疼痛的基础理论与知识ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,第二章,疼痛的基础理论与知识,第二章 疼痛的基础理论与知识,1,主要内容,一、,痛觉传递的基本路径,三、,疼痛的周围机制,四,、,疼痛的中枢机制,二,、,疼痛相关解剖,主要内容 一、痛觉传递的基本路径 三、疼痛的周围机制,2,目的,通过掌握疼痛的外周和中枢机制，达到理解,病理性疼痛产生,和部分常用,镇痛药的作用机理,。,目的通过掌握疼痛的外周和中枢机制，达到理解病理性疼痛产生和部,3,常见英文缩写,DRG,：背根神经节,dorsal root ganglia,5-HT,：,5-,羟色胺,5-hydroxytryptamine,GABA,：,-,氨基丁酸,-aminobutyric acid,NMDA,：,N-,甲基,-D-,天冬氨酸,N-methyl-D-aspartic acid,PG,：前列腺素,prostaglandin,COX,：环氧化酶,cyclooxygenase,TNF,：肿瘤坏死因子,tumor necrosis factor,常见英文缩写DRG：背根神经节 dorsal root ga,4,一、痛觉传递的基本路径,有害,刺激,游离神经末梢,（,感受器）,外周神经,脊髓背角,脊髓丘脑束,大脑皮质,疼痛,一、痛觉传递的基本路径有害刺激,5,二级传入纤维,三级传入纤维,脑干下行性抑制,/,易化,纤维,一级传入纤维,大脑皮层,丘脑,脑干,伤害性,感受器,疼痛的形成,脊髓抑制性中间神经元,刺激,痛觉转导,痛觉传导,/,传递,（,痛觉调控,）,疼痛产生,（,痛觉整合,）,二级传入纤维三级传入纤维 脑干下行性抑制/易化纤维一级传入纤,6,二,、,疼痛相关解剖,感受器,初级传入神经纤维,背根神经节（,DRG,）,脊髓背角,丘脑,中脑导水管周围灰质,二、疼痛相关解剖感受器,7,（一）,感受器,感受器,：,游离神经末梢,换能装置,刺激能量神经冲动,（一）感受器感受器：,8,伤害性感受器,也称痛觉感受器,侧重于应答伤害性刺激,伤害性感受器 也称痛觉感受器,9,伤害性感受器,外,周端,H+,ATP,冷,热,捏,热,Nav1.8/1.9,Nav,：,Na,+,通道,伤害性感受器外周端H+ATP冷热捏热Nav1.8/1.9Na,10,1,、分类,按传导纤维分：,、,A,纤维伤害性感受器,、,C,纤维伤害性感受器,疼痛的基础理论与知识ppt课件,11,2,、,伤害性感受器的特征：,反复刺激,感受器敏感性,3,、,伤害性感受器,分布密度,内脏比皮肤低,2、伤害性感受器的特征：,12,4,、 感受野：,1,根纤维,末端分支,所占的区域，即该纤维对外周刺激发生反应的部位。,理论-临床：,指尖痛觉比其他部位敏感，为什么？内脏痛定位不准确而躯体痛则相反？,4、 感受野：1根纤维末端分支所占的区域，即该纤维对外周刺激,13,沉默性伤害感受器,生理状态下,对常规的伤害性刺激不反应,，仅在炎症状态下才被激活。,组织炎症或损伤，,沉默性伤害感受器被激活，,痛阈降低，,可产生,强烈的疼痛,。,沉默性伤害感受器生理状态下对常规的伤害性刺激不反应，仅,14,沉默性伤害感受器,被,激活，痛阈,沉默性伤害感受器被激活，痛阈,15,沉默性伤害感受器被激活后，在炎症前不反应的传入纤维，变得对各类机械刺激敏感。这种变化在炎症,刺激后几小时,发生。,多为,C,纤维伤害性感受器,。,沉默性伤害感受器被激活后，在炎症前不反应的传入纤维，变得对各,16,A纤维：,有髓、快、局,C 纤维：,无髓、慢、泛,理论-临床：,刺痛（快痛）、灼痛（慢痛）和酸痛临床表现差异？,（二）伤害性感觉传入纤维,A,和,C,纤维,A纤维： （二）伤害性感觉传入纤维A和C纤维,17,（三）,背根神经节：,一级神经元胞体,脊髓背角：,二,级神经元胞体,从前至后观,（三）背根神经节：一级神经元胞体 脊,18,（四）,丘脑：,各种感觉通路的最后中转站,（四）丘脑：各种感觉通路的最后中转站,19,（五）,中脑导水管周围灰质：,脑干下行性抑制系统主要起点,（五）中脑导水管周围灰质：脑干下行性抑制系统主要起点,20,三、,病理性疼痛的周围机制,外周致痛因子致敏初级传入神经,初级传入神经纤维的离子通道异常表达,神经损伤后长芽,三、病理性疼痛的周围机制,21,1,、组织损伤后产生多种的致痛物质,.,受损组织释放,：,缓激肽,、,5-HT,、 组织胺,、,ATP,、,K+,、,H+,、酸性产物,.,伤害性感受器释放,：,P,物质、,降钙素基因相关肽,.,免疫细胞产生,：,TNF,、,IL,、,生长因子、趋化因子,.,受损局部合成,：,前列腺素、,白三烯,（一）、,外周致痛因子致敏初级传入神经,1、组织损伤后产生多种的致痛物质.受损组织释放：缓激肽、5,22,背根节的,神经胞体,感受器,ATP K+ H+,缓激肽,蛋白水解酶降解血浆蛋白,炎症细胞,TNF,、,IL,组胺,、,5-HT,PGE,肥大细胞或中性粒细胞,P,物质,P,物质、,CCRP,COX-2,花生四烯酸,伤害性刺激,血管,背根节的感受器ATP K+ H+缓激肽蛋白水解酶降解血浆蛋白,23,2,、致痛因子致敏初级传入神经可能机理,伤害性感受器,致敏,PGE2,神经生,长因子,缓激肽,蛋白激酶,A/C,花生四烯酸,COX-2,Na,+,通道,1.8/1.9,TRPV1,致痛因子,Na+,通道磷酸化,感受器兴奋,酪氨酸激酶,A,受体,前列腺素,E,受体,缓激肽,B,受体,2、致痛因子致敏初级传入神经可能机理伤害性感受器致敏PGE,24,低阈值机械感受器的损伤,低阈值机械感受器的同时激活，使伤害感受器所产生的疼痛在中枢受到抑制,。,低阈值机械感受器的损伤后，经该种感受器传入中枢的信号减少，上述抑制减弱，,痛阈降低,。,某些,沉默性伤害感受器,的,激活,痛阈降低,低阈值机械感受器的损伤 某些沉默性伤害感受器的激活,25,背根节的,神经胞体,感受器,ATP K+ H+,缓激肽,炎症细胞,TNF,、,IL,组胺,、,5-HT,PG,肥大细胞或中性粒细胞,P,物质,P,物质,COX-2,花生四烯酸,伤害性刺激,3,、非甾体抗炎药和病灶注射镇痛机制,注射液：,生理盐水、 局麻药、糖皮质激素,血管,背根节的感受器ATP K+ H+缓激肽炎症细胞TNF、IL组,26,非甾体抗炎药镇痛机制,损伤,/,炎症组织中环氧化酶被激活，促进前列腺素的产生，,前列腺素提高伤害性感受器的敏感性。,非甾体抗炎药,:,抑制局部环氧化酶，阻断前列腺素的产生，发挥镇痛作用。,非甾体抗炎药镇痛机制损伤/炎症组织中环氧化酶被激活，促进前列,27,病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制,消炎镇痛药,：生理盐水、局麻药、皮质醇激素。,镇痛机制,主要为：,稀释局部致痛物质。,局麻药止痛，解除血管痉挛，改善血循环，带走致痛物质。,皮质醇激素抑制多种致痛物质的产生。,病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制消炎镇痛药：生理盐水、局麻药、皮,28,（二）、初级传入神经纤维的离子通道异常表达,外周神经损伤后,Na,+,/K,+,/Ca,2+,通道异常表达神经兴奋性,Ca,2+,通道在慢,性疼痛状态下表,现过度活动,伤害性刺激,脊髓丘脑束,Ca,2+,通道,局麻药,DRG,神经元,Nav1.3,Nav1.8,疼痛受体,Nav1.8,脊髓,Nav1.3,抗癫痫药,（二）、初级传入神经纤维的离子通道异常表达外周神经损伤后N,29,（三）、神经损伤后长芽,损伤的轴突发芽,成“,神经瘤,”,正常,受损,（三）、神经损伤后长芽损伤的轴突发芽正常受损,30,损伤的外周神经纤维成“假突触”,交感纤维或低阈值,A,纤维,高值阈,C,纤维,受损的外周神经纤维,假突触,交感纤维或低阈值,A,纤维能激活,高值阈,C,纤维,机械的异常疼痛,损伤的外周神经纤维成“假突触”交感纤维或低阈值A纤维高值阈,31,外周敏感化,结,果,外周敏感化,指伤害性感觉神经元对传入的刺激敏感性增加。,痛觉超敏,(allodynia),痛觉过敏,(hyperalgesia),外周敏感化,出现,外周敏感化结果 外周敏感化指伤害性感觉神经元对,32,痛觉过敏 和痛觉超敏,刺 激 强 度,反 应 强 度,损伤前,损伤后,H,A,痛觉超敏,：原先的非伤害性刺激此时可感知的疼痛刺激,H,痛觉过敏：对原先的伤害性刺激会感到更加疼痛,A,痛觉过敏 和痛觉超敏 刺 激 强 度反 应 强 度损伤前损伤,33,四,、,病理性疼痛的中枢机制,1.,背角神经元敏化；,2.,背角抑制性中间神经元活动减弱,。,3.,下行调制通路功能失调,4.,背角,结构重组,四、病理性疼痛的中枢机制1. 背角神经元敏化；,34,兴奋性/抑制性神经递质,兴奋性神经递质：兴奋性氨基酸：,谷氨酸,、天冬氨酸；,P,物质（,SP,）；,ATP,。,抑制性神经递质：抑制性氨基酸：,GABA,、甘氨酸；阿片肽。,两性神经递质（作用不同亚型的受体发挥不同作用）,:,5-HT,兴奋性/抑制性神经递质兴奋性神经递质：兴奋性氨基酸：谷氨酸,35,（一）、,背角神经元敏化,脊髓水平的中枢伤害感觉神经元,异常高反应性,（一）、背角神经元敏化脊髓水平的中枢伤害感觉神经元,36,胶质神经,SP,SP,谷,谷,TNF,PG,PG,NO,第二级神经元,初级传入神经元,中枢端末梢,谷氨酸受体,脊髓内抑制性,中间神经元,脑干下,行抑制系统,神经免疫细胞,胶质神经转化来）,胶质神经SPSP谷谷TNFPGPGNO第二级神经元初级,37,初级传入神经元中枢端释放神经递质,（,P,物质、兴奋性氨基酸等,）,激活背角,神经元,背角神经元,反应性升高,（即敏化）,胶质细胞,被激活,神经,免疫细胞,产生炎性细胞因子（,TNF,、,NGF,）,产生神经活性物质,（,NO,、,PG,、,ATP,等）,（其中,PG,）,外周组织损伤,长期、强烈刺激,致持续传入冲动,膜受体和通道磷酸化,膜持续去极化,初级传入神经元中枢端释放神经递质（ P物质、兴奋性氨基酸等）,38,脊髓背角内阿片类药和钙通道阻滞剂镇痛机制,脊髓背角内阿片类药和钙通道阻滞剂镇痛机制,39,（,普瑞巴林,/,加巴喷丁,）,钙离子内流,兴奋性神经递质的释放,二级神经元的兴奋性,阻滞疼痛信号的传递,钙通道阻滞剂与传入纤维突触前膜钙离子通道结合,阿片受体激动剂与传入纤维突触前膜阿片受体结合,阻断钙离子通道,（普瑞巴林/加巴喷丁）钙离子内流兴奋性神经递质的释放二级,40,神经免疫细胞,SP,SP,谷,谷,TNF,PG,PG,NO,第二级神经元,谷氨酸受体,钙离子通道,阿片受体,阿片受体激动剂,钙通道阻滞剂,胶质神经,初级传入神经元中枢端末梢,脑干下,行抑制系统,抑制性中间神经元,神经免疫细胞SPSP谷谷TNFPGPGNO第二级神经元谷,41,脊髓背角内环氧化酶拮抗剂（非甾体抗炎药）镇痛机制,环氧化酶拮抗剂抑制,脊髓胶质细胞内的,环氧化酶,前列腺素的释放,C,纤维末梢释放神经递质,二级神经元的兴奋性,脊髓的伤害性反应,疼痛信号减弱,脊髓背角内环氧化酶拮抗剂（非甾体抗炎药）镇痛机制环氧化酶拮,42,神经免疫细胞,SP,SP,谷,谷,TNF,PG,PG,NO,第二级神经元,谷氨酸受体,钙离子通道,阿片受体,环氧化酶拮抗剂,抑制性中间神经元,脑干下,行抑制系统,胶质神经,初级传入神经元,中枢端末梢,神经免疫细胞SPSP谷谷TNFPGPGNO第二级神经元谷,43,（二）、脊髓内抑制性中间神经元活动减弱：脱抑制,（二）、脊髓内抑制性中间神经元活动减弱：脱抑制,44,脊髓节段性和脑干下行性抑制,脊髓节段性和脑干下行性抑制,45,抑制性中间神经元：,作用于背角初级传入神经末梢和伤害神经元突触后膜，对感觉信号起抑制作用。,抑制性中间神经元：,46,组 织 损 伤,脊髓背角初级传入神经末梢释放,胶质细胞释放,初级传入神经末梢,抑制性中间神经元凋亡,伤害性神经元兴奋性增强,痛觉过敏,大量谷氨酸,细胞诱导死亡因子,神经营养因子减少,兴奋性毒性,组 织 损 伤脊髓背角初级传入神经末梢释放胶质细胞释放初,47,抑制性中间神经元凋亡,脊髓初级传入神经元末梢第二级神经元,脑干下行抑制系统,抑制性中间神经元,胶质神经,抑制性中间神经元凋亡脊髓初级传入神经元末梢第二级神经元,48,（三）、脑干下行性调制,功能失调,扩大的易化（加强）,（三）、脑干下行性调制功能失调,49,脑干下行抑制调制系统和易化调制系统,主要递质,:,阿片肽,（阿片类镇痛药）,5-,羟色胺,（抗抑郁药）,去甲肾上腺素,（可乐定）,易,化,抑,制,脑干,脑干下行抑制调制系统和易化调制系统 主要递质:易抑脑干,50,下行抑制结构的强度与,身体状态、应激状态,等有关。,阿片肽,下行调控中最重要的激活和调节因子。,理论-临床：,华佗给关羽疗伤时止痛方法是什么？,在,搏斗、逃避和求助中受伤而不觉疼痛？针刺镇痛原理？,下行抑制结构的强度与身体状态、应激状态等有关。,51,（四）、脊髓背角,结构重建,（四）、脊髓背角结构重建,52,脊髓背角,结构重建,新的,异常突触,形成：,1.,机械感受与伤害感受传入纤维之间形成异常触突；,2.,大有髓,A,传入纤维长入板层,。,A,传入纤维为低阈机械感受器的传入纤维。,正常情况下，主要为伤害性感受器的无髓纤维（,C,纤维）投射到背角板层,。,脊髓背角结构重建新的异常突触形成：,53,机械性刺激变为伤害性刺激，出现触诱发痛（痛觉超敏）,机械性刺激变为伤害性刺激，出现触诱发痛（痛觉超敏）,54,小结,伤害性感受器,和,传入,A,/C,纤,维伤害性感受器。,疼痛外周机制：,1.,外周,致痛因子,致敏初级传入神经,2.,初级传入神经纤维的离子通道异常表达,3.,神经损伤后长芽,神经瘤和假突触,作用于外周的镇痛药机制,小结伤害性感受器和传入A/C 纤 维伤害性感受器。,55,疼痛中枢机制：,1.,背角神经元敏化,:,；,2.,背角抑制性中间神经元活动减弱。,3.,下行调制通路功能失调,4.,背角结构重组,疼痛的基础理论与知识ppt课件,56,外周敏感化,：指伤害性感觉神经元对传入的刺激敏感性增加。,中枢敏感化,：脊髓背角伤害性感觉神经元兴奋性增强。,临床表现：,自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏,外周敏感化和中枢敏感化,外周敏感化：指伤害性感觉神经元对传入的刺激敏感性增加。外周,57,提问,1. 伤害性感受器特点？,2. A和C纤维主要差异是什么？,3. 那些致痛物质由受损局部合成（缓激肽、5-羟色胺、 乙酰胆碱、组织胺、前列腺素、钾离子）,4.,外周处病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制？,5.痛觉调控中起抑制作用的主要有,那,两,个系统,6.,外周,敏感化主要,可能,机制？,提问1. 伤害性感受器特点？,58,7.形成中枢敏感化,机制？,8.,背角中阿片类药和非甾体抗炎药镇痛机制,？,9.,兴奋性,/,抑制性神经递质主要有那些,？,10.什么是痛觉过敏、痛觉超敏，机理,？,11.,致痛因子致敏初级传入神经可能机理？,7.形成中枢敏感化机制？,59,理论-临床：,皮肤轻度烧伤，轻摸则可引起剧痛？,带状疱疹后神经痛为什么皮疹已愈但疼痛仍在？且疼痛非常顽固，难以治愈？,理论-临床：,60,预习,脊柱和四肢检查的特殊试验,腰椎影像学,预习,61,