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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血,上消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血下消化道出血,一、定义,上消化道出血,胃,胆道,胰腺,食管,十二指肠,系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现,为呕血和黑便。,胃空肠吻合术后的空肠病变,一、定义 上消化道出血胃胆道胰腺食管十二指肠系指屈氏韧带以上,上消化道大量出血,上消化道,大量出血：指数小时内失血量,超过,1000ml,或,循环血量的,20%.,临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少而引起急性失血性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克、危及病人生命。,本病是,临床的危急重症,。,上消化道大量出血 上消化道大量出血：指数小时内失血量超过,二、病 因,最常见病因：,1,、,消化道溃疡,2,、急性糜烂出血性胃炎,3,、食管胃底静脉屈张破裂,4,、胃癌,二、病 因 最常见病因：,（一）上消化道疾病,1,、食管疾病和损伤,：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管异物、器械检查,2,、胃十二指肠疾病,：消化性溃疡、胃癌、,急性糜烂出血性胃炎、,胃血管瘤。,3,、空肠疾病,：,胃空肠吻合术后空肠溃疡,二、病 因,（一）上消化道疾病1、食管疾病和损伤：食管炎、食管,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,1,、肝硬化,2,、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、,肝癌,二、病 因,（二）门静脉高压致食管胃底,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1,、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫症,2,、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌,二、病 因,（三）上消化道邻近器官或组,（四）全身性疾病,1,、血液病：,白血病、血友病等,2,、尿毒症,3,、血管性疾病,4,、结蒂组织病：,SLE,5,、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激,6,、急性传染病：钩体病,二、病 因,（四）全身性疾病 二、病,三、临床表现,CLINICAL PRESENTATION,1,、呕血、便血,2,、失血性周围循环衰竭,3,、发热,4,、氮质血症,5,、血象改变,三、临床表现CLINICAL PRESENTATION 1,1,、,呕血与黑粪,：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心呕血黑粪食管、,呕血呈鲜红色或血块：提示出血量大,呕血多呈咖啡色,：,黑粪：柏油样：,1,、,呕血与黑粪,：特征性表现,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,呕血呈鲜红色或血块：提示出血量大1、呕血与黑粪：特征性表现注,2,、失血性周围循环衰竭表现,严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧表现,早期：脉细速、脉压变小,休克状态,：生命体征改变,面色、皮肤：,面色苍白、,口唇发 绀、呼吸急促、,皮肤湿冷、外周静脉塌陷,神智：精神萎靡、,烦躁不安、神志不清,血压、脉搏、尿量：,2、失血性周围循环衰竭表现严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧,3,、发热：,大量出血后,24h,内出现 ：,34,天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,（,1,）,肠源性氮质血症,3、发热：大量出血后24h内出现 ： 1000ml,400500ml,250300ml/,次,5070ml/,日,510ml/,日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,全身症状,最有价值的标准,:,周围循环衰竭的临床表现,动态观察血压和心率,（三）出血量的估计；见书252页1、根据临床表现,、周围循环状况的观察：,根据,Bp,、,P,动态观察,1,） 体位变化：平卧半卧位,1520mmHg,、,P10,次,/,分、,症状：头晕、出汗、晕厥示血容量明显不足，,需紧急输血,。,2,）,120,次,/,分。,伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷,四肢冰凉示严重大量出血，,需积极抢救,。,（三）出血量的估计,、周围循环状况的观察： （三）出血量的估计,（三）出血量的估计,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况,4,、,Hb,、,RBC,变化：不能反应早期急性出血，,且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血量的估计、根据输血、输液后的患者病情稳定情况,（四）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象,（,1,）呕血、黑粪情况：,反复呕血，,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、,黑粪次数增多、,粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。,（,2,）周围循环衰竭表现：,经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶,化，血压波动、中心静脉压不稳定,（四）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象（1）呕血、黑粪,（,3,）血像变化,：,Hb,、血细胞比容、,RBC,继续下,降，网织,红细胞持续增高。,（,4,）,BUN,：,持续或再次升高,（四）出血是否停止的判断,（,5,）门静脉高压的病人,原有脾大，在出血后常暂,时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,（3）血像变化：Hb、血细胞比容、RBC继续下（4）BUN：,（五）出血的病因诊断,1,、病史、体征：初步诊断,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前有诱因且疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药物史,酗酒史,应急状态,消化性溃疡,（五）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性,有肝硬化病史、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,（五）出血的病因诊断,突然呕出大量鲜红色血液，不易止血,门脉高压表现,40,岁、男性,渐进性食欲下降、腹胀、上腹部持续疼痛,进行性贫血、消瘦、肿块、病检,胃癌,有肝硬化病史、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血（五）出血,四、治 疗,Treatment,四、治 疗 Treatment,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,治,疗,措,施,手术治疗,一般急救措施 补充血容量 止 血 治疗并,（一）一般急救措施,1,、卧床休息：侧卧位、头偏向一侧,2,、保持呼吸道通畅,3,、吸氧,6,、活动性出血时暂禁食,5,、严密监测：,Bp,、,P,、,R,、尿量、,神志、呕血与,黑粪量、,Hb,、,RBC,、,BUN,等。,4,、镇静,（一）一般急救措施1、卧床休息：侧卧位、头偏向一,1,、立即开放静脉：,2,、立即配血,3,、快速输液：药物（,NS,、林格、右旋糖酐）,必要时紧急输血,紧急输血指征,:,（,1,）体位改变出血晕厥、,Bp,1520mmHg,心率,10,次,/,分,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）失血性休克,（,4,）,Hb70g/L,或血细胞比容低于,25%,（二）,迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首,1、立即开放静脉：（二） 迅速补充血容量，纠正休克,注意：,（,1,）补液遵循原则：,先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,见尿补钾,（,2,）避免输液速度过快,（二） 迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首,注意：（二） 迅速补充血容量，纠正休克,（三）止血,1,、非曲张静脉上消化道大量出血：,消化性溃疡最常见,1,）药物止血,止血药物：,止血芳酸、,6,氨基己酸、止血敏、立止血,抑制胃酸分泌：,H2,受体拮抗剂、质子泵阻滞剂：,2,）内镜直视下止血,3,）手术治疗,4,）介入治疗,：血管栓塞,（三）止血 1、非曲张静脉上消化道大量出血：,内镜下止血,（,1,）直接喷洒止血药：去甲肾上腺素、肾上腺素凝血酶、云南白药等,（,2,）高频电凝止血、激光光凝、微波止血等,内镜下高频电凝止血,内镜下止血 （1）直接喷洒止血药：去甲肾上腺素、肾上,（三）止血,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,1,）药物止血：,血管加压素、生长抑素：,血管加压素,机制,:,收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静,脉及侧枝循环压力,用量,:10U+5%GS 200mL,不良反应,:,腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心,肌梗死,建议,:,与,硝酸甘油,（,0.6mg,）同时用,禁忌,:,冠心病,（三）止血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,生长抑素,：,（三）止血,机制,:,减少内脏血流,减少奇静脉血流,优点,:,疗效确实,无全身血流动力学改变,缺点,:,价格昂贵,用量,:,14,肽天然生长抑素,:,首剂,250ug,静脉缓注,继以,250ug/h,静脉滴注,注意,:,该药半衰期短,中断超过,5,分钟须再次首剂,8,肽生长抑素（,奥曲肽,）,:,首剂,0.1mg,静脉缓注,继以,2550ug/h,持续静脉滴注,生长抑素：（三）止血 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流,食管囊,(40mmHg),胃囊,(50mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多：,吸入性肺炎、,窒息,食管粘膜坏死、,心律失常,早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,2,）三腔或四腔气囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血,食管囊 胃囊优点:止血确实缺点:不,3,）内镜直视下止血：,硬化剂注射,：,食管曲张静脉套扎术,(EVL),组织黏合剂注射法,3,）,手术治疗,4,）,治疗原发病 治疗并发症,3）内镜直视下止血：,六、护理诊断,1,、体液不足：与上消化道大量出血有关,2,、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,3,、有受伤的危险：误吸、窒息和创伤：与血液反,流入气管或三腔气囊管阻塞气道、或食管胃底,黏膜长时间受压有关,4,、组织灌流量改变：与出血导致的血容量减少有,关,5,、知识的缺乏：缺乏有关上消化道出血疾病及其,防治的知识,6,、恐惧：与生命或健康受到威胁有关,7,、潜在并发症：休克,六、护理诊断1、体液不足：与上消化道大量出血有关,七、护理措施,（一）休息和体位：,1,、大出血者：,绝对卧床休息,平卧位并将下肢抬高,呕吐时头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给氧,（二）饮食护理：,1,、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴有,恶心、呕吐者：,禁食,2,、少量出血无呕吐者者：温凉、清淡流质,3,、出血停止后：营养丰富、易消化、无刺激,七、护理措施（一）休息和体位：,七、护理措施,（二）饮食护理：,4,、食管胃底静脉曲张破裂者：限制钠盐和蛋白质的摄入，避免粗糙的刺激性的食物。,（三）心理护理：,（四）治疗护理：,准备急救用品、药物,建立静脉通路、输液,交叉配血、,输新鲜血,止血治疗、用药等抢救措施,（五）病情观察,七、护理措施（二）饮食护理：,七、护理措施,（五）病情的观察：,1,、严密观察病人的生命体征：,2,、观察病人有无继续出血：,3,、有无休克的体征：神志、皮肤黏膜、,24,小时尿,量、每小时尿量,4,、准确记录,24,小时出入量,5,、注意呕血与粪便的性质、量、色、次数和性状,6,、定期复查血象,7,、监测电解质和血气变化,7,、原发病的观察,七、护理措施（五）病情的观察：,七、护理措施,（六）三腔气囊管的护理,1,、插管前：做好解释工作,2,、插管前：确定管道通畅,3,、插管到胃内（,65cm,）：抽胃液、先向胃囊里,注入气体,150-200ml,，再向食管囊里注入气,体约,100ml,4,、管外以绷带连接,0.5kg,的沙袋，持续牵引,5,、将食管引流管和胃管连接负压吸引器，记录引流液的性状、颜色和量。,七、护理措施（六）三腔气囊管的护理,七、护理措施,（六）三腔气囊管的护理,6,、气囊压迫一般以,34,天,为限，继续出血者可适当延长。,7,、保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔内滴,3,次石蜡,8,、放置三腔管后,24,小时后,，应放气,1530min,后,再注气，以免黏膜的糜烂和出血,9,、定时测量气囊内压力,七、护理措施（六）三腔气囊管的护理,八、健康指导,1,、疾病知识：让病人了解疾病的病因和诱因,2,、饮食：定时进餐、避免过于饥和过饱、避免粗,糙、刺激性、过冷、过热的食物、戒烟戒,3,、生活规律，保持身心健康,4,、避免使用对胃黏膜有刺激的药物：,5,、坚持服用治疗溃疡病或肝病药物：,6,、早期识别呕血和黑粪,7,、慢性病者：定期门诊随访,八、健康指导1、疾病知识：让病人了解疾病的病因和诱因,谢谢,!,谢谢!,
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