注册安全工程师培训-安全生产事故案例分析

国家安全生产监督管理局安全科学技术研究中心,注册安全工程师培训教程,事故案例分析,第,80,页,安全生产事故案例分析,一、安全生产事故预防,危险、有害因素辨识的基本知识, 危险、有害因素控制的基本知识,危险、有害因素辨识的基本知识,内容提要,一、危险、有害因素的产生,二、,危险、有害因素的类别,三、,危害因素的辨识主要内容,四、,重大危险、有害因素的辨识,五、,危害因素的辨识和分析方法,（一）能量、有害物质,能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。,（二）失控,（,1,）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）,（2）人员失误,（3）管理缺陷,(4)环境因素, 伤亡事故,伤亡事故,是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。,职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。,企业职工伤亡事故报告和处理规定（1991年国务院颁布）, 危害、风险,危害,是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。,风险,是指特定危害性事件发生的可能性与后果的结合。,危害因素的分类,物理性危险、危害因素,1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,化学性危险、危害因素,生物性危险、危害因素,心理、生理性危险、危害因素,行为性危险、危害因素,其他危险、危害因素,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷,防护缺陷,电危害,噪声危害,振动危害,电磁辐射,运动物危害,明火,能造成灼伤的高温物质,能造成冻伤的低温物质,粉尘与气溶胶,作业环境不良,信号缺陷,标志缺陷,其他物理性危险和危害因素,国家职业安全卫生管理体系认证中心（北京）,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质,自燃性物质,有毒物质,腐蚀性物质,其他化学性危险、危害因素,致病微生物,传染病媒介物,致害动物,致害植物,其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,国家职业安全卫生管理体系认证中心（北京）,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限,健康状况异常,从事禁忌作业,心理异常,辨识功能缺陷,其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误,操作失误,监护失误,其他错误,其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物体打击,车辆伤害,机械伤害,起重伤害,触电,淹溺,灼烫,火灾,参照GB6441-86企业伤亡事故分类，将风险、危害因素分为16类,2. 参照事故类别进行分类,高处坠落,坍塌,放炮,火药爆炸,化学性爆炸,物理性爆炸,中毒和窒息,其他伤害,三. 危害辨识的主要内容,厂址,厂区平面布局,建（构）筑物,生产工艺过程,生产设备、装置,粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位,工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度,管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施,四、,重大危险、有害因素的辨识,重大风险、危害因素的辨识,重大风险、危害因素,重大风险、危害因素是指能导致,重大事故,发生的风险、危害因素,ILO,预防重大事故公约将重大事故分为以下两类：,由易燃易爆物质引起的事故,由有毒物质引起的事故,（1）由易燃易爆物质引起的事故,1）产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；,2）威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸或毒物泄漏的火灾；,3）产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。,（2）由有毒物质引起的事故,1）有毒物质缓慢或间歇性的泄漏；,2）由于火灾或容器损坏引起的毒物逸散；,3）设备损坏造成毒物在短时间内急剧地泄漏；,4）大型储存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等引起的有毒物大量泄漏。,重大风险、危害因素的辨识,根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险、危害因素：,危害辩识注意事项,风险、危害因素的分布,伤害（危害）方式,伤害（危害）途径和范围,伤害（危害）方式和途径,主要风险、危害因素,重大风险、危害因素,五、危害因素辨识和分析方法,（一）直观经验法,（1）对照、经验法,（2）类比方法,（二）系统安全分析方法,事件树（,ETA）,事故树（,FTA）,安全检查表,为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。,有关标准、规程、规范及规定,国内外事故案例、本单位的经验,系统分析确定的危险部位及防范措施,研究成果,编制的主要依据,事故树分析（FTA）,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件,2、资料收集准备,3、建造故障树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模块化,5、定性分析,6、定量分析,事故树分析举例（静电引起,LPG,燃爆事故树）,事件树分析（ETA）,从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。,确定或寻找初因事件,构造事件树,进行事件树的简化,进行事件序列的定量化,事件树分析的几个步骤,事件树分析举例,原料A输送系统事件树,二、 危险、有害因素控制,1、事故预防优先原则：,消除,预防,减弱,隔离,连锁,警告,2、针对性、可操作性和经济合理性,停止使用该危害性物质，或以无害物代替,改使用危害性较低的物质,修改程序以减轻危害性,隔离人员或危害,局限危害,工程技术控制,管理控制,个体防护,消除危险,降低危险,个体防护,控制危险、有害因素的对策分列如下：,（一）改进工艺过程，机械化、自动化,（二）设置安全装置,（三）预防性的机械强度试验,（四）电气安全对策,（五）机器设备的维护保养和计划检修,（六）工作地点的布置与整洁,（七）个人防护用品,三、,应急预案,基本内容应包括,（1）组织机构及其职责,（,2,）危害辨识与风险评价,（,3,）通告程序和报警系统,（,4,）应急设备与设施,（,5,）能力与资源,（,6,）保护措施程序,（,7,）信息发布与公众教育,（,8,）事故后的恢复程序,（,9,）培训与演练,（,10,）应急预案的维护,应急预案可分为下列,4,种类型,（1）应急行动指南或检查表,（,2,）应急响应预案,（,3,）互助应急预案,（,4,）应急管理预案,应急培训与演习,应急培训的范围应包括：,政府主管部门的培训；,社区居民培训；,企业全员培训；,专业应急救援队伍培训。,应急培训的基本内容,（1）报警,（2）疏散,（3）火灾应急培训,（,4,）不同水平应急者培训,训练和演习类型,（1）基础训练。,（2）专业训练。,（3）战术训练。,（4）自选课目训练。,四、事故分析基本原则,事故的概念:,是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。,摘自H.W.海因里希、F.伯德 事故预防,事故具有的特性:,因果性,偶然性,潜伏性,1.事故分类,1.1名词、术语,伤亡事故：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。,损失工作日：指被伤害者失能的工作时间。,暂时性失能伤害：,伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害,永久性部分失能伤害：伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆丧失的伤害。,永久性全失能伤害：除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。,物体打击,车辆伤害,机械伤害,起重伤害,触电,淹溺,灼烫,火灾,高处坠落,坍塌,1.2 按伤害方式,参照GB6441-86企业伤亡事故分类 20类,冒顶片帮,透水,放炮,瓦斯爆炸,火药爆炸,锅炉爆炸,容器爆炸,其它爆炸,中毒和窒息,其他伤害,轻伤事故：指只有轻伤的事故；导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事故；,重伤事故：指有重伤无死亡的事故；,死亡事故：指一次死亡12人的事故；,重大伤亡事故：指一次死亡39人的事故；,特大伤亡事故：指一次死亡10人以上（含 10人）的事故。,1.3 按事故严重程度,重大、特大和特别重大伤亡事故分析与性质的确定,遵守国务院1991年2月22日颁布的75号令企业职工伤亡事故报告和处理规定、2001年4月21日颁布的302号令国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定和国务院1989年3月29日颁布的34号令特别重大事故调查程序暂行规定中的有关规定。,轻伤事故：导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事故。,重伤事故：指有重伤无死亡的事故（包括伴有轻伤）一次死亡12人的死亡事故（包括伴有轻伤和重伤）。,重大伤亡事故：指一次死亡39人的事故。,特大伤亡事故：指一次死亡10人及10人以上事故。,特别重大事故：国务院1989年3月29日颁布实施的34号令特别重大事故调查程序暂行规定中第二条本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。,（四）火灾事故按严重程度分类,火灾事故按照事故严重程度分为：,一般事故；,重大火灾事故；,特大火灾事故。,1.4 伤害程度分类,轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害。,重伤：相当附录B表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。,死亡：,1.5 伤亡事故的计算方法,适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法：,千,人死亡率,千人重伤率,伤害频率,伤害严重率,伤害平均严重率,按产品、产量计算的死亡率,1.6 伤害方式,受伤部位,受伤性质：指人体受伤的类型。,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为,2.企业职工伤亡事故调查分析规则,2.1定义：,企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。,职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故，是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。,企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院令75号）,企业职工伤亡事故调查分析规则 （GB6442-86）,死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查，可参照执行。,2.2 事故调查程序,现场处理：,抢救受害者 保护现场 做好标记。,搜集物证：破损部件、保持原样等。,事故事实材料的搜集：,与事故鉴别记录有关的证据,事故发生的有关事实,地点、时间、年龄，工艺、工作过程、作业环境等。,证人材料搜集：,现场摄影：,事故图：,2.3 事故分析,2.3.1 事故分析步骤,整理和阅读调查材料；,按以下七项内容进行分析；,确定事故的直接原因；,确定事故的间接原因；,确定事故责任者。,2.3.2 事故原因分析,直接原因:机械、物质或环境的不安全状态。人的不安全行为。,间接原因：,分析从直接原因入手到间接原因再到全部原因，再分清主次，进行责任分析。,2.3.3 事故责任分析,通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任,者和领导责任者；,根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；,根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。,特别重大事故调查,国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定,（1）特大事故发生单位属于国务院管理部门国务院归口管理部门组织事故调查组；,（2）特大事故发生单位直属于地方省、自治区、直辖市人民政府负责组织事故调查组；,（3）涉及多部门、多地区和军民两方面的特别重大事故必要时由全国安全生产委员会负责组织事故调查组；,（4）特大事故调查组归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动（安全）部门组成，（检察机关和工会派员参加）。,（5）特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门，经组织调查的部门同意，调查工作报告结束。,2.3.4 事故结案归档材料,伤亡事故登记表；,死亡、重伤事故调查报告书及批复；,现场调查材料；,直接和间接经济损失材料；,事故责任者的自述材料；,伤亡人员论断书；,工艺条件等情况及资料；,处分材料；,有关事故的通报文件；,调查组情况。,2.3.5 事故分析的技术方法,事故树分析法,又称事故逻辑分析，是对事故进行分析和预测的一种方法。,事件树分析法,事件树分析是一种归纳逻辑图，是决策树(,Decision Tree),在安全分析中的应用。,3.企业职工伤亡事故经济损失统计标准,3.1 定义,企业职工伤亡事故经济损失统计标准国家标准GB6721-86,伤亡事故经济损失： 企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。,直接经济损失： 因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。,间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。,3.2 直接经济损失统计范围,人身伤亡后所支出的费用 （医疗、丧葬、补助、歇工）,善后处理费用 （处理、抢救、清理）,财产损失价值 （固定、流动）,3.3 间接经济损失统计范围,减产、停产损失价值,工作、资源损失价值,处理环境污染，培训等费用,3.4 计算方法,经济损失计算公式,工作损失计算公式,固定资产、流动资产计算价值,医疗、补助、停减产等。,3.5 经济损失的评价指标和程度分级,经济损失评价指标,（千人经济损失率、百万元产值经济损失率）,经济损失程度分级：,一般（1万）,较大（110万）,重大（10100万）,特别重大（大于100万）,4.1 GB6442-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,4.2 GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准,4.3 GB6721-1986企业职工伤亡事故经济损失统计标准,4.4 国务院1991年2月22日颁布的企业职工伤亡事故报告和处理规定,4.5 国务院1989年3月29日颁布实施的特别重大事故调查程序暂行规定,5.主要参考法规,1.1国务院令（第34号）特别重大事故调查程序暂行规定,如何理解“特别重大事故”,特别重大事故的调查,1.2 国务院令（第75号）企业职工伤亡事故报告和处理规定,事故调查、分析与处理程序,1.2.1 适用范围,适用于中华人民共和国境内的一切企业,国家机关、事业单位、人民团体参照执行,劳动过程中的人身伤害、急性中毒事故,1.事故处理相关法律,1. 伤亡事故发生有关人员报告企业负责人；,2. 企业负责人事故报告企业主管部门和企业所在地安全生产行政主管部门、公安部门、人民检察院、工会；,3.企业主管部门和安全主管部门按系统逐级上报；死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门和安全生产行政主管部门；重大伤亡事故报至国务院主管部门。,应采取的紧急措施:,应当保护事故现场，立即和有关应急部门联系,抢救人员和财产,疏散人员，防止事故扩大。,1.2.2 伤亡事故报告程序企业职工伤亡事故报告处理规定(国务院令第75号),1.3 中华人民共和国国务院第302号令,国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定,“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪，依法追究刑事责任。,同时，该规定也明确规定特大安全事故发生后，可以直接追究对事故发生负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人。（第15条）,中华人民共和国安全生产法第13条明确规定：“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故负责人员的法律责任”。,第77,条规定：“负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员，有下列行为之一的，给予降级或者撤职的行政处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任.,安全生产法第78、79、 92条,1.5 其它法律法规,宪法第41条 ,安全生产行政复议暂行办法,特种设备安全监察条例第81条,职业病防治法第74条,中国共产党纪律处分条例第103、104、105、108、130、111条规定,1.4,中华人民共和国安全生产法,1.6 生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定,安全生产法第8091 、93、95条等；,从业人员安全生产责任追究的主要规定 ；,安全生产法第90条规定；,企业职工奖惩条例第11、12-17条(l982年4月10日国务院院发布)；,教育法第73条等规定；,安全生产违法行为行政处罚办法(2003年5月19日国家安全生产监督管理局颁布 ),安全生产法第73条对事故调查处理的原则和要求做出严格的规定，并授权国务院制定具体的事故调查处理办法。,2.事故调查处理的原则,事故调查处理,原则,实事求是、尊重科学的原则。,“,四不放过”的原则。,公正、公开的原则。,分级管辖的原则。,3.伤亡事故调查,3.1 处理程序,轻伤、重伤事故事故调查组调查。,对一次重伤3人以上(含3人)安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。,一般死亡事故所在地设区的市（或相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组调查。可,委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。,重大死亡事故省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。,特别重大事故省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门组成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。可授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。,死亡事故、重大死亡事故邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,事故调查组处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见或报上级劳动部门和有关部门处理、同级人民政府裁决。,3.3,事故调查组的职责,事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；,确定事故的性质和责任；,提出,处理意见和防范措施的建议；,提出对事故责任者的处理建议；,检查控制事故的应急措施是否得到落实；,写出事故调查报告。,3.2,事故调查组成员条件,具有事故调查所需要的专业技术知识；,与发生事故没有直接利害关系。,4.伤亡事故处理,事故调查组提出的事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责。,伤亡事故处理工作应当在90日内结案，特殊情况不得超过180日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。,“四不放过”原则,报告的结构和层次上，一般可将上述八个方面的问题归纳为五个部分来写：,第一部分：经过；,第二部分：原因；,这部分可分为两个层次写：直接原因与间接原因。,第三部分：性质和责任；,第四部分：有关责任人员的处理建议；,第五部分：教训和防范措施。,事故原因分析,1. 事故的致因分析及典型事故特征,火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有,各自的原因和条件，也有一些共性。可归纳为人的不安全行,为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、,物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。,机械、电气、火灾、爆炸等事故发生的特定条件。,国家职业安全卫生管理体系认证中心（北京）,第,67,页,2.几种事故致因理论,2.1 海因里希事故因果连锁论,该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,事故原因：直接原因,间接原因,基本原因,国家职业安全卫生管理体系认证中心（北京）,第,68,页,海因里希事故因果连锁论,国家职业安全卫生管理体系认证中心（北京）,第,69,页,2.2 能量观点的事故因果连锁,调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,2.3 事故综合原因论,直接原因、间接原因和基础原因,生产中的危险因素+触发因素=事故,偶然事件触发，是由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。,事故的产生过程是：,“社会因素” “管理因素” 产生“生产中的危险因素” 偶然事件 伤亡和损失。,1）,直接责任者。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。,2）主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。,下列情况之一，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：,违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；,违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；,违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。,3）领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。,事故责任划分及处理意见,1. 事故责任划分,2.事故处理规定,2.1基本规定,中共中央关于加强安全生产的通知（中发1970倒71号）第4条规定,安全生产法第13条规定,刑法第134条规定,刑法第397条规定,2.2 具体规定,有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：,(1)由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；,(2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；,(3)机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；,(4)作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；,(5)基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。,事故教训与,整改措施,1.制定安全整改对策应遵循的原则,1.1,安全技术措施等级顺序,本质安全,加强,防护,安全警示标志,完善,安全操作规程、安全教育、培训和防护用品,1.2 安全技术措施具体做法,消除预防减弱隔离连锁警告,1.3,针对性、可操作性和最优经济,1.4 符合法规、标准等要求,2.安全技术整改措施,防火防爆安全技术措施,电气安全技术措施,机械伤害防护措施,起重作业安全技术措施,厂内运输,等,安全技术措施。,3.安全管理整改措施,健全完善安全管理制度,组织,机构和人员,保证,安全生产条件和投入,安全培训,案例分析,1. 深圳案例,2. 陕西爆炸,3. 洛阳火灾（东都）等,火灾事故调查规定,火灾事故调查组的职责是：,（一）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；,（二）查明事故的性质和责任；,（三）提出对事故责任者的处理意见；,（四）提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；,（五）写出事故调查报告。,事故性质的认定,l,事故类型分析；,事故原因分析；,l,事故责任分析；,l,事故性质的认定；,l,事故经济损失分析等等。,