主动脉夹层及护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉夹层及护理,泉州市第一医院,内容,概述,发病机制,病理分型,临床表现,治疗,护理,一、概述,定义：主动脉夹层aortic dissection,AD是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的根底上，并在一系列可能外因如高血压、外伤等的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层形成的血肿，造成主动脉中层沿长轴别离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。,并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层别离，简称主动脉夹层。,发病率,的平均年发病率为 0.51万/10万人口,在美国每年至少发病 2000例,最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女,二、发病机制,本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层别离。,主要易患因素,高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%,主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征,内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄,壁中血肿蔓延,妊娠，主动脉炎，创伤等,Thoracicaorta,Abdominalaorta,Aortic dissection,Aorta,Blood in wall of artery,Blood in artery,pathophysiology,三、病理分型,分类方法,对受累,主动脉的部位,及范围进行定义,DeBakey法的、型,Stanford法和型,解剖分类法,根据病程分,类,DeBakey分 型,DeBakey 型夹层起自升主动脉,累及全程,型夹层仅累及升主动脉,型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓,解剖示意图,型 型 型,DeBakey,Stanford分 型,Stanford和型,型 不管起源，所有累及升主动脉的夹层为型,型 未累及升主动脉的夹层为型,分 型：,Stanford A 型,Stanford B 型,解剖分类,解剖分类为近端夹层和远端夹层。,近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型,远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型,中国主动脉瘤网,主动脉夹层,内膜局部撕裂， 受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。可根据夹层累及范围分为,DeBakey, ,型。,DeBakey 型主动脉夹层,Stanford A型 ,夹层局限于升主动脉,DeBakey 型主动脉夹层,Stanford B型,夹层累及降主动脉，同时可累及腹主动脉、髂动脉、股动脉,DeBakey I型主动脉夹层Stanford A 型,夹层累及主动脉全程，包括升、弓、降及腹主动脉,四、病程分类,急性期,起病2周以内为急性期,慢性期,起病超过2月为慢性期,亚急性期,主动脉夹层 2周2月以内,未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,五、临床表现,特点：,多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,疼痛,出血病症,缺血病症,压迫病症,心功能不全病症,疼痛,74%90%的急性AD患者首发病症为突发性剧烈“撕裂样或“刀割样胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌堵塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。,疼痛的位置反映了主动脉的受累部位,胸痛 可见于、型,腹部剧痛 常见于型,疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔真腔使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。,主动脉瓣关闭不全,突发主动脉反流 是型AD常见并发症,目前认为其发病原因可能系夹层引起,瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致,易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,轻度关闭不全患者可无病症或被疼痛所掩盖。中度以上关闭不全时，患者可出现心悸、气短等病症，严重者可有粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左心衰竭病症,急性心肌堵塞,冠状动脉开口受累，导致急性心肌堵塞，以右冠多见,这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌堵塞尤其是下壁堵塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD,心包填塞,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反响引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血,临床易误诊为心包炎,休克,多由于型并发外膜破裂所致,易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等,神经系统病变,神志异常、昏迷、,偏瘫、截瘫及抽搐等,易误诊为脑血管意外。,发病机制,无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外,夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致,脑脊髓急性缺血,。,严重的肾血管性高血压、,肾衰竭,常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭,临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,其它罕见的临床表现,声音嘶哑,上呼吸道阻塞,吞咽困难,咳血或呕血等,体征,血压与脉搏,心脏体征,胸部体征,腹部体征,神经系统体征,血压与脉搏：,除失血外，多数患者虽有面色苍白、四肢末梢潮凉等创伤性休克表现，但血压正常甚至升高。假设出现血压下降应警惕夹层破裂的可能。主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。Debakey，型主动脉夹层患者如无名动脉受累，那么右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。 Debakey型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于右侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。,心脏体征：,心率较快，多数患者在胸骨左缘第2、3肋间，右缘第2肋间可闻23级收缩期杂音。合并主动脉关闭不全时，可闻及胸骨左缘2、3肋间舒张期杂音，主动脉第2音减弱。心音减弱并有心浊音界扩大时，提示心包积液。,主动脉夹层破裂的病症：,升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血，腹主动脉破例后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有失血表现如口渴、烦躁等病症。,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值,目前可用于此的诊断方法包括,主动脉造影术,计算机体层摄影 (CT),磁共振 (MRI),经胸或经食管的超声心动图(UCG),血管内超声,主动脉造影,突出优点,是,确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%,缺点,属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%,MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层别离的金标准,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%,食管超声心动图 (TEE),目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术,其诊断AD的敏感性到达98%99%,特异性达77%97%,TEE,血管内超声,血管内超声是最近开展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层别离的范围。,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解,疼痛伴休克样症候 ,而血压反而升高或正常或稍降低,短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭,突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,胸片显示主动脉增宽或外形不规那么,本病确诊有赖于影像学诊断技术,治疗,药物治疗,手术治疗,血管内导管介入治疗,药 物 治 疗,的药物治疗的必要性,药物治疗是疑心或确诊后能立即进行的治疗,对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.,长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。,的药物治疗有二个主要目标,一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低,二是抑制心脏左室收缩 ,降低/,使搏动性张力下降。,药物治疗,药物治疗指征:,无并发症的,DeBakey,型,稳定的孤立的主动脉弓夹层,稳定的慢性夹层,病情已不可能实施手术,药物治疗,较理想的药物为,受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物,抗高血压作用的药物,钙通道阻滞剂,利尿剂控制血压,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,镇静剂,通便药,对症、支持治疗,手术治疗,手术治疗指征,近端夹层别离首选手术治疗,远端夹层别离伴以下情况需选手术治疗,进展的重要脏器损害,局部压迫病症,直径大于5厘米,动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ),主动脉瓣反流,逆行进展至升主动脉,马凡综合征的夹层别离观察并无显著区别。,急性期应内科治疗,期间假设出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,那么必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速开展,使局部DeBakey型患者经血管腔内介入疗法治愈。,手术,根部替换：,Bentall,术、,David,术、,Cabrol,术、,同种带瓣主动脉替换,升主动脉替换： Wheat术,弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk,胸主动脉替换：,腹主动脉替换：,胸、腹主动脉替换：,全替换主动脉替换：,主动脉夹层内膜开窗术：,中国主动脉瘤网,人工血管置换术,升主动脉置换,胸腹主动脉置换,将病变的主动脉切除，代之以人工血管。是传统、疗效确定的治疗手段。升主动脉疾病目前只能采取这一方法。需要开胸、开腹或胸腹联合切口，创伤较大。,人工血管置管术,血管内导管介入治疗,优点,导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受,防止了外科手术过程可能导致的一些并发症,导管介入治疗方法,对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取,近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通,夹层进展迅速，夹层血肿压迫真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运,近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大,对于有远端并发症的型夹层患者,可能成为与外科手术治疗联合的重要组成局部,主动脉夹层患者的护理,术 前 护 理,一般护理：,1. 重症患者入住ICU病房，心电监护血压、心率,呼吸、血氧饱和度的变化，持续中流量吸氧；,2. 要求患者绝对卧床休息，翻身动作轻柔，防止,情绪波动；,3. 指导，病人多吃水果、蔬菜及粗纤维清淡易消,化饮食，少食多餐，不过饱，保持大便通畅，,禁止用力排便。,术 前 护 理,掌握血压的特殊性：,1. 在急性期，虽有面色苍白、冷汗、周围性紫绀等表现，但仍表现为高血压。动脉壁撕裂引起疼痛，刺激主动脉弓压力感受器释放儿茶酚胺使血压升高，血流搏动增加对动脉血管壁的冲击，促进夹层的开展，因此有效的降压止痛是治疗休克的关键；,术 前 护 理,掌握血压的特殊性：,2. 由于主动脉内膜撕裂可引起外周动脉阻塞现象，因而不仅要观察桡动脉压，还必须常规观察颈、股动脉搏动变化，假设动脉搏动消失或两侧强弱不等那么提示阻塞可能。,此外还要观察病人意识及有无头痛、头昏征象，因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞主动脉弓三分支，引起大脑缺血缺氧；,术 前 护 理,掌握血压的特殊性：,3. 急性期(两周内)一般先采用保守治疗，两周后再手术，因为急性期主动脉壁充血、水肿，支架植入容易致夹层破裂。(急性期有胸腔积液者或夹层进一步开展、加重者随时手术),术前有效地控制血压和降低心率是治疗成功的关键。,使用硝普钠的本卷须知,1. 特点：降压迅速、但持续时间短(1-10) ；,2. 浓度：硝普钠50-100mg参加5%GS 50ml；,3. 药物现配现用、避光使用,每4-6小时更换；,4. 必须在心电监护下，静脉微量泵控制滴速使,用，根据血压调整硝普钠浓度、滴速；,5. 根据病人的耐受能力控制血压在最低范围，,一般100-120/60-70mmHg，心率60-70次/分；,使用硝普钠的本卷须知,6. 药物有局部刺激性，谨防外渗；,7. 长时期、高浓度使用，易引起氰化物中毒，,(肾脏排泄前在肝脏代谢成硫氰酸盐肝肾,功能障碍者慎用；,8. 氰化物中毒时患者可出现运动失调、视物模,糊、谵妄、头痛、烦躁等药物性精神病症；,9. 能口服降压药物控制血压的，尽量采用口服,降压。,术 前 护 理,疼痛的观察：,由于夹层撕裂的部位、走向不同，可放射至头颈、 腹部背部:,累及肾动脉时可引起腰痛;,胸部疼痛需与心肌梗死鉴别；,在腹部需与急腹症鉴别；,在股部需与急性髂股动脉栓塞鉴别；,无痛性胸主动脉夹层动脉瘤(马凡氏综合征) ;,术 前 护 理,疼痛的观察：, 疼痛减轻后反复出现，提示夹层别离继续扩展；, 疼痛突然加重提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；, 疼痛骤然减轻提示主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔再破口。,患者出现疼痛尽可能早期使用有效止痛、镇静药物。,术 前 护 理：,心理护理 ：,根据不同层次的患者，掌握其心理状态给予不同的心理护理。,术 后 护 理,一般护理：,1. 术后平卧24h，第二天可在床上活动，第三天,床边及房间活动，逐渐增加活动量；,2. 术后禁食6小时即可进流汁饮食，少食多餐，,逐渐过度普食；,3. 保持大便通畅，防止用力大便；,4. 防止情绪冲动和血压波动；,5. 用较强的抗生素预防感染。,术 后 护 理,心电监护：,1. 床旁心电监护、中流量吸氧24小时；,2.严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、 血氧饱和度、尿量的观察；,3. 对术前有血压控制不理想者，术后继续使用硝普钠；,4. 观察血压时要同时观察上、下肢血压；,5.血压稳定后改用口服降压药维持血压，以防其他部位 夹层进一步开展。,术 后 护 理,肢体血供观察：(皮肤颜色、温度、感觉、运动),1.密切观察双侧桡动脉尤其是左侧；,2.密切观察足背动脉搏动及远端血运情况；,3.带膜支架可封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。,术 后 护 理,切口护理:,在观察伤口渗血情况的同时，穿刺侧左肱动脉、右股动脉处平伸制动24h，有出血、渗血和血肿时告诉医师作相应处理。,出 院 健 康 指 导,1. 术后57天复查CT，了解支架位置、有无渗血、,假腔闭合情况、假腔有无血栓形成，病情稳定,即可出院；,2. 教会患者自测心率、脉搏、血压，坚持按医嘱,服降压药，不擅自调整药量，有效控制血压，,防止其他部位发生别离；,3. 近期不做剧烈活动，后期控制活动量，不搬抬,重物，保持良好心态，防止情绪冲动；,出 院 健 康 指 导,4. 饮食清淡、易消化、富含营养，少食多,餐，不吃动物内脏，禁烟酒；,5. 做好疾病健康教育，假设出现胸、腹、腰,痛病症及时就诊；,6. 定期复查：术后3个月、6个月、12个月，,以后视情况而定。,Thank you,