受体阻滞剂与CCB临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂与CCB临床应用,1,定义,2,分类,3,药理学特性,4,临床应用,-,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,能选择性的结合肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗肾上腺素能刺激物对各器官的作用的一类药,是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外,Ca,2+,内流，降低细胞内,Ca,2+,浓度的药物,又称钙拮抗药,定义,受体阻滞剂的发展,延时符,第一个,受体阻滞剂,普奈洛尔,上市,James Black,博士发现抑制肾上腺素和去甲肾上腺素能够减少心绞痛和心脏事件,James Black,博士荣获诺贝尔生理学奖,ESC,专家共识,受体阻滞剂,用于,高血压 冠心病,慢性心衰,心率失常,1956-1958,1964,1988,2004,分类,献,1,、非选择性阻断,受体,普萘洛尔,2,、选择性阻断,1,受体,美托洛尔、比索洛尔、,阿替洛尔,3,、非选择性阻断,1,和,2,受体 、同时阻断,受体,卡维地洛、拉贝洛尔、,阿罗洛尔,1,、脂溶性阻滞剂,美托洛尔,2,、水溶性阻滞剂,阿替洛尔,3,、水脂双溶性阻滞剂,比索洛尔,1,、,有内源性拟交感活性,拉贝洛尔,2,、无内源性拟交感活性,普萘洛尔、阿替洛尔、,美托洛尔、比索洛尔、,阿罗洛尔、卡维地洛,受体选择性的不同,药代动力学特征,内源性拟交感活性,选,药理学特性,延时符,药物,脂溶性,半衰期（,h,）,主要消除器官,用法用量（,mg,）,选择性1受体阻滞剂,阿替洛尔,水溶性,6-9,肾,50-100,bid,比索洛尔,水脂双溶,9-12,肝、肾,2.5-10,qd,美托洛尔,脂溶性,3-4,肝,6.25-50,bid-tid,非选择性受体阻滞剂,普萘洛尔,脂溶性,2-3,肝,30-90,，,tid,索他洛尔,水脂双溶,5-8,肾,80-160,bid,噻吗洛尔,脂溶性,4-5,肝,10-20,，,bid,兼有受体阻滞剂,拉贝洛尔,水溶性,平均,5.5,肝,100-200,bid-tid,卡维地洛,水脂双溶,6-7,肝,12.5-50,，,bid,阿罗洛尔,水脂双溶,10-12,肝、肾,10-,15,bid,临床应用,延时符,高血压,1,2,3,4,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭,临床应用,高血压,延时符,高血压,延时符,不同程度高血压，尤其心率较快中青年患者，或高血压合并,快速性心律失常,冠心病 （心绞痛、心肌梗死）,慢性心衰,高交感活性增高,高动力状态,青光眼,妊娠,部分 受体阻滞剂会对糖、脂代谢产生影响，同时也会对心脏传导系统、中枢神经系统等造成不同程度影响，因此限制了老年患者的临床应用范围,高血压,延时符,受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题：,1,、老年人已有心博出量少、心率慢、周围血管阻力高的血流动力学特点，而B-受体阻滞剂可进一步减少心博出量、减慢心率、增加周围血管阻力；,2,、老年人收缩期高血压相对突出，而,-受体阻滞剂对老年人收缩压的影响小；,3,、老年人高血压时胰岛素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂质异常较常见，而,-受体阻滞剂可增加糖尿病风险、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白,高血压,延时符,地区现状,高血压,延时符,地区现状,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,阻滞剂,冠心病,延时符,是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长,心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解,日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。,可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的,急性期病死率和各种心血管事件发生率。,对控制症状、改善近远期预后质量均有重要的临床价值,冠心病,延时符,地区现状,稳定性冠心病：,包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性MI，,须应用受体阻滞剂，,伴陈旧性,MI,、心力衰竭或高血压者优先使用,。,对,无禁忌证的急性心,肌梗死患者，应在急性心肌梗死发病24h以内早期应用,受体阻滞剂,急性冠脉综合征：,亦须使用受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性,冠 脉 综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如患者,出现,ST,段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性,心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。,心律失常,通过, 受体阻滞剂与儿茶酚胺竞争心脏的 受体，进而可阻断儿茶酚胺对心脏 受体介导的正性肌力作用，发挥对心脏的直接电生理作用，抑制异位起搏点自律性，减慢房室传导，延长房室结不应期，增加心电稳定性，减少室性心律失常的发生，与此同时，还可阻断细胞钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而发挥生物学效应,。,受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降低肾素,-,血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及应激等作用。,因此受体阻滞剂在心律失常的治疗中，不仅能有效缓解症状，而且能将进一步纠正病因，从而到达,“,标本兼治,”,的作用,心律失常,延时符,受体阻滞剂的适用范围广泛，对于各类由于交感神经性增高的快速型心律失常均有较好的疗效，是传统的四大类抗快速型心律失常药物之一。近年来，各国的心律失常药物治疗指南中都把受体阻滞剂作为一线治疗药物。,慢性心力衰竭,延时符,通过减慢心率，减少氧和能量的损耗，增加心脏的工作效率；使儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；阻断CHF过度激活的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，减轻心肌容量负荷和工作负荷。降低肾上腺素对心肌组织的直接毒性；改善衰竭的心肌异常细胞的钙调节；逆转衰竭心脏中的受体下调；减少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆转左心室病理性的心室重构。,慢性心力衰竭,延时符,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭指南,：,受体阻滞剂,是慢性心力衰竭的起始和维持治疗药物,肾上腺素能受体阻滞剂用于心力衰竭治疗的中国专家共识：,国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌症的所有缺血性或非缺血性,心肌病引起的、,NYHA-,级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用,受体阻滞剂,治疗,(I,，,A),对,AMI,后左心室收缩功能受损、有或无症状的心力衰竭患者均应长期使用,受体阻滞剂,，以降低病死率,(I,，,A),延时符,受体阻滞剂,不仅在心血管疾病治疗中占有重要地位,，,临床上常将 受体阻滞剂应用于多种非心血管疾病，可应用于,神经精神性疾病,，如偏头痛、特发性肌震颤等；,内分泌疾病,，如甲状腺功能亢进、甲状腺毒症；另还用于治疗,原发性开角型青光眼、严重烧伤、非心脏手术围术期处理、婴儿血管瘤,等。,其他,不良反应,延时符,受体阻滞剂的不良反应包括恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，偶见过敏性皮疹和血小板减少等。但也可以严重不良反应：,1,、心血管反应,2,、哮喘,3,、低血糖,4,、脂代谢紊乱,5,、其他：肢端发冷、雷诺综合征、严重外周血管疾病恶化，间歇性,跛行、眼一皮肤黏膜综合征，幻觉、失眠和抑郁症状,禁忌症,延时符,（一）支气管痉挛,（二）严重心动过缓、房室传导阻滞,（三）重度心力衰竭、急性肺水肿,发展,延时符,1962,1967,1974,维拉帕米首次合成,硝苯地平问世,地尔硫卓研发成功,1970s,1980s,1990-1995,1995-1996,用于治疗心绞痛,用于治疗高血压,发现副作用,引发安全性风波,分类,延时符,分类,选择性,Ca2+,通道阻滞剂,非选择性,Ca2+,通道阻滞,I 类,II 类,III 类,I 类,II 类,III 类,苯烷胺类,二氢吡啶类,苯二氮卓类,维拉帕米,硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平,尼卡地平,非洛地平,地尔硫卓,氟桂利嗪类,普尼拉明类,其他,氟桂利嗪,氟多利嗪,普尼拉明,哌克昔林,药理学特性,延时符,药物,生物利用度,半衰期,(h),代谢途径,排泄途径,用法用量,（,mg,）,维拉帕米,20-35,2.8-7.4,肝,肾,80-160,tid,硝苯地平,45-70,4,肝,肾,10-20,tid,氨氯地平,64-90,35-50,肝,肾,5-10,qd,尼莫地平,5-15,2-9,肝,肾、胆,30-60,tid,尼卡地平,30-35,7.6,肝,肾,40,，,bid,非洛地平,10-25,17-24,肝、肠,肾,2.5-10,qd,地尔硫卓,40-65,3-4,肝,肾、胆,90-360,，,qd-bid,临床应用,其他,外周血管痉挛性疾病,脑血管疾病,高血压,心绞痛,心律失常,延时符,临床应用,1,2,3,4,5,6,延时符,高血压,CCB,通过,选择性地阻断电压依赖性Ca2+ 通道，松弛血管平滑,肌，降低外周阻力，使血压下降。,二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,，没有绝对禁忌症。,非二氢吡啶类钙拮抗剂也可用于降压治疗，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。,延时符,高血压,老年高血压,单纯收缩期高血压,伴稳定性心绞痛,冠状动脉,或,颈动脉粥样硬化,周围血管病患者。,延时符,优势,1,、高钠摄入不影响降压疗效，尤其适用于中国北方人。,2,、适用于伴有各种代谢异常的高血压人群，如糖尿病、血脂紊乱、高,尿酸血症等。,3,、肾功能受损患者仍可应用。,4,、已明确的适应证为老年高血压、收缩期高血压、心绞痛、冠心,病、糖尿病、周围血管性疾病、妊娠高血压，而且更适于卒中高危,的亚洲人。,5,、可安全用于心衰患。,6,、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂特别是氨氯地平没有任何绝对禁,忌证。,延时符,高血压,二氢吡啶类,扩张血管作用强,效佳,。,兼有冠心病者,硝苯地平为宜；,伴有脑血管病者,尼莫地平；,伴有快速性心律失常者,维拉帕米；,高血压,延时符,地区现状,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,阻滞剂,延时符,心绞痛,钙通道阻滞剂可选择性阻滞心肌、血管平滑肌细胞钙离子通道，减少钙离子内流，产生心肌舒张或血管扩张效应，明显改善心肌缺血，对伴有冠状动脉痉挛的,自发性心绞疼,和,变异性心绞疼,有效。,延时符,心绞痛,1.,变异性心绞痛,:,冠状动脉痉挛所致,硝苯地平,效佳,;,2.,稳定性,(,劳累型,),心绞痛,:,维拉帕米,地尔硫卓,负性频率,负性肌力,心率,心收缩力,心耗氧量,舒张血管,冠脉流量,与,硝酸酯类,合用，效佳；,硝苯地平,慎用,与,阻断剂,合用,3.,不稳定性心绞痛,：,维拉帕米，地尔硫卓,疗效较好（负性频率）,硝苯地平,慎用,与,阻断剂合用。,延时符,心律失常,钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞,-,。,对,-,介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及,-,参与的心律失常有治疗作用。常用的有,维拉帕米,和,地尔硫,卓,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用,。,延时符,心律失常,维拉帕米,:,阵发性室上性心动过速,地尔硫卓：亦有效，弱于维拉帕米；,硝苯地平：反射性心率,不宜应用。,伴有快速性心律失常者,维拉帕米；,延时符,脑血管疾病,氟桂利嗪类,尼莫地平,通过有效阻止,Ca,2+,进入细胞内，抑制平滑肌收缩，解除血管痉挛,，选择性的扩张脑血管，增加脑血流量，,改善脑循环,延时符,外周血管痉挛性疾病,血栓闭塞性脉管炎,：,间歇性跛行,（局部缺血期）,休息痛（营养障碍期）,干性坏疽（坏死期,),末梢动脉痉挛病（雷诺氏病,）。,二氢吡啶类，氟桂利嗪,扩张外周阻力血管，解除痉挛,延时符,其他,支气管哮喘,偏头痛,肺动脉高压,急性胃肠痉挛等,延时符,不良反应,1,、过度扩张血管：,颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等,体位性低血压（,二氢吡啶类,）；,硝苯地平：扩血管,反射性心率,诱发心绞痛,2,、心脏抑制：,维拉帕米,:,房室传导阻滞,心动过缓,负性肌力,加重心衰,3,、胃肠道抑制反应：,胃肠不适、便秘（,苯烷胺类,）等。,延时符,禁忌症,严重心衰,心动过缓,二度房室传导障碍,强心苷中毒,低血压（基础血压偏低）,THANKS,请批评指正,延时符,延时符,药物,作用部位,作用特点,临床应用,不良反应,硝苯地平,外周血管（尤其是冠脉）,对心脏无明显作用，降压作用强而迅速，但不稳定，控释剂相对较好。,高血压,、心绞痛,头痛、面红、心悸、,踝部血管性水肿,、眩晕、恶心、呕吐、乏力、精神不振,氨氯地平,外周血管（尤其是冠脉）,作用慢而稳定，维持时间长，副作用少。,高血压、心绞痛,与硝苯地平相似，但发生率较低,尼莫地平,脑血管,脂溶性高，可通过血脑屏障，改善脑循环,脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑缺血等）,与硝苯地平相似,尼卡地平,外周血管、冠脉、脑血管,强度较硝苯地平强，冠脉和脑血管选择性强,高血压,、脑血管痉挛、脑缺血,与硝苯地平相似，但发生率较低,非洛地平,外周血管,作用强度与硝苯地平相似,高血压,与硝苯地平相似，但发生率较低,地尔硫卓,心脏,抑制心脏慢反应细胞的自律性、传导性强，扩血管作用弱,室上性心律失常,、心绞痛,头昏、头痛、面红及胃肠不适、,房室传导阻滞,维拉帕米,心脏,抑制心脏慢反应细胞的自律性、传导性强，扩血管作用弱,室上性心律失常,，,心绞痛,便秘、房室传导阻滞,谢谢！,