呼吸衰竭的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸衰竭,的护理查房,某某某医院 汇报人：,XX,各种原因引起的肺通气和,(,或,),换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴,(,或不伴,),二氧化碳潴留,呼吸衰竭的护理查房某某某医院 汇报人：XX各种原因引起的,1,01,02,03,04,目 录,CONTENTS,病例介绍,疾病相关知识介绍,治疗原则,护理诊断及措施,健康指导,05,01020304目 录病例介绍疾病相关知识介绍治疗原则护理诊,2,病例介绍,PART 01,病例介绍PART 01,3,病例介绍,病历汇报：,患者张新财，男，,69,岁，以“反复咳嗽、咳痰,10,年，气短,3,年，加重,1,周”之主诉于,2018,年,3,月,28,日入住呼吸内科。,患者,10,年前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，近,3,年来，咳嗽咳痰症状发作频繁，且伴有胸闷、气短，以活动及咳嗽后为著，偶有呼吸困难，曾多次住院治疗。,1,周前再次受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，不易咳出，静息时感胸闷、气短，夜间侧卧休息，伴头痛、头晕，无畏寒、发热，在社区医院输液治疗后症状无缓解。,为进一步诊治，急来我院，门诊以“,1,、,型呼吸衰竭,2,、慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,4,、慢性肺源性心脏病”收入院。否认“糖尿病、高血压” 等慢性病病史。入院时患者测生命体征：,T,：,36.8,，,P,：,114,次,/,分，,R,：,26,次,/,分，,BP,：,1,3,0/80mmHg.,平车推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫绀，双下肢水肿，遵医嘱给予,级护理，报病重，氧气吸入,2,升,/,分，心电监测及血氧饱和度监测。治疗给予抗感染、祛痰、平喘、改善循环等对症治疗。入院后患者咳嗽、气短症状较前减轻。,病例介绍病历汇报： 患者张新财，男，69岁，以“反,4,病例介绍,实验室检查结果：,血气分析：,pH,：,7.37,，,PCO,2,：,70,mmHg,，,PO,2,：,35,mmHg,，,HCO,3,-,：,39.5,mmol/L,，,BE,：,-,8.5,mmol/L,，,SPO2,：,62.5%,。,常量元素： K:,3.8,mmol/L,，Na:,140.3,mmol/L,Ca,：,2.04,mmol/L,，,Cl,：,93.3,mmol/L,.,肝功：总蛋白：,57.9g/L,白蛋白：,37.2g/L,，球蛋白：,20.7g/,L，总胆红素：,20.2u,mol/L,凝血四项：凝血酶原时间：,15.3,秒，凝血酶原时间比值：,1.28,。,凝血酶时间：,15.5,秒，部分凝血活酶时间：,30.5,秒,胸部,CT,示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗，呈“网格状”改变，部分支气管壁增厚，呈“双轨状”。双肺上叶可见多发类圆形低密度透亮区，边界清楚。左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影。纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。,病例介绍 实验室检查结果：常量元素： K:3.8mmol/L,5,病例介绍,CT,照片,病例介绍CT照片,6,PART 02,疾病相关知识,PART 02疾病相关知识,7,疾病相关知识,一、定义,各种原因引起的肺通气和,(,或,),换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴,(,或不伴,),二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。,疾病相关知识一、定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重,8,疾病相关知识,疾病相关知识,9,疾病相关知识,按动脉血气,分析结果,型呼衰：,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,降低或正常,型呼衰： PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,按起病急缓,急性呼衰：突发致病因素所致,慢性呼衰：慢性疾病所致，以,COPD,最常见,按发病机制,泵衰竭：主要表现为,型呼衰,肺衰竭：主要表现为,型呼衰,二、分类,疾病相关知识 型呼衰：P,10,疾病相关知识,气道阻塞性病变,（慢性阻塞性肺气肿严重哮喘）,肺血管病变,（肺栓塞）,神经肌肉病变,(,重症肌无力,),肺组织疾病,（肺结核、肺水肿）,胸廓与胸膜病变,（气胸、胸廓畸形）,三、病因,01,02,03,04,05,疾病相关知识气道阻塞性病变 肺血管病变神经肌肉病变,11,疾病相关知识,病因图,疾病相关知识病因图,12,疾病相关知识,四、发病机制,1.,肺通气功能障碍,2.,通气,/,血流比例失调,3.,肺动,-,静脉样分流增加,01,02,03,04,05,4.,弥散障碍,5.,氧耗量增加,疾病相关知识四、发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例,13,疾病相关知识,1.,肺通气功能障碍,02,04,01,03,在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为,4L/min,，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。,肺通气功能障碍,肺泡通气量不足、肺泡氧分压,、肺泡二氧化碳,型呼吸衰竭。,P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/V,A,VCO,2,（,CO,2,产生量）、,V,A,肺泡通气量,疾病相关知识1.肺通气功能障碍02040103在静息呼吸空气,14,疾病相关知识,V/Q(4L/5L) = 0.8,。,V/Q,0.8,时无效腔通气。,V/Q,0.8,时肺动,-,静脉样分流。,V/Q,失调仅产生缺氧。,严重,V/Q,失调也可导致,CO,2,潴留。,肺动,-,静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。,肺动,-,静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。,肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动,-,静脉样分流增加,2.,通气,/,血流比例失调,3.,肺动,-,静脉样分流增加,疾病相关知识V/Q(4L/5L) = 0.8。肺动-静脉样分,15,疾病相关知识,4.,弥散障碍,肺内气体交换是通过弥散过程实现。,影响弥散的因素：,1.,弥散面积,2.,肺泡膜的厚度和通透性,3.,气体和血液的接触时间,4.,气体弥散能力,5.,气体分压差,6.,其他：心排血量、血红蛋白含量、,V/Q,比值。,CO,2,通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的,21,倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。,吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。,5.,氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一,发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量,氧耗量增加可使肺泡氧分压下降,氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧,疾病相关知识4.弥散障碍肺内气体交换是通过弥散过程实现。5.,16,疾病相关知识,临床表现,五、,1.,呼吸困难,2.,发绀,3.,精神、神经症状,4.,血液循环系统,5.,消化和泌尿系统症状,6.,酸碱失衡和电解质紊乱,疾病相关知识临床表现五、1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症,17,疾病相关知识,1.,呼吸困难,01.,呼吸频率、节律和幅度的改变,02,.,慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；,03,.,严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助,04.,呼吸肌参与呼吸运动；,05.,并发,CO,2,麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。,06.,危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。,疾病相关知识1.呼吸困难 01.呼吸频率、节律和幅度的改变,18,疾病相关知识,2.,发绀,是缺,O,2,的典型表现。,01.,当,SaO,2,90%,或,PaO212%,（,Pa CO,2,80mmHg,）时呼吸中枢抑制,对肝肾和造血系统的影响,缺氧致组织损害,PaO,2,、,PaCO,2,50mmHg时肾血管痉挛,低PaO,2,使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加循环血粘度,对酸碱平衡和电解质的影响,常引起代酸和高血钾症,慢性呼衰常伴低氯血症,血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！,对中枢神经的影响,缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿,CO,2,潴留：失眠、烦躁,CO,2,麻醉,对心脏、循环的影响,使,HR,Bp ,心脑血管舒张，肺小动脉收缩,对呼吸的影响,缺氧刺激外周化学感受器通气量,CO,2,潴留刺激中枢化学感受器,急性,CO,2,潴留出现,Kusmaul,呼吸,;,疾病相关知识缺O2 、 CO2潴留对机体的影响CO21,23,PART 03,治疗原则,PART 03治疗原则,24,治疗原则,5,、积极处理原发病或诱因,6,、保护脑细胞功能,7,、并发症的防治,如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理,8,、休息、营养支持,高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食,1,、保持气道通畅,吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道,2,、氧疗,(FiO,2,=21+4,吸入氧流量,(L/min),型呼衰予较高浓度氧疗,(35%,45%),可面罩给氧,;,型呼衰持续低浓度鼻导管给氧,(35%),3,、增加通气量，减少,CO,2,潴留,呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气,4,、纠正电解质酸碱平衡紊乱,呼酸：增加通气量,(,慎用碱剂！,),呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因,！,治疗原则5、积极处理原发病或诱因1、保持气道通畅,25,治疗原则,氧疗的护理,合理应用氧疗,1.,氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失,3.,氧浓度高于,60%,，持续时间超过,24,小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。,2.,对,型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度（,25%,29%,）、低流量（,1,2L,min,）鼻导管持续吸氧 ，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可稍提高给氧浓度 。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。,治疗原则氧疗的护理合理应用氧疗3.氧浓度高于60%，持续时间,26,PART 04,护理诊断及措施,PART 04护理诊断及措施,27,护理诊断及措施,气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。,清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。,营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。,焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。,知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。,活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血,护理诊断及措施气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。,28,护理诊断及措施,八、护理目标,（,1,）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。,（,2,）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。,（,3,）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。,（,4,）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。,（,5,）患者能认识增加营养物质摄入的重要性,护理诊断及措施八、护理目标（1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得,29,护理诊断及措施,（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关,护理措施：,1,、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。,2,、 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。,3,、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。,4,、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,5,、 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。,6,、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开,护理诊断及措施（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳,30,护理诊断及措施,(,二,),清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。,护理措施：,1,、保持病室空气新鲜，每日病室内通风,1-2,次，每次,15-30min.,2,、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。,3,、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。,4,、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。,5,、 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。,6,、 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。,7,、 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在,2000ml,以上。,护理诊断及措施(二) 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠,31,护理诊断及措施,（三、）营养失调，低于机体需要量,1,、评估病人的营养状况及饮食习惯,2,、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。,3,、增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧,4,、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。,护理诊断及措施（三、）营养失调，低于机体需要量1、评估病人的,32,护理诊断及措施,（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。,护理措施：,1,、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。,2,、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。,3,、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。,护理诊断及措施（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。护,33,护理诊断及措施,（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。,护理措施：,1,、 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。,2,、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。,3,、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等,4,、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。,5,、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。,6,、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项,7,、向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。,护理诊断及措施（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文,34,护理诊断及措施,(,六,),活动无耐力,:,与长期卧床、营养不良有关,01,02,03,04,05,护理措施：,1,、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。,2,、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗,3,、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。,4,、对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。,5,、对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。,护理诊断及措施(六)活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关0,35,护理诊断及措施,(,七,),有皮肤完整性受损的危险,1,、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般,1-2h,翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。,2,、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。,3,、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。,4,、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。,5,、改善机体营养状况。,护理诊断及措施(七)有皮肤完整性受损的危险1、勤观察、勤按摩,36,护理诊断及措施,（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血,01,02,03,护理措施：,1,、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。,2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和,CO2,潴留表现。,3、监测生命体征及意识状态。,04,05,06,4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。,5,、观察呕吐物和粪便性状,6,、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,护理诊断及措施（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上,37,护理诊断及措施,护理评价,病人呼吸困难缓解,能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅,对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑,改善营养,未发生并发症,积极配合治疗,睡眠质量改善,护理诊断及措施护理评价病人呼吸困难缓解,38,PART 05,健康指导,PART 05健康指导,39,健康指导,健康指导,1,、绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及,护士,的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。,2,、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（,1-2,升,/,分）,3,、饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。,4,、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。,5,、预防感冒、戒烟，戒酒。,6,、出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会,7,、若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。,健康指导健康指导1、绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及,40,健康指导,呼吸训练指导,：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为,2:1,或,3:1,，以不感到费力为适度，每天,2,次，每次,10,15,分钟，呼吸频率每分钟,8,12,次。,指导有效咳嗽：,病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸,56,次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气,35s,，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气,35s,，身体前倾，从胸腔进行,23,次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。,指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼,健康指导呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的,41,健康指导,呼吸衰竭治疗新进展：,02.,无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭的进展，避免气管插管，显著提高患者的生存率。针对慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）的一项研究表明，当患者出现轻中度呼吸功能不全时，若不给予及时干预，气管插管率高达,15.2%,；若在早期就应用无创通气方式，可使气管插管率降至,4.7%,，显著减少了患者的痛苦和治疗费用。,01.,由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做法是给予患者气管插管机械通气（有创通气）以改善缺氧。但这个患者患有多发性骨髓瘤，应用过大量化疗药物，身体免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治疗难度加大。医生选择了无创正压通气，不用插管，通过面罩给予患者正压通气辅助呼吸，改善缺氧。,健康指导呼吸衰竭治疗新进展：02.无创通气早期干预呼吸衰竭,42,健康指导,无创通气的护理：,1,、半卧位，头抬高,30,度以上，注意上气道通畅,2,、,将鼻,/,面罩正确置于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入,1-2,指,4,、观察通气效果,5,、与患者交流，予以指导和鼓励,6,、注意湿化,健康指导无创通气的护理：1、半卧位，头抬高30度以上，注意上,43,感谢观看,呼吸衰竭的护理查房,某某某医院 汇报人：小芥末,各种原因引起的肺通气和,(,或,),换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴,(,或不伴,),二氧化碳潴留,感谢观看呼吸衰竭的护理查房某某某医院 汇报人：小芥末各种,44,