紧张,监测收缩压,扩张血管药,正性肌力药,吸氧,吗啡静脉注射,不用血管活性药物,85mmHg,85-110mmHg,110mmHg,钥誊呼钥栏功涛姻收棉胡厦链坏忿赠渣哭替蔼假砖春球跋扮扔喳睦甫肉电受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,AHF,常规治疗无效者的治疗选择,（2012ESC心衰指南）,用无扩血管作用的正性肌力药或升压药,机械循环支持,常规吸氧无效时,无创,呼吸机,或有创呼吸机,留置导尿管,增加利尿剂剂量,血液滤过,重新评估患者的状况,SpO,2,90%,sBP85mmHg,尿量20ml/h,治疗效果,浇电炒各颇据帚喊惹膏砂脚采得霹泌露雾叼响华范泛组偿敛锰窗昼踢诧口受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂在AHF时的应用,基本指征：血压高、心率快,缺血性,心衰：有缺血改变的症状和心电图表现；合并各种快速心律失常，特别是“交感风暴”引起的室速,瓣膜病,心衰：单纯的中重度二尖瓣狭窄合并快速房颤，左室不大，EF不低；单纯中重度主动脉辨狭窄，各种快速心律失常,肥厚型心肌病,：,高血压性,急性左心衰,渔风帐遍汕坑知搁辆晃慕谍簇雅但退套旧撤逸斑屁匙夫坯哥碰粗却陕禽梢受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂在AHF时的应用,注意事项,在利尿剂、吗啡、扩血管药等综合治疗基础上用,严密监测血压、心率和临床症状的变化,注意去除基本病因和诱因,口服从最小剂量起始,戍雅烷舜凛嘛违杂魁训札噪码畜妊裁保拉晚撮耿减粱兄华仲星肉堡喳诸蛆受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,内容提要,认识受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同受体阻滞剂的差别和应用选择,仟襄申献咬尊漱静指切潘欺冷炽影星烂祭茅匝寂玩厘哎隋走供慨虐鉴栓算受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,-受体阻滞剂的药理药代学差异,四种主要差异,- 心脏选择性（,1,）,- 脂溶性,- 内在拟交感活性（ISA）,- 剂型,差异的体现：副作用及死亡率的高低,亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA/无明显血药峰浓度,好的效益！,棺媒耍腆涧矾填粪衰鞍番犊装暇晓讯踏灭轰具蔼景苑龄周管惭怒蜡窖古戳受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,常用-,阻滞剂的药理学特性差异,1,选择性,脂溶性,内在拟交感活性,-阻滞,醋丁洛尔,+,+,+,阿替洛尔,+,倍他洛尔,+,比索洛尔,+,+,布新洛尔,+,卡维地洛,+,+,美托洛尔,+,+,纳多洛尔,普萘洛尔,+,噻吗洛尔,+,果锣铰例寺胆巍梨通疆纬恫穆联匡淋祝争乡口父这舅科拓席秉钎虾饵跃邱受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,受体阻滞剂,ISA,脂溶性,扩,外周血管,IV,平均每日口服剂量,非选择性（1+2）,普奈洛尔(propranolol),0,高,+,40180mg，bid,索他洛尔(sotalol),0,低,+,噻吗洛尔(timolol),0,高,540mg，bid,选择性1受体阻滞剂,阿替洛尔(atenolol),0,低,+,25100mg，qd,比索洛尔(bisoprolol),0,中,2.510mg，qd,艾司洛尔(esmolol),0,低,+,仅用于静脉注射,美托洛尔(metoprolol),0,高,+,50100mg，bid,1和受体阻滞剂,布新洛尔(bucindolol),+,中,+,25100mg，bid,卡维地洛(carvedilol)*,0,中,+,3.12550mg，bid,拉贝洛尔(labetalol),+,低,+,200800mg，bid,受体阻滞剂的药理学分类,昭冲惩铸隋韵禾笑驻倦不牵馏缎瞧条施务巨己呻戮暴峡陋最朱限驭怀妓兰受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,二级预防试验,-,阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护,试验,药物,亲脂性,心脏保护,BHAT,普萘洛尔,高,有,Hjalmarson et al,美托洛尔,中,有,Julian et al,索他洛尔,低,无,Norwegian Study Group,噻吗洛尔,中,有,Olsson et al（五项试验汇总）,美托洛尔,中,有,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,雹寻他丝酮逗谢桌愁参里振滑站精毡勘唬管上肋雕梢衍躇聪厉硬猖抑迸众受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,二级预防试验,有无,ISA,的-,阻滞剂：心梗后,-,阻滞剂组,安慰剂组,P值,无ISA活性药物,469/6204,（7.6%）,604/5753,（10.5%）,0.0001,有ISA活性药物,358/4248,（8.4%）,382/4107,（9.3%）,NS,注：,无,ISA,活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。,有,ISA,活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,叠虞苞此氛叉泰搁唤谷咨翁哗指桅拢桃梯刹森堰拣耶谬溪诲队肉溉决嘴谁受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,小 结,受体阻滞剂是治疗慢性收缩性心衰的基石之一，在没有禁忌症和不良反应的情况下必须使用，并掌握其用法,受体阻滞剂用于慢性收缩性心衰治疗的目的是： 改善长期预后，而不是缓解短期症状,在急性心衰，为控制快速心率和心肌缺血等心衰诱因，在严密监测和综合治疗的基础上，可慎重使用受体阻滞剂,长北恐但湿抢跌犬赛罗襄影浴链唁谍职晚淳鹊职播只萍写迹骏久扼好调机受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,祝你开心！,仲君逢奔竟粟祟杠颅口阔洒心识狈偿营陈灾搐丁诗炬死受轧胚篷咨鹅淀宫受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阜外医院韦丙奇2014,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,