糖尿病血管病变介入治疗的时机与策略ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病足介入治疗的时机与策略,重庆市血管外科中心,重庆医科大学附属第一医院血管外科,国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地,成 军,糖尿病足介入治疗的时机与策略 重庆市血管外科中心,目录一,PAD,与糖尿病,糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价,糖尿病足介入治疗的理念及病例,目录一PAD与糖尿病糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价糖尿病足,什么是周围动脉疾病（,PAD）,定义,动脉粥样硬化（,ASO,）的一种类型，包括导致,动脉狭窄或闭塞,的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张。包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。主要损伤下肢和足部的动脉。,流行病学,有症状的,PAD,患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的,PAD,什么是周围动脉疾病（PAD） 定义,中国是糖尿病高发国家,近,30,年，我国糖尿病患病率显著增加,糖尿病患病率*（,%,）,*,上述调查的方法和诊断标准并不一致，,2014,年按照,13,年的流调统计报告超过,1.4,亿，发病率为,11.6%,中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498,.,中国是糖尿病高发国家近30年，我国糖尿病患病率显著增,糖尿病患者下肢动脉病变高发,入选,664,例住院,2,型糖尿病患者，共,247,人符合下肢动脉病变诊断标准,下肢动脉病变患病率（,%,）,中华老年医学杂志,. 2014, 33(7):760-763,糖尿病病程,糖尿病患者下肢动脉病变高发入选664例住院2型糖尿病患者，共,糖尿病下肢动脉血管的病变特点,糖尿病血管,硬化斑块与非糖尿病者并,无本质区别,动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一,。,如果在此基础上合并糖尿病，就同时出现了糖代谢紊乱,。,加重动脉硬化的病变,糖尿病患者起病早,，,进展快,，,无明显性别差异,，,而且由于糖尿病时,凝血活性增强更易形成血栓,糖尿病下肢动脉血管的病变特点糖尿病血管硬化斑块与非糖尿,糖尿病下肢动脉血管的病变特点,分布,：,非糖尿病者大,中,血管病变主要分布于主,、,髂,A,，,股,A,和少量的远端,A,，,而糖尿病者则,多,累及膝下胫腓,A,。主动脉病变的发病率为,13,00,，非糖尿病者为,25,00,;,糖尿病者胫动脉的相对,发病率达,90%,，,非糖尿病者仅为,10%,，,又称,胫动脉病,”,钙化：,下肢血管动脉,中膜钙化,尤为突出,，,以,踝部,最多,，,趾部较少,，,足的背部又较趾部为多,。,与下肢截肢相关,！,糖尿病下肢动脉血管的病变特点分布：非糖尿病者大中血管病变主要,PAD,糖尿病血管病变,糖尿病足,PAD,糖尿病大血管病变,糖尿病足,PAD糖尿病血管病变糖尿病足PAD糖尿病大血管病变糖尿病,糖尿病,PAD,的三级预防,一级预防,防止或延缓,PAD,的发生,二级预防,缓解症状，延缓,PAD,的进展,三级预防,血,运,重建，降低截肢和心血管事件发生,严格控制,PAD,的危险因素，纠正不良生活方式,药物治疗,抗血小板药物,他汀类药物,ACEI,及,ARB,类药物,Beta,受体阻断剂,血管扩张药,运动康复锻炼,经皮血管腔内介入治疗,外科手术治疗,糖尿病PAD的三级预防一级预防防止或延缓PAD的发生二级预,重度缺血,和感染,重度缺血,当今，认为糖尿病足是一组足部综合征,糖尿病足是一组足部综合征，它至少应当具备,3,个要素：,介入放射学杂志,. 2013; 22(9):705-708.,是,糖尿病,患者,有踝以下组织,缺损或病变,（溃疡或坏疽）,伴有一定下肢,神经,和（或）,血管病变,三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足,当今，认为糖尿病足是一组足部综合征糖尿病足是一组足部综合征，,截肢术,截肢术,糖尿病,创伤,营养性毛细血管血流降低,血管病变,对感染的反应性降低,糖尿病足溃疡形成,骨关节病,神经病变,胼胝形成,缺血,足底压增高,压力异常,畸形,无力萎缩,运动神经,（血流调节紊乱）,无汗症,皮肤干燥皲裂,交感神经张力降低,自主神经,保护感觉,丧失,感觉神经,动脉粥样硬化,结构性：,毛细血管基膜增厚,功能性：,动,-,静脉分流,血流增加,神经性浮肿,大血管病变,微血管病变,截肢术截肢术糖尿病创伤营养性毛细血管血流降低血管病变对感染的,目录二,PAD,与糖尿病,糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价,糖尿病足介入治疗的理念及病例,目录二PAD与糖尿病糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价糖尿病足,患者背景,糖尿病,高血压,高脂血症,高 龄,缺血引起的症状,功能低下,组织的溃疡化,坏死,Fontaine,分类, ,血小板,动脉损伤,在损伤部位,聚集、结块,主干动脉的狭窄,狭窄,闭塞的进展,闭 塞,直径的,50%,狭窄,面积的,75%,狭窄,直径的,60%,狭窄,面积的,82%,狭窄,腹主动脉,总肠骨动脉,髂内动脉,股深动脉,股动脉,胫后动脉,腓骨动脉,足背动脉,掖动脉,肱动脉,桡动脉,尺动脉,深掌动脉弓,浅掌动脉弓,（掌侧）,膕动脉,胫前小动脉,股总动脉,胫前动脉,足底动脉,静息痛 溃疡,坏疽,间歇性跛行,麻感,冷感,雷诺氏现象,（无症状）,糖尿病外周血管病变发展过程,。,患者背景缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化 坏死,糖尿病外周动脉病变应早期筛查,下肢动脉病变,早期筛查的获益：,延缓甚至避免下肢动脉病变的进展，阻止或延缓间歇性跛行、行走功能损害及足病的发生,减少发生心脑血管疾病的危险，降低病死率,中华糖尿病杂志,. 2013, 5(2):82-88.,糖尿病外周动脉病变应早期筛查下肢动脉病变早期筛查的获益：中华,哪些糖尿病患者应筛查下肢动脉病变？,中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498.,常规筛查,50,岁,以上,每年至少筛查一次,合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病病程,5,年以上,无论年龄，应进行全面,的动脉病变检查及评估,足溃疡、坏疽,哪些糖尿病患者应筛查下肢动脉病变？中华糖尿病杂志. 2014,糖尿病血管病变临床评价,方法,1.,间歇,性,跛行,(intermittent claudication),2.,足部动脉搏动,3. CRT,的检查方法,:,指压拇趾跖面皮肤,5s,后，计算毛细血管血流再灌注时间，超过,5s,即属异常，反映动脉灌注不足,4.,经皮氧分压,(transcutaneous oxygen tension, TcPO,2,5.,踝,-,肱,指数,(ankle-brachial index,ABI),和足趾收缩压,(toe systolic blood pressure,TSBP),6.,多普勒,(Dopplex),超声检查,7.,动脉血管造影,(arteriography):CTA/MRA/DAS,糖尿病血管病变临床评价方法1. 间歇性跛行(intermit,左肱动脉收缩压,DP,PT,右踝动脉收缩压,DP,PT,左踝动脉收缩压,ABI,测量值说明,0.91-1.30,正常,0.41-0.90,轻至中等程度,PAD,0.00-0.40,严重程度,PAD,左,ABI,=,左踝动脉收缩压,左肱动脉收缩压,右,ABI,=,右踝动脉收缩压,右肱动脉收缩压,D,P,:,足背动脉, PT:,胫后动脉,Hiatt,WR. N Engl J Med,2001;,344(21),:1608-21,右肱动脉收缩压,踝肱指数（,ABI,）,左肱动脉收缩压DP右踝动脉收缩压DP左踝动脉收缩压ABI 测,踝,-,肱,血压指数,(ABI),和足趾收缩压,(TSBP)TBI,最准确的测量应采用多普勒,和（,12cm,宽的标准充气袖带,）,TSBP,也可用,2cm,宽的袖带测量,。,正常的,ABI,0.9,，,间歇跛行者为,0.5,0.8,，,踝部绝对,SBP,为,9.3,12.0kPa,，静,息痛者通常,0.3,，,踝部绝对,SBP,6.7kPa,糖尿病病人可以出现正常的,ABI,。,如果出现,ABI,异常增高,(,1.15),，,应考虑有动脉钙化,，,见于,30%,的糖尿病患者,。,当,ABI1.30/,踝部,SBP40.0kPa,，,动脉钙化预测价值,为,100%,踝-肱血压指数(ABI)和足趾收缩压(TSBP)TBI最准确,怀疑有动脉钙化者应查,TSBP,，,男性,ABI,通常较女性为高,注意,：,胫后动脉,ABI,通常较足背动脉,ABI,为高,；,运动,(1,5,分钟,),后,ABI,异常的阳性率较休息状态下为高,；,应查双侧前臂血压并取高者,。,TSBP,对判断足部溃疡的预后有很大价值,。,TSBP,4.0kPa,：,足部溃疡愈合率的可,达到,92%,，,85%,的足部溃疡愈合者其,TSBP,6.0kPa,。,TSBP 4.0kPa,：,足部溃疡几乎没有愈合的可能,，,这是考虑血管外科治疗的一个指标,。（,2/3 TSBP 4.0kPa,的糖尿病病人最终下肢截肢,）,TSBP 2.7 kPa,者足部病变愈合率仅为,29%,怀疑有动脉钙化者应查TSBP，男性ABI通常较女性为高,经皮氧分压,(,transcutaneous oxygen tension,TcPO2,),TcPO2,反映,皮肤微循环状态,，,反映周围动脉灌注情况,。,将,热氧敏感探头,置于足背或其它部位,另一参考探头置于锁骨下,，,经过大约,15min,的平衡期后即可测得皮肤氧张力,，,正常,值,TcPO2,5.3kPa,TcPO24.0kPa,，,周围动脉灌注不足,，,足部有溃疡的危险,TcPO2 2.9kPa,，,足部溃疡不愈合的危险性增加,39,倍,TcPO215cm,，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变,手术重建长期通畅率较好，但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗,D,级病变,慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变,20cm,，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端,首选手术治疗,外科干预：严重症状患者的治疗选择,TASC,分级标准对于外科术式的选择的临床指导,手术,介入,中国实用外科杂志,2008,年,11,月 第,28,卷 第,11,期,TASC股腘动脉分级标准干预治疗A级病变单一窄性病变10c,手术治疗一直是,PAD,治疗的主要手段,早在,20,世纪,40,年代，一些学者开始对下肢动脉硬化性闭塞症有了初步认识并开始进行手术治疗。,1940,年，,Leriche,首先对髂动脉硬化闭塞症做了系统描述，将此称作,Leriche,综合症,1,1949,年，,Kunlin,首先报告倒置大隐静脉股腘动脉旁路移植术治疗股浅动脉硬化闭塞,2,长期以来，对于手术耐受性良好且具备手术指征的患者统的开放性手术一直是治疗下肢,PAD,的主要手段,1. Presse Med.,.48:601,1940.,2. Arch Ma Coeur 1949;42:371.,手术治疗一直是PAD治疗的主要手段早在20世纪4,股动脉,腘动脉人造血管旁路手术,股动脉腘动脉人造血管旁路手术,腋,A-,股,A,旁路手术,PTFE,人工血管,腋A-股A旁路手术PTFE人工血管,股动脉,胫后动脉,自体大隐静脉旁路手术,股动脉胫后动脉 自体大隐静脉旁路手术,较高的腔内介入手术成功,率,1. Mardikar HM, et al. Prog Cardiovasc Nurs. 2007 Winter;22(1):31-7. 2.,蒋雄京等,.,中华心血管病杂志,.2007;35(8):781-4.,3. 4.,俞恒锡等,.,血管外科,. 2006;7(2):30-32.,5 Trude C. Leertouwer,et al. Radiology. 2000;216:78-85.,近十年来,，,80%,以上,的下肢动脉狭窄患者采用,经皮介入,作为,首选治疗,2,肾动脉,5,锁骨下动脉,4,颈动脉,3,各动脉介入治疗术后通畅率均,88%,术后通畅率,(%),手术成功率和通畅率,1,(%),30-80%,髂动脉,股浅动脉或腘动脉,胫后动脉,70-90%,60-89%,95%,95%,95%,88%,90.8%,88.4%,较高的腔内介入手术成功率1. Mardikar HM, e,PTA,及动脉支架治疗术后的两大致命缺陷,PTA,和支架后再狭窄,支架内血栓形成,血栓形成,动脉壁,动脉壁,再狭窄,部分内皮化支架,已内皮,化支架,PTA及动脉支架治疗术后的两大致命缺陷PTA和支架后再狭窄支,PAD,术后再狭窄发生率可最高达,60%,股腘动脉及胫动脉再狭窄率最高,4,；通常血管再狭窄主要发生在腔内治疗术后,3-6,个月,5,并持续至术后数年,4,；,1.SCHWARZWALDER U, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Oct;50(5):627-34.,2.Cotroneo AR, Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Oct;33(5):921-8. Epub 2010 Jan 23.,3. Werk M, et al. Circulation. 2008 Sep 23;118(13):1358-65. Epub 2008 Sep 8.,4.Shammas NW.J Endovasc Ther. 2009 Feb;16 Suppl 1:I170-82. 5.,吴正阳等,.,介入放射学杂志,.2011;20(3):240-244.,30%,37%,40-60%,下肢动脉术后再狭窄情况,膝下动脉病变球,囊扩张术后,1,年,1,股动脉分叉部位,切割球囊血管成,形术后,18,个月,2,股腘动脉支架,植入后,1,年,3,股浅动脉裸支架植入术后通畅率低于,60%,4,1,年,3,年,5,年,通畅率,(%),再狭窄率,(%),PAD术后再狭窄发生率可最高达60%股腘动脉及胫动脉再狭窄率,目录三,PAD,与糖尿病足,糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价,糖尿病足介入治疗的新理念及病例,目录三PAD与糖尿病足糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价糖尿病,TASC II,推荐,PAD,治疗目标,J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,PAD,治疗有两个目标：近期目标和远期目标,TASC II 推荐PAD治疗目标J Vasc Surg.,糖尿病患者下肢动脉疾病治疗目标,中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,糖尿病性下肢动脉病变的治疗目的包括,：,预防全身动脉粥样硬化疾病的进展,预防心血管事件,预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽,预防截肢或降低截肢平面,改善间歇性跛行患者的功能状态,心血管,患肢,糖尿病患者下肢动脉疾病治疗目标中华糖尿病杂志. 2014,膝下动脉管腔细、涉及多支血管、病变节段广泛,技术要求高,!,腔内治疗，费时、费力、射线暴露时间长,足够多的耐心和牺牲精神！,再狭窄和闭塞发生率高，结果令人沮丧,极具挑战性！,各种新技术新器械不断涌现,开放性和创新性！,34,糖尿病足介入难在哪儿？,34糖尿病足介入难在哪儿？,近几年来随着腔内技术及器械的发展，膝下动脉成形术的广泛应用于糖尿病足的患者的血管开通,Iida,等的结果显示,Angiosome,指导下的膝下腔内治疗术后,4,年的保肢率高达,86,；,Varela,等按照,Angiosome,概念指导下的膝下动脉腔内治疗的,12,个月时创面愈合率可达,92,，这些结果显示出膝下动脉成形术的临床获益率极佳。,有哪些新理念？,近几年来随着腔内技术及器械的发展，膝下动脉成形术的广泛应用于,Angiosome,概念和意义,重庆医科大学附属第一医院血管外科,36,1987,年，,Taylor,和,Palmer,提出，把机体分为,3D,的组织区域，有特定的供养动脉和引流静脉。,Angiosome,理念最早用于整形外科。,小腿有,5,个,AM,，足踝区有,6,个,AM,。,膝下病变涉及小腿多支动脉，与,AM,的关系密切，为我们选择优先开通那支血管提供了理论依据。,Angiosome概念和意义重庆医科大学附属第一医院血管,足踝区的,AM,37,足踝区的AM37,38,38,前弓动脉（,anterior arch,）,前弓动脉几乎都是通畅的。认识到足弓对前足和足跟区域血流供应的重要性，,Marco Manzi,等提出了,“,足弓技术（,pedal-plantar loop technique,）,”,，即通过顺行或逆行的方法使足背动脉、足掌动脉及其交界血管获得序贯性血流灌注，促使足部溃疡愈合。,前弓动脉（anterior arch）前弓动脉几乎都是,足底弓,足底弓,41,足底前弓动脉,和,前交通动脉,的存在，在病变个体中存在变化，部分相互代偿,41足底前弓动脉和前交通动脉的存在，在病变个体中存在变化，部,膝下,动脉,CTO,病变，最常见起止点是动脉的二端（,Jenali 1,及,3,区）。这些病灶,钙化严重,，通过腔内超声显示,PTA,后有较高的夹层发生率和较大的钙化灶。,绝大多数足底动脉是休眠血管,，一旦经真腔到达后，倾向于膨胀良好，充盈也不错，踝平面以下动脉脆弱、弯曲，它的通畅对于,CLI,患者保肢至关重要。,糖尿病血管病变介入治疗的时机与策略ppt课件,膝下动脉腔内治疗迅猛发展的今日，越来越多的腔内医生提出了,BA(below the ankle),的概念，把足部的分支作为膝下动脉腔内治疗的终极流出道（,run-off,）。所以我们有必要更多的关注足部动脉弓的完整性，从而可以提高膝下动脉腔内治疗的成功率，以及相关的保肢率、愈合率及通畅率,膝下动脉腔内治疗迅猛发展的今日，越来越多的腔内医生提出了BA,膝下介入手术路径选择,成功的关键,同侧顺行途径,:,最佳途径，注意并发症,短捷！,对侧翻山途径：路径长，器械长，操作不便,胫前（足背）腓动脉、胫后,(,近来发展的足底穿刺,),顺逆双向结合途径, ,出奇制胜！,44,膝下介入手术路径选择成功的关键同侧顺行途径:最佳途径，注意,45,胫前动脉穿刺,平板增强器,45胫前动脉穿刺 平板增强器,46,腓动脉穿刺,21,G,微穿针系统（鞘芯,),46腓动脉穿刺 21G微穿针系,47,足背动脉穿刺,47足背动脉穿刺,足底动脉穿刺,足底动脉穿刺,Mustapha,“,Jenali,”,膝下流出道分级及干预方案,0,级,：,no straight-vessel runoff,足部无连续性血流灌注,首先处理闭塞病变段最短血管,;,b.,若有血液逆向灌注前交通动脉（,anterior communicating artery, ACA,）,此时无需进一步介入治疗。足部再血管化已足够，溃疡愈合的可能性大。,c.,若无血液逆向灌注,ACA,，则有进一步膝下动脉的介入指征。选择治疗的动脉，应该满足经足弓逆行灌注,ACA,，达到恢复缺血区的灌注。,d.,血液逆灌注,ACA,，认为已完成对足的再血管化。,e.,介入术后重新评估足部流出道情况。,重庆医科大学附属第一医院血管外科,49,Mustapha“Jenali”膝下流出道分级,Case 1.,男性,76,岁，右足小趾坏疽,3,月,50,DSA,造影 胫前动脉,PTA(2.5mm120mm,球囊,),胫前,A,开口病变重,Case 1.男性76岁，右足小趾坏疽3月50,51,3.0mm120mm,球囊扩张 保护导丝技术 造影胫前，后,A,显影,0.014,英寸导丝穿过足部动脉弓,足背动脉,0.014,导丝尖端,513.0mm120mm球囊扩张 保护导丝技术,1,级,：,single-vessel runoff,仅有一条流出道,足部只有一条血管供血，有正常的逆灌血流至,ACA,，无组织缺失或坏疽，没有介入治疗指征。,b.,通过造影了解该动脉与组织缺血或坏疽区的关系，介入后应恢复对缺血区 的直接血流灌注,c.,流出道动脉有,70%,狭窄及,Rutherford Becker 4,级，需积极行介入治疗,1级：single-vessel runoff仅有一条流出,Case 2.,男性，,78,岁，糖尿病足（胫后动脉逆行开通）,53,膝下仅剩唯一腓,A PTA,造影 远端胫后,A,显影,Case 2.男性，78岁，糖尿病足（胫后动脉逆行开通）53,腓动脉远,端与足背,动脉交通,胫后动脉远端,Deep,球囊和,PT2,导丝直接从胫后动脉远端逆行 最后造影结果,腓动脉远胫后动脉远端,Case 3.,老年男性，右下肢重度间歇性跛行,重庆医科大学附属第一医院血管外科,55,Case 3.老年男性，右下肢重度间歇性跛行重庆医科大学附属,“,Jenali,”,膝下流出道分级及干预方案,2,级,：,two-vessel runoff,足部有两条流出道,若足部有正常的顺行血液灌注，无进一步介入治疗指征。,b.,若有一条血管狭窄,70%,，远端没有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，有介入指征。,c.,若有一条血管狭窄,70%,，远端有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，无介入指征。,d.,若两条血管狭窄均,70%,，两条血管均应行介入治疗。,重庆医科大学附属第一医院血管外科,56,3,级,：,three-vessel runoff,足部有三条流出道,a.,若足部有正常顺行血流，无介入指征。,b.,若其中两条动脉,70%,，第三条狭窄,70%,，组织缺失及坏疽区域血流受动脉阻塞影响，应打通狭窄,70%,的动脉。,c.,若无组织缺失或坏疽，无介入指征。,“Jenali”膝下流出道分级及干预方案2级：two-ves,Case 4.,男性，左足趾溃疡，静息痛，,ABI 0.32,57,L,术前,CTA DSA,造影 胫后动脉,PTA,胫腓干,PTA,后,腓动脉,PTA,Case 4.男性，左足趾溃疡，静息痛，ABI 0.3257,58,胫后,A,流出道好 开通胫前动脉 胫前动脉,PTA,足部动脉显影好,58 胫后A流出道好 开通胫前动脉,59,胫腓干释放,3.5mm 38mm,球扩支架 足部血供恢复正常 术后,ABI,59 胫腓干释放 3.5mm 38mm球扩支架 足,CASE 5.,BTK,足底逆向开通,CASE 5. BTK足底逆向开通,总 结,糖尿病足血管介入治疗的主要目的：“临床分级提高，静息痛缓解、溃疡愈合、避免截肢”；,关心下肢，勿忘心脑；,术后严密的随访，联合使用各种抗栓药物尤为重要；,加强多学科合作,(,多极层面,MDT),，根据指南和循证医学证据合理的制定最佳治疗,策略,将,使,糖尿病足,患者获得良好的临床结局,；热切期望重庆市尽早建立一个跨专业、跨院级多学科糖尿病足诊治,MDT,和学术组织。,61,总 结糖尿病足血管介入治疗的主要目的：“临床分级提高，静息痛,Thank you,！,2015.12.13,Thank you！,