疼痛基础知识ppt课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company name,*,Click to edit Master title style,仅限辉瑞内部培训使用,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物,疼痛,(Pain),疼痛 (Pain),仅限辉瑞内部培训使用,目录,1,2,3,4,疼痛的定义及相关概念,疼痛的分类,伤害感受性疼痛的发生机制,疼痛的治疗,5,疼痛的评估,仅限辉瑞内部培训使用目录1234疼痛的定义及相关概念疼痛的分,2,仅限辉瑞内部培训使用,“,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的,不愉快,感觉,和,情感体验,。,”,-1979,年，世界卫生组织（,WHO),Pain,“,An,unpleasant,sensory,and,emotional experience,associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage,.,”,-1994,，国际疼痛学会（,IASP,）,1-1,疼痛的定义,仅限辉瑞内部培训使用1-1疼痛的定义,3,仅限辉瑞内部培训使用,1-2,疼痛的相关概念,痛觉超敏（,hyperalgesia,）,An increased response to a stimulus which is normally painful.,对,正常情况下可引起痛觉的刺激,产生了增强的痛觉感受。,异常痛觉（,allodynia,）,Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain.,对,正常情况下不应引起痛觉的刺激,产生了痛觉感受。,-1994,，国际疼痛学会（,IASP,）,仅限辉瑞内部培训使用1-2 疼痛的相关概念痛觉超敏（hype,4,仅限辉瑞内部培训使用,1-3,痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉,疼痛强度,10,8,6,4,2,0,刺激强度,正常疼痛反应,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度,x,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度,X,正常疼痛反应,损伤,X,痛觉超敏,hyperalgesia,异常痛觉,allodynia,Gottschalk A et al.,Am Fam Physician,. 2001;63:1980.,仅限辉瑞内部培训使用1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉疼痛,5,仅限辉瑞内部培训使用,学习回顾,1,疼痛的定义及相关概念,疼痛,痛觉超敏,(Hyperalgesia),异常痛觉,(Allodynia),使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉,仅限辉瑞内部培训使用学习回顾1疼痛的定义及相关概念疼痛,6,仅限辉瑞内部培训使用,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,5,疼痛的评估,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用目录1234疼痛的定义，相关概念疼痛的分,7,仅限辉瑞内部培训使用,2.,疼痛的分类,疼痛程度,持续时间,仅限辉瑞内部培训使用2. 疼痛的分类疼痛程度,8,仅限辉瑞内部培训使用,2-1,疼痛,-,按程度分类,程度分级法,VRS,（,verbal rating scale, VRS,）,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,数字分级法,NRS,（,Numerical Rating Scale,）,视觉模拟法,VAS,（,Visual Analogue Scale, VAS,）,cm/mm,仅限辉瑞内部培训使用2-1 疼痛-按程度分类程度分级法VR,9,仅限辉瑞内部培训使用,2-2,疼痛,-,按持续时间分类,麻醉药品临床使用与规范化培训,对慢性疼痛的定义为持续,3,个月以上,相对短暂的持续时间（数小时或数周,通常,3,个月）,术后疼痛,损伤,持续时间较长（数月或数年，,3,6,个月,）,通常伴随疾病进展,非癌性疼痛或癌性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,仅限辉瑞内部培训使用2-2 疼痛-按持续时间分类麻醉药品,10,仅限辉瑞内部培训使用,持续时间,程度,2,疼痛的分类,学习回顾,仅限辉瑞内部培训使用持续时间2疼痛的分类学习回顾,11,仅限辉瑞内部培训使用,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,5,疼痛的评估,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用目录1234疼痛的定义，相关概念疼痛的分,12,仅限辉瑞内部培训使用,大脑感觉皮层,丘脑,脊髓,3-1,痛觉传递通路,外周神经末梢,伤害感受器,刺激转化为信号,仅限辉瑞内部培训使用 大脑感觉皮层 3-1 痛觉传递,13,仅限辉瑞内部培训使用,3-1,外周的伤害感受性反应,伤害性刺激（温度、化学、机械等）在感觉神经的外周感受器转化为动作电位（转导）,伤害感受器、组织和炎症细胞产生的一些物质可以影响转导。包括缓激肽、神经生长因子、,前列腺素（,PG,）,，等等。,AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007.,仅限辉瑞内部培训使用3-1 外周的伤害感受性反应伤害性刺激（,14,仅限辉瑞内部培训使用,3-2,前列腺素（,PG,）的“放大”效应,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ _ _ _ _ _ _,_,-,-,PKA,2,EP,受体,增强神经元细胞膜的兴奋性,1,前列腺素,E,2,(PGE,2,),TTX-R Na,+,通道,*,(,Na,v,1.8,或,Na,v,1.9),3,神经元放电阈值降低,1,兴奋性增强,组织损伤,1,COX-2,表达,P,注：,PKA-,蛋白激酶,A; PKC-,蛋白激酶,C,TTX-R Na,+,通道：对河豚毒素不敏感型钠离子通道,EP,受体：,PGE,2,受体,组织损伤可诱发,COX-2,表达,前列腺素类物质可以致敏外周伤害感受器,1,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ _ _ _ _ _ _,_,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,+-+-+-+-+-+-+-+,仅限辉瑞内部培训使用3-2 前列腺素（PG）的“放大”效应,15,仅限辉瑞内部培训使用,疼痛传导通路,COX-2,在外周和中枢增加疼痛敏感性,脊髓丘脑束,外周神经,背角,背根神经节,疼痛,COX-2,COX-2,上行传入,下行调节,外周伤害感受器,创伤,Adapted from Gottschalk A et al.,Am Fam Physician,. 2001;63:1981, and Kehlet H et al.,Anesth Analg,. 1993;77:1049.,仅限辉瑞内部培训使用 疼痛传导通路COX-2在外周和中,16,仅限辉瑞内部培训使用,3-1,急性伤害性疼痛的发生机制小结,伤害性刺激：,如组织损伤,外周伤害感受器：化学信号,（直接或合成后释放，如,COX-2,PG,）,电信号,通过多级神经元将伤害性刺激电信号传递至大脑,感知疼痛,疼痛的传导通路,仅限辉瑞内部培训使用3-1 急性伤害性疼痛的发生机制小结伤害,17,仅限辉瑞内部培训使用,阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递,阿片类药物,www.sfn.org,仅限辉瑞内部培训使用阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递,18,仅限辉瑞内部培训使用,组织损伤，,COX-2. PG,疼痛的传导通路,学习回顾,3,疼痛的发生机制,仅限辉瑞内部培训使用组织损伤，COX-2. PG学习回顾3疼,19,仅限辉瑞内部培训使用,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,5,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用目录1234疼痛的定义，相关概念疼痛的分,20,仅限辉瑞内部培训使用,4-1,疼痛强度的评估,数字分级法（,NRS,）,程度分级法,Wong-Bakcr,脸,仅限辉瑞内部培训使用4-1 疼痛强度的评估数字分级法（NRS,21,仅限辉瑞内部培训使用,(1),数字分级法,(NRS),数字分级法用,010,代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为剧痛。,麻醉药品临床使用与规范化培训,4-2,疼痛强度的评估,仅限辉瑞内部培训使用(1) 数字分级法 (NRS) 数字分,22,仅限辉瑞内部培训使用,(2),根据主诉疼痛的,程度分级法,(VRS,法,),分级,描述,0,级,无疼痛,I,级,(,轻度,),有疼痛，烦恼，略微影响日常活动,II,级,(,中度,),疼痛明显，明显影响日常活动,III,级,(,重度,),疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动,4-3,疼痛强度的评估,McCaffery, M., & Beebe, A. (1993). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company.,仅限辉瑞内部培训使用(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VR,23,仅限辉瑞内部培训使用,(4),疼痛强度评分,Wong-Bakcr,脸,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,4-4,疼痛强度的评估,仅限辉瑞内部培训使用(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakc,24,仅限辉瑞内部培训使用,学习回顾,疼痛强度评估的主要方法,VAS,的单位,NRS,评分范围多少是中度疼痛？,4,疼痛的评估,仅限辉瑞内部培训使用学习回顾疼痛强度评估的主要方法4疼痛的评,25,仅限辉瑞内部培训使用,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,5,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用目录1234疼痛的定义，相关概念疼痛的分,26,仅限辉瑞内部培训使用,5-1,疼痛治疗的常用方法,药物治疗,局部麻醉,/,镇痛,心理治疗,物理治疗,手术治疗,其他,阿片类药物,非甾体类抗炎药,局麻药,抗抑郁药,抗癫痫药,其他,Loeser JD, et al. Bonicas Management of Pain-3rd Ed,，,2001,仅限辉瑞内部培训使用5-1 疼痛治疗的常用方法药物治疗阿片类,27,仅限辉瑞内部培训使用,阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性（电信号屏蔽功能）,阿片受体属于,G,蛋白耦联受体；当阿片类药物与阿片受体结合后，,G,蛋白被激活,G,蛋白激活后，通过减少,cAMP,（,环腺苷酸,），抑制,Na,通道和,Ca,通道，减少离子内流，从而,降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性，达到镇痛效果,DuPen A, et al.Pain Manag Nurs. 2007 Sep;8(3):113-21.,5-2,疼痛药物治疗,阿片类药物,仅限辉瑞内部培训使用阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋,28,仅限辉瑞内部培训使用,等效剂量,药物名称,舒芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼,(,雷米芬太尼,),阿芬太尼,吗啡,哌替定,(,杜冷丁,),等效剂量,0.01,0.1,0.1,1,10,100,麻醉药品临床使用与规范化管理培训, Internal Use,阿片类药物根据与阿片受体的亲和力不同分为：,激动剂、部分激动剂、激动,-,拮抗混合剂、拮抗剂,仅限辉瑞内部培训使用等效剂量药物名称舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼阿,29,仅限辉瑞内部培训使用,阿片类药物的不良反应,恶心、呕吐,便秘,呼吸抑制,耐受和身体依赖,瘙痒,肌僵直、肌阵挛和惊厥,镇静和认知功能障碍,其他,成人手术后疼痛处理专家共识，,2009,仅限辉瑞内部培训使用阿片类药物的不良反应恶心、呕吐成人手术后,30,仅限辉瑞内部培训使用,5-2.,非甾体类抗炎药,-NSAIDs,NSAIDs,均具有解热镇痛和抗炎作用,NSAIDs,有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好,可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗,长期应用无耐受性和成瘾性,NSAIDs,的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素,(PG),合成而实现的,研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关,麻醉药品临床使用与规范化培训,仅限辉瑞内部培训使用5-2. 非甾体类抗炎药-NSAIDs,31,仅限辉瑞内部培训使用,5-3,疼痛治疗的常用方法,/,概念,患者自控镇痛（,Patient-controlled analgeisa,）,多模式镇痛（,multimodal analgesia,）,超前镇痛（,Preemptive analgesia,）,仅限辉瑞内部培训使用5-3 疼痛治疗的常用方法/概念患者自控,32,仅限辉瑞内部培训使用,PCA:,患者自控镇痛,更好实现了按需给药,患者,感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵,主动,向体内注射既定剂量的药物。,PCA,的临床分类,：,静脉,PCA(PCIA),、硬膜外,PCA(PCEA),、皮下,PCA(PCSA),或外周神经阻滞,PCA(PCNA),，其中以,PCIA,和,PCEA,在临床上最为常用。,麻醉药品临床使用与规范化培训,仅限辉瑞内部培训使用PCA: 患者自控镇痛更好实现了按需,33,仅限辉瑞内部培训使用,PCA,有关副作用,恶心、呕吐,：发生率很高，主要由阿片类药物引起。,尿潴留,：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。,皮肤瘙痒,：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。,下肢无力，活动受限,：多由腰段,PCA,用局麻药引起。,呼吸抑制,：多由阿片类药物引起。,PCA,装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。,仅限辉瑞内部培训使用PCA有关副作用恶心、呕吐：发生率很高，,34,仅限辉瑞内部培训使用,多模式镇痛的核心,联合不同作用机制的治疗,Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.,通过协同作用增强镇痛效果,减少镇痛药物的用量,减少不良反应,联合使用,作用机制不同,的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，,镇痛作用相加或协同,，同时每种药物的,剂量减少，副作用相应降低，,从而达到最大的效应,/,副作用比,仅限辉瑞内部培训使用多模式镇痛的核心联合不同作用机制的治疗,35,仅限辉瑞内部培训使用,用药时间点：组织损伤发生前,开始,使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用,治疗目的：防止术中及术后急性疼痛；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生,概念：保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变,超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的,仅限辉瑞内部培训使用用药时间点：组织损伤发生前开始使用镇痛,36,仅限辉瑞内部培训使用,5-4,疼痛治疗的相关概念,WHO,癌痛三阶梯,术后镇痛三阶梯,仅限辉瑞内部培训使用5-4 疼痛治疗的相关概念WHO癌痛三阶,37,仅限辉瑞内部培训使用,WHO,癌痛药物治疗三阶梯（,1986,）,非阿片类药物（,NSAIDs,）,镇痛辅助药,弱效阿片类镇痛药,非阿片类药物,镇痛辅助药,强效阿片类镇痛药,非阿片类药物,镇痛辅助药,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,级,级,级,疼痛持续或增强,WHO,癌痛药物治疗三阶梯,www.who.int,仅限辉瑞内部培训使用WHO 癌痛药物治疗三阶梯（1986）非,38,仅限辉瑞内部培训使用,2009,中国,成人手术后疼痛处理专家共识,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术,上腹部手术,大血管,(,主动脉,),手术,全膝、髋关节置换术,(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),与（）联合,(3),硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),与（,1,）联合,(3),外周神经阻滞,(,单次或持续注射,),或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),或,NSAIDs,与（,1,）联合,(3),区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,仅限辉瑞内部培训使用2009中国成人手术后疼痛处理专家共识,39,仅限辉瑞内部培训使用,疼痛治疗的常用药物,阿片类药物的作用机制及常见不良反应,NSAIDs,的作用机制,术后镇痛三阶梯（国内，国外）,多模式镇痛的概念,术后镇痛治疗,5,仅限辉瑞内部培训使用疼痛治疗的常用药物术后镇痛治疗5,40,