危重病人的管理课件

*,*,*,*,*,*,*,危重病人的管理,张素兰,危重病人的管理,各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者。,-,重症医学,概念,各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在,六衰,脑衰,休克,呼衰,心衰,肝衰,肾衰,六衰脑衰休克呼衰心衰肝衰肾衰,生命八征,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,神志,C,瞳孔,A,尿量,U,皮肤,黏膜,S,生命八征体温脉搏呼吸血压BP神志瞳孔尿量皮肤 黏膜,你的眼 他的命,病,人,全,身,共,有,21,根,管,子,生命之托,你的眼 他的命病 生命之托,APACH II,评分,A,、急性生理功能评分（,APS,）,体温,血浆钠,平均动脉压,血浆钾,心室率,血浆肌酐,呼吸,HCT,氧合,白细胞,动脉,pH,Glasgow,评分,B,、年龄及慢性疾病评分,C,、风险系数：手术治疗和非手术治疗,APACH II 评分A、急性生理功能评分（APS）体温血浆,危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生护士护送病人。接收科室护士接到电话后立即准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。,危重病人安全管理,一个流动的、无缝的,连续的ICU环境,危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生护士护送病人。接,遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场，,护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施,最基本的五项急救首要措施,危重病人安全管理,遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场，危重病人安全管理,最基本的五项急救首要措施,体位,仰卧、侧卧或端坐位,开放气道,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,应通畅可靠,纠正水电酸硷失衡,-,平衡盐液糖水,急救首要,措施,有效吸氧,鼻导管或面罩,最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道,急救,原则,先救人再治病,呼吸困难,-,适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧,大出血,-,立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容,心悸,-,端坐体位 有效吸氧 建立有效通道,昏迷,-,开放气道 有效吸氧 建立有效通道,濒死状态,-,立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏,电击除颤 药物除颤,急救原则先救人再治病 呼吸困难 - 适宜的体位,配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。,长期的模拟训练，提高动手能力，,情景演练，善于总结,危重病人安全管理,配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨,抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。,护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。,危重病人安全管理,抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时,对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。,及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。医护记录要一致。,一个：先抢救，后记录,两个：,一人操作，一人记录,三个：团队合作、能者多劳,发挥个人优势,危重病人安全管理,对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙关紧闭,危重患者的基础护理,人性化的三短、四洁,危重患者的皮肤管理,压疮、浸渍皮肤,放射性皮炎、张力性水泡,“六勤一注意”：,勤观察、勤翻身、勤擦洗、,勤按摩、勤更换、勤整理，,注意交接班。,危重病人安全管理,危重患者的基础护理危重病人安全管理,危重患者的情绪管理,清醒病情轻,清醒者和昏迷患者分开,创造安静舒适良好的环境,家属探视后有反馈,纳入交班内容,重点患者“话疗”,集束化镇静、镇痛策约,患者同意认可,危重病人安全管理,危重患者的情绪管理危重病人安全管理,各种支持疗法与高级手段,呼吸系统,口咽通气管：,长度为耳垂到口角的距离,适宜于舌后坠患者,反转置入法,直接置入法,两条胶布各绕口咽通气管一周,固定于面颊部,各种支持疗法与高级手段呼吸系统口咽通气管：,各种支持疗法与高级手段,呼吸系统,鼻咽通气管：,长度为鼻外孔到下颌角,适宜于牙关紧闭患者,有鼻息肉、鼻腔外伤、凝血机制异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽通气管,防止鼻腔粘膜压伤，,1-2,天更换鼻咽通气管,1,次，并于另一鼻孔插入,。,各种支持疗法与高级手段呼吸系统鼻咽通气管：,呼吸器的使用,气管插管：插管成功后,一定要听双肺呼吸音,各种支持疗法与高级手段,呼吸系统,呼吸器的使用各种支持疗法与高级手段呼吸系统,呼吸机的使用,参数设置：,VT6,8ml/kg,，,R16,20,次,/,分，,I,：,E,：,1,：,1.5,2,FiO,2,：,40%,60%,。,吸痰前后,2,分钟纯氧,通气过度可导致血压下降，,护士不可任意调节呼吸机参数,长期带机者每周更换呼吸回路,避免管路扭曲、滑出或接头松脱。,使用呼吸机的患者不能脱离护士,及时解除呼吸机报警,VAP,的预防,停电或呼吸机丧失功能的应急预案,1.,床头抬高,30,0,2.,每日唤醒并进行脱机训练,3.,预防消化性溃疡,4.,预防,DVT,形成,5.,使用氯已定进行口腔护理,各种支持疗法与高级手段,呼吸系统,呼吸机的使用各种支持疗法与高级手段呼吸系统,心率与心律,设置有效的报警线,开启声音报警,识别常见的心律失常,抗心律失常药物的正确使用,各种支持疗法与高级手段,循环系统,心率与心律各种支持疗法与高级手段循环系统,有创血压,CVP,监测,各种支持疗法与高级手段,循环系统,有创血压各种支持疗法与高级手段循环系统,CVP,与,BP,变化的关系及处理,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药、纠正酸中毒、舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,补液试验：取等渗盐水,250ml,于,510min,内经静脉滴入，若,BP,升高而,CVP,不变，提示血容量不足；若,BP,不变而,CVP,升高,3-5cmH,2,O,则提示心功能不全,CVP与BP变化的关系及处理CVP BP,无创心输出量监测,各种支持疗法与高级手段,循环系统,胸部阻抗法,超声检测法,无创心输出量监测各种支持疗法与高级手段循环系统胸部阻抗法,有效的胃肠减压,高质量的“进口”,1.,抬高床头,45,0,2.,如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉,3.,术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便,（文献报道：国外术后,8,小时就可,EN),每,6h,后抽吸一次潴留量,潴留量,200ml,应暂时停止输注,或降低速度,潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/h,潴留量,200ml,可维持原速度,各种支持疗法与高级手段,消化系统,有效的胃肠减压各种支持疗法与高级手段消化系统,各种支持疗法与高级手段,消化系统,补充性肠外营养适宜的时间输注，,严防脂血产生，影响血标本采集,洁净的“出口,”,各种支持疗法与高级手段消化系统补充性肠外营养适宜的时间输注,尿量是危重患者,第二心输出量,小时尿量的意义,CRRT,治疗,各种支持疗法与高级手段,泌尿系统,尿量是危重患者各种支持疗法与高级手段泌尿系统,危重患者：,6-10,mmol/L,低血糖的危害大于高血糖,血酮监测的必要性,防止酮症酸中毒,案例分析：男，,68,岁，结肠癌术后,5,天，早晨医生查房发现患者呼之不应,，呈昏迷状急诊转入,ICU,，,T,：,36,0,，,P,：,68,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,106/62mmHg,，,昏迷的原因？,各种支持疗法与高级手段,内分泌系统,危重患者：6-10mmol/L各种支持疗法与高级手段内分泌,正确的标本容器,有效标本,严防脂血,标本的有效采集,正确的标本容器标本的有效采集,检验项目,生命警戒高值,成人空腹血糖,2.8mmol/L,25mmol/L,血清钾,2.7 mmol/L,6.0 mmol/L,血清钠,120 mmol/L,160 mmol/L,血清钙,1.7 mmol/L,3.3 mmol/L,血气,pH: 7.0,7.6,pCO2:20mmHg,70mmHg,pO2:50mmHg,-,HGB,血红蛋白,50g/L,-,WBC,白血球,110/L,40.010,PLT,血小板,3010/L,100010,PT,血凝时间,-,35,秒,检验危急值,检验项目 生命警戒高值 成人空腹血糖 2.,危重病人感染控制的关键,手卫生,危重病人感染控制的关键手卫生,护士应具备的八大能力,能力,基础护理,病情观察,急救复苏,专科护理,情绪管理,康复技术,仪器操作,获取知识,护士应具备的八大能力能力基础护理病情观察急救复苏专科护理情绪,危重病人护理常规,护理,常规,基础护理,昏迷患者,休克患者,脑疝,癫痫,血、气胸,胸腔,引流,多脏器,损伤,大,出血,呼吸衰竭,心力衰竭,急性肾衰竭,气管,插管,气管,切开,呼吸机,中心静脉置管,危重病人护理常规护理基础护理昏迷患者休克患者脑疝癫痫胸腔多脏,勤总结,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,+,慎独,勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤+慎独,ICU,是治疗危重病人的高效场所,欢迎讨论,ICU是治疗危重病人的高效场所欢迎讨论,