危重病人早期识别课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的早期识别与评估,一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压,150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO,2,135mmHg，PCO,2,9mmHg，FiO,2,50%,病人是否危重？,例1,例2,一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。,是否需要气管插管？,什么时机？,3,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,不适合,危重病患者,重症患者,一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。,需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，,简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,概述,如何能钓到鱼？,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：,存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,概述,危,重,病,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停,。,9,脑功能衰竭,如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,10,各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,11,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,12,13,肝功能衰竭,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭（,“,尿毒症,”,）。,14,挑战,免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚,创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题,特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测,15,专业的ICU医生，改良早期危险评分,目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因,改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）,解决方案,初始评价,病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应,病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。,17,ABC三个步骤,循环,衰竭,原因,呼吸,是否,急促,气道是否通畅,1.,喉头水肿,2.,气道异物,3.,舌根后坠,1.,原发性,心脏源性,:,心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病,2.,继发性,非心脏源性,:,药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.,呼吸做功降低,:,呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛,2.,心肺部疾病,:,急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,19,血 压,BP,blood pressure,生命八征（1）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,20,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,体温（,T,）：,正常值为,36,37；,体温超过 37称为发热，,低于 35称为低体温。,21,脉搏（,P,）,正常 60,100次/分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,22,23,呼吸（,R,）,正常 14,28次/分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿,罗,音。,血压（BP）,正常收缩压 100,mmHg,或平均动脉压 70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg,，,则称之为高,血压。,24,25,神志（,C,）,采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,瞳孔（,A,）,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示脑疝、,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,26,27,尿量（,U,）,正常 30,ml,/,h；如果小于,25,ml,/,h称为,尿少、,小于,5,ml,/,h称为无,尿，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,28,皮肤黏膜 (S),皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC（全身弥漫性血管内,凝血,）。,致命性指征,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度,完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。,30,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,治疗,确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。,完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。,32,急危重症的处理技巧,急危重症,的医学专业特点,最重要的专业思路与对策,33,34,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,35,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先,“,救人,”,、然后再,“,治病,”,，而不遵循,“,治病救人,”,的常规！,36,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位, 立即开放气道, 给予有效吸氧,37,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,38,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（,Cardiopalmus）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,39,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,40,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（,Dying,）, 立即呼救、,仰卧位, 尽快徒手心肺复苏, 电击除颤,+,复苏药物,最基本的五项急救首要措施（万能）,适用于任何,急危重症：,（1）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,41,3、,广义的,ABCD,“,万用,”,急救流程,适用于任何,急危重症,A,.,判断+气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧 + 人工呼吸,C,.,循环：心脏 + 血管 + 血液,D,.评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,42,43,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,辅助呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,44,4、,C,ABD,急救流程,（2010心肺复苏指南）,仅适用于心肺复苏,C 循环：胸外心脏按压,A 判断+气道：徒手开放气道,B 呼吸：人工呼吸,D 电击除颤+复苏药物（高级）,5、,现场急救,“,七大,”,基本技术,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有3项，,涉及到创伤急救有,4项，它们分别是：,45,（1）基础生命支持（BLS）：,有关现场,心肺复苏的,基本操作技能共有3项技术,a,.,徒手,心肺复苏CAB,b,.,电击除颤D（及心电图识别）,c,.复苏药物（及气管插管）,46,（2）基础创伤急救（BTLS）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术,d,.止血,e,.包扎,f,.固定,g,.搬运,47,6、,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持,呼吸机、人工肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持,降颅压、亚低温,肾功能支持,人工肾、血液净化,肝功能支持,人工肝、保肝药物,48,ICU评分系统,常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等,49,ICU评分系统,APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理与慢性健康评分,APACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。,A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。,50,结 束 语,按照,ABC,理论，通过对所谓生命,“,八征,”,（,T、P、R、BP，C、A、U、S,）,的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见,急危重症的,“,六衰,”,范畴。,有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是,先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，采取,最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的,ABCD,急救流程，,现场急救,“,七大,”,基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,51,病例3,一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖。,1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的措施？,2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30 mmHg,采取什么样的措施？,52,3、2小时后患者血压120/70mmHg,意识转清，心率80次/分，采取什么样的措施？,53,4、测体温37.3，胸片示：右肺中叶小浸润影，WBC:1.110,9,/L，腹软，无压痛，尿化验正常。感染性休克是否成立？感染灶在哪？,54,病例4,一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一天后患者突然再次出现心慌、气短伴有血压下降，给予完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢,救治疗无效死亡。,55,56,谢 谢！,