脑梗塞护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗塞护理,概念：动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种,脑血管病,。,脑梗塞的主要因素有：高,血压,病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于,45,70,岁中老年人。少见于儿童少年。,1,脑梗塞护理概念：动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发,脑梗塞护理,病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。,(,一,),非栓塞性脑梗塞的病因有：,1,动脉硬化症：在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。,2,动脉炎：脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。,3,高血压：可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。,4,血液病：红细胞增多症等易发生血栓。,5,机械压迫：脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,2,脑梗塞护理病因2,脑梗塞护理,病因,(,二,),栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：,1,心源性：急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生,脑栓塞,。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。,2,非心源性：气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于,45,70,岁中老年人。,3,脑梗塞护理病因3,脑梗塞护理,症状体征,1,、起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。,2,、部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致,意识障碍,，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元,(,脑疝,),的危险。,3,、神经系统局源症状和体征发生突然。,4,、颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。,5,、大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧,偏瘫,，,(,下肢重上肢轻,),、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。,6,、大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。,7,、椎基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。,8,、大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫,(,程度严重,),、偏侧麻木,(,感觉丧失,),、同向偏盲，主侧半球,(,通常为左侧,),受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。,4,脑梗塞护理症状体征4,脑梗塞护理,并发症,1,、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。,2,、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般与以下因素有关病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。,3,、尿路感染：见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。,4,、,肾功能,不全：也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：脑梗塞是一种,应激,状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。,5,脑梗塞护理并发症5,脑梗塞护理,并发症,5,、褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。,6,、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。,7,、应激性溃疡：出血性中风病人和大面积,脑梗死,病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。,8,、继发性癫痫：无论是出血性还是,缺血性中风,，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下,瘢痕,， 如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。,9,、脑梗塞后的精神科问题：这个问题越来越得到了关注。,10,、痴呆：目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人，出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降。,6,脑梗塞护理并发症6,脑梗塞护理,实验室检查：,(1),心电图、超声心动图、胸部,X,线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。,(2),头颅,X,线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病,2,3,日后出现中线波移位，持续约,2,周。,(3),脑血管造影,可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。,(4),脑,CT,及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。,7,脑梗塞护理实验室检查：7,脑梗塞护理,发病先兆,1,、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。,2,、短暂性视力障碍，表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。,3,、语言与精神改变，指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。,4,、其他先兆表现，如恶心呕吐或扼逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。,5,、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，特别是,呼吸中枢,缺氧的反应。随着,脑动脉硬化,加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化,80%,左右的人在缺血性脑梗塞发作,5,至,10,天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一重要的报警信号。,8,脑梗塞护理发病先兆8,脑梗塞护理,发病先兆,6,、躯体感觉与运动异常，如发作性单侧,肢体麻木,或无力、手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花,24,小时以内。追访观察，此类现象发生后,35,年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。,7,、剃须刀落地现象，是指茬刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在,12,分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时，加重了已经硬化的,颈动脉狭窄,程度，导致颅脑供血不足、发生,一过性脑缺血,。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。,8,、一过性黑檬，指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为,9,脑梗塞护理发病先兆9,脑梗塞护理,治疗,1,、,防治并发症,2,、,血压的管理：维持脑灌注压,CPP,在,6.6720.0kpa,（,50150mmHg,）之间。若收缩压超过,220mmHg,或舒张压超过,120mmHg,每隔,15,分钟复测一次而连续三次均如此，应舌下含服卡托普利（,captopril,）以缓慢降低,15%,左右的血压。,3,、,颅内压：快速静滴甘露醇，每,26,小时给,20,至,100g,。,用于降颅内压的药物还有：白蛋白、甘油盐水、速尿等。,4,、体温：密切监测体温，积极控制感染和退烧、降低体温。,10,脑梗塞护理治疗10,脑梗塞护理,治疗,5,、溶栓治疗：（,1,）静脉溶栓,对于急性缺血性梗死发病,3,小时内，无溶栓禁忌症者，可静脉内使用,尿激酶,（,UK,）：,100,万,150,万,IU,。,10%,静脉推注大于,1,分钟，其余静脉点滴,1,小时。治疗后，前,24,小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。,24,小时后,CT,显示无出血，可行抗血小板和,/,或抗凝治疗。,梗死发作后,36,小时，不推荐常规,UK,静脉给药，若需用可在特殊影象（,PWI,、,DWI,）指导下应用。不推荐使用链激酶（,SK,）进行静脉溶栓治疗。,1,）适应症：急性缺血性,卒中,；发病,3,小时内，,MRI,指导下可延长至,6,小时；年龄大于等于,18,岁。,2,）禁忌症：绝对禁忌症：,TIA,或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后血压仍高于,185/110mmHg,；治疗前,CT,检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、,AVM,；在过去,14,天内有大手术和创伤；活动性内出血；,7,天内进行过动脉穿刺；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（,PT15s,INR1.4,PTT40s,血小板,100X109/L,）；正在应用抗凝剂或卒中发作前,48,小时内应用肝素者。,相对禁忌症：意识障碍；,CT,显示大面积病灶（超过,MCA,分布区的,1/3,）；,2,月内进行过颅内和脊髓内手术；过去,3,个月患有卒中或头部外伤；前,21,天有消化道和泌尿系出血；血糖小于,2.7mmol/L(50mg/dl),或大于,22.2 mmol/L (400mg/dl),；卒中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。,11,脑梗塞护理治疗11,脑梗塞护理,治疗,4,）合并用药,治疗后头,24,小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。,24,小时后,CT,显示无出血，可行抗血小板或,/,和抗凝治疗。阿司匹林：溶栓后,24,小时，口服水溶阿司匹林,200325mg/d10,天，维持量,75120mg,（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤黏膜及胃出血，出血停止,1,周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服抵克力得,0.25mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,。,5,）不可合并使用的药物,禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂。,12,脑梗塞护理治疗12,脑梗塞护理,脑出血及严重全身出血并发症的处理,继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛恶心呕吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用,UK,。即刻复查,CT,。查血小板及凝血象。可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋,100ml,，提前通知血库，需溶解,4,分钟），使纤维蛋白原大于,150mg/dl,。可输,1,单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，,4,小时以上的制备）。,13,脑梗塞护理脑出血及严重全身出血并发症的处理 13,脑梗塞护理,其他并发症的对症处理,降颅压：甘露醇（,0.250.5g/kg,静点）输液速度大于,20,分钟，可以快速降低颅内压，每隔,6,小时给一次。通常每天的最大量是,2g/kg,。静脉内给予,40mg,速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并切应监测电解质、抑酸及胃黏膜保护剂、抗感染等。对于严重卒中（,NIH,评分大于,22,），,CT,有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用,UK,治疗。,14,脑梗塞护理其他并发症的对症处理14,脑梗塞护理,治疗,（,2,）动脉溶栓,大脑中动脉阻塞发病,36,小时者；基底动脉阻塞小于等于,12,小时者可行动脉溶栓治疗。,具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入,3F,导管，尽可能的前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在,X,线监视下，从导管直接向栓子内注射,50,万,UK,，再用,100-150,万尿激酶加入,100ml,生理盐水内静滴。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，,X,线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病,36,小时溶栓可能有益（,级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予尿激酶原（,pro-UK,）,即使发病超过,12,小时仍可能有效。,15,脑梗塞护理治疗15,脑梗塞护理,抗血小板治疗,不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林,300mg/d,（缺血性卒中发生后,48,小时内（,A,级推荐），推荐剂量范围（,50325mg,）；或其他抗血小板制剂。）,静脉溶栓,24,小时后，加用抗血小板制剂阿司匹林或氯吡格雷、抵克力得等。,16,脑梗塞护理抗血小板治疗16,脑梗塞护理,抗凝治疗,不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质（,级证据）。,可以使用肝素的情况：有再栓塞危险的心源性病因（如房颤）、动脉夹层或高度狭窄（,级证据）；进展性卒中。,不可以使用肝素的情况：病人,NIHSS,评分大于,15,；头部,CT,有任何出血征象；头部,CT,有大面积缺血性脑梗死的征象；,APTT,、,INR,或血小板计数超过正常范围。,抗凝治疗的相对禁忌症：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑,动脉瘤,、大于,6cm,的,腹主动脉瘤,、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、,SBP,大于,210mmHg,、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞计数、大便潜血。监测响应的凝血指标（,PT,、,PTT,或抗因子,a,）,.,给予肝素方法：使用肝素时，要求,PTT,达到,6080,。注意肝素引起的血小板减少症。常用剂量为,30005000U,。初始速度：一般每小时,1000U,；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时,600800U,；对于体格健壮的年轻患者每小时给予,13001500U,。,8,、降纤治疗,降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共,3,次，剂量为,10U,、,5U,、,5U,，需在用药前后监测,FIB,。,9,、神经保护剂：,胞二磷胆碱,、钙拮抗剂（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。,17,脑梗塞护理抗凝治疗17,脑梗塞护理,主要护理措施,1,加强基础护理：每,2,小时翻身一次，瘫痪一侧受压时间应更短，以免形成褥疮。,2,饮食护理：给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难，可予流质或半流质饮食，必要时鼻伺。,3,药物护理：用溶栓、抗凝药物时严格注意药物剂量、注意有无出血，口服阿司匹林患者注意有无黑便的情况。,4,康复护理给患者讲解早期活动的重要性，保持关节功能位置，防止关节变形而失去正常功能。注意偏瘫病人的患肢体位摆放，上肢：肩外展、手掌打开，下肢，用沙袋抵住腿外侧以免髋外展外旋，膝关节屈曲，足背屈,18,脑梗塞护理主要护理措施18,脑梗塞护理,主要护理措施,足背屈与小腿成直角，系统地进行患肢运动和语言功能的训练和康复治疗。配合主动和被动锻炼，渐渐增加肢体活动量，恢复期时，教会患者及家属锻炼和翻身的技巧，训练患者的平衡和协调能力。,5,心理护理 护士主动关心患者，鼓励和组织病友之间进行交流，增强患者的治疗信心。,19,脑梗塞护理主要护理措施19,20,20,