胰岛素泵课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胰岛素泵治疗,董爱梅,2005 Medtronic Diabetes China basic Pump Therapy Training program,北京大学第一医院,Peking University First Hospital,胰岛素泵治疗董爱梅 2005 Medtronic Diab,胰岛素泵的发展历史及应用背景,胰岛素泵的发展历史及应用背景,糖尿病治疗的历史,1921 Discovery of Insulin,1922 Insulin injection in Leonard Thompson,1923 First commercially insulin,1925 Benedict solution for glucose testing,1946 NPH was developed,1950s Lente Insulins,1972 First Ames glucose meter introduced,1983 First recombinant human insulin offered (Humulin),1983MiniMed 502 introduced to the market,1985 First insulin pen is introduced,1995 Launch of human insulin analog,1999 CGMS approved,糖尿病治疗的历史 1921 Discovery of,常规治疗（ ICT ）,小于3次的固定胰岛素剂量注射,每日多次注射（MDI）,每日3次以上的胰岛素注射,高血糖时额外注射胰岛素来校正,用注射来调整基础率/大剂量,用中长效胰岛素补充基础率如 glargine,NPH,ultralente等,用短效胰岛素来对付餐前大剂量和高血糖,用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）,灵活的基础率设置,可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,常规治疗（ ICT ）当前胰岛素治疗方法种类,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛,胰岛素泵技术的发展,80年代中期 ：体积较大，操作复杂,90年代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确,21世纪： 智能化，和血糖探头结合,胰岛素泵技术的发展 80年代中期 ：体积较大，操作复杂,胰岛素泵（Insulin Pump）,持续皮下胰岛素输注（CSII）,胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。,胰岛素泵（Insulin Pump） 持续皮下胰岛素输注,胰岛素泵的使用原理,胰岛素泵的使用原理,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆,胰岛素,（U/mL）,早餐,午餐,晚餐,0,25,50,75,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,小时,Polonsky KS et al,N Engl J Med,1996,.,正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射,短效,短效,短效,中、长效,75,50,25,0,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆,胰岛素,（U/mL）,Time4:008:0012:0016:0020:0024:,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型,75,50,25,0,Glucose,Bolus Insulin,Base Insulin,Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine,2000.,血浆,胰岛素,（U/mL）,时间4:008:0012:0016:0020:0024:00,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率,：,预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量,：,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量,，,解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和,根据胰岛素的需求设置多段基础率,通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素,持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和,胰岛素泵（Insulin Pump）,持续皮下胰岛素输注（CSII）,胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。,胰岛素泵两种输注方式,基础输注率 （Basal rate),控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素,负荷量 ( Bolus),控制餐后血糖,(餐前大剂量),和校正高血糖,(临时大剂量,)所需的胰岛素量,胰岛素泵（Insulin Pump） 持续皮下胰岛素输注,胰岛素泵的调控,基础量,：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。,餐前大剂量,：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,临时大剂量,胰岛素泵的调控基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础,准备工作,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务,家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育,多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）,固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,毛细血管血糖与静脉血糖的对比,准备工作医生或医疗小组提供24小时的咨询服务,准备工作,中、长效胰岛素的洗脱期：,中效：1820小时,长效：至少24小时,选择注射部位：,腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少,部位的更换：,其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm,准备工作中、长效胰岛素的洗脱期：,胰岛素泵的剂量设定,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,1/24,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%用于餐前量，40%用于基础率。,40,60,75%80,5,0%,5,0%,胰岛素泵的剂量设定用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量,初始每日剂量计算,每日胰岛素总量,根据体重计算（尚未使用胰岛素）,一日总量体重0.44,空腹血糖11mmol/L 的2型糖尿病患者体重0.6,1型糖尿病患者体重0.4,根据用泵前的胰岛素用量计算（已经使用胰岛素者）,血糖控制好 一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%),血糖控制欠佳 使用原量,初始每日剂量计算每日胰岛素总量,基础率的调控,基础率的调控,起始基础量,根据胰岛素,总量,计算,起始基础量一日总量,40-,50,基础率的,分段,一般个人用户从,单一基础率,开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。,临床住院患者一般分,三至六段基础率,0：00-3：00,3：00-9：00,9：00-24:00,继续细分为三段,起始基础量根据胰岛素总量计算继续细分为三段,胰岛素泵治疗的基础率剂量,交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段,76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象,90%的患者在运动中基础率的需求减少*,ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段为4,胰岛素泵基础率起步法,时间段,原则,计算法,0:00-3:00 全天最少 0.6x,3:00-9:00 全天最多 1.2,x,9:00-24:00 24h平均数 x,X=全天基础量总和/24,0am 3am 9am 12am 16pm 20pm 24pm,胰岛素泵基础率起步法0am 3am,胰岛素泵基础率起步法,时间段原则 计算法,0:00-3:00 全天最少 0.6x,3:00-9:00 全天最多 1.2,x,9:00-12:00 24h平均数 x,12:00-16:00 24h平均数 x,0.1,16:00-20:00 全天第二多 1.1x,20:00-24:00 全天第二少 0.8x,X=全天基础量总和/24,0am 3am 9am 12am 16pm 20pm 24pm,胰岛素泵基础率起步法0am 3am,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1.5小时（超短效胰岛素）,每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）,具体的增幅参照血糖水平以及原有的基础率,60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增高，特别是5am7am,临床上基础率常从35段开始,调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效,基础率的调整,粗略调整,精细调节,基础率的调整粗略调整,胰岛素泵治疗血糖粗调,调整基础率,：,比较每餐前BG与前一餐餐后2小时BG，判断两餐间的基础胰岛素用量是否恰当，前者较后者略有应下降（12mmol/L）。否则提前2到3小时开始增加或减少基础率，以,0.1,单位/小时增减。,比较 睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am的血糖变化判断夜间基础率是否恰当,胰岛素泵治疗血糖粗调调整基础率：,举例,某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L3am第二天空腹为5.8mol/L6Am,则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；,10pm-0am：不变；,0am-3am：减低0.1单位/小时；,3am-6am：减低0.1单位/小时。,举例某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L8pm，睡前为,在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。,在检测基础率的过程中，稳定其他的参数：,进食标准餐,不做激烈运动，除非是每天都做的运动,不在生病或者感染期间做基础率检测,基础率的精细调节,在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1,夜间基础率的精细调节,步骤,晚餐前血糖达标，给予餐前量6：00pm晚餐 ，,餐后2小时检测血糖达目标值：不超过晚餐前血糖2.8mmol/L,11：00pm, 3：00am, 7：00am， 9：00am， 11：00am检测血糖(不吃早餐），直到中午。,吃午餐时，给足够的餐前量后再进餐。,目标,根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果,进餐4小时以后到下一次进餐,前的基础率是否恰当,夜间基础率的精细调节步骤,精细调节日间基础率,步骤,早餐前血糖值达标，给餐前量，7：00am早餐,餐后2小时测血糖达目标值：不超过早餐前血糖2.8mmol/L,后每2小时（11am 1pm 3pm 5pm)测一次血糖,不吃午餐。,晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐。,目标,根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。,精细调节日间基础率步骤,检测黄昏基础率,午餐前血糖值达标,11：00am午餐，给相应的餐前量。,餐后2小时(1：00PM)测血糖。目标值是不超过目标血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 继续。,5：00pm晚餐时检测血糖(不吃晚餐)。,每2小时测一次血糖，直到睡前。睡前测试血糖。,根据血糖结果调整基础率，重复测试黄昏基础率，直到血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。,检测黄昏基础率午餐前血糖值达标,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上,活动量的显著变化,低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%,妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加23倍（与3am 基础率比较）,生病或感染期间：通常需要增加基础率,月经：月经前增加基础率，月经后可能,减少基础率,合并其他用药：如强的松，需增加基础率,以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以,术前,快速粗调,由于手术日开始禁食，故停止早餐前大剂量,术中,上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）,结束时即恢复基础率,局麻或硬膜外麻使用基础率维持,术后,如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率10,-30（应激反应）,如进流质则10pm-6am基础量不变，把原来餐前量的5080,平均分布到原来6am-10pm的基础率上,围手术期胰岛素泵得应用,术前围手术期胰岛素泵得应用,餐前大剂量,餐前大剂量,餐前量的应用时间,餐前30分钟测血糖,血糖达标,给予大剂量后30分钟进餐,血糖过低,给予大剂量后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分,血糖过高,150mg/dl，给予大剂量后45分钟进餐,200mg/dl，给予大剂量后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分,餐前量的应用时间餐前30分钟测血糖血糖达标给予大剂量后30分,餐前大剂量,总餐前大剂量一日总量50,分配,：,方法A,：再根据每餐的进餐量进行分配（粗调）,早餐前大剂量一日总量20,中餐前大剂量一日总量15,晚餐前大剂量一日总量15,方法B,：根据碳水化合物计算（细调）,由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,餐前大剂量总餐前大剂量一日总量50,10,50,100,Rate of Change (hours),Percentage of Change,Carbohydrate,Protein,Fat,0.25,1.5,3,12,不同食物成分影响血糖,1050100Rate of Change (hours)P,消化的碳水化合物,(,糖和淀粉)有90 - 100% 释放到血液中, 在摄入后15分钟到2小时的时间内引起血糖升高。这种血糖升高必须与正确剂量的胰岛素输注一致。,碳水化合物和血糖的关系,消化的碳水化合物(糖和淀粉)有90 - 100% 释放到血液,餐前大剂量计算,Insulin-to-Carbohydrate Ratio,(ICR),500法则(速效胰岛素,Lispro/Aspart),450法则(短效胰岛素,RI),定义: 1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量,使用诺和锐（Aspart:,）,500, TDD每日胰岛素总量(basal rate + bolus) =,gm/u,使用常规胰岛素（RI）:,450 TDD每日胰岛素总量(basal rate + bolus) =,gm/u,餐前大剂量计算Insulin-to-Carbohydrat,餐前大剂量计算(Bolus),早,午,晚餐之碳水化合物与胰岛素比例会有不同,例如：,A,先生,每日胰岛素总量,(Aspart) 50u/day,500/50 = 10,ICR:,早餐,1: 7,午餐,1:10,晚餐,1:10,晚点,1:14,胰岛素泵使用者需测饭后,2,小时的血糖或餐前的血糖以找出适量的血糖比例,饭前与饭后,2,小时的血糖相差不超过,50 mg/dl,为佳,1,单位胰岛素通常可涵盖,7.525克,的碳水化合物,餐前大剂量计算(Bolus)早,午,晚餐之碳水化合物与胰岛素,胰岛素泵治疗餐前量的调整,调整餐前大剂量,：,根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量,增高：加餐前量,平衡：不调整,减低：减餐前量,胰岛素泵治疗餐前量的调整调整餐前大剂量：,敏感系数,（,x) =,定义：,注射,1单位胰岛素25小时,BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数,1500,每日总量,18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体,重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,敏感系数胰岛素敏感系数 1500 每日总量 18注：影响,胰岛素补充剂量计算,补充量=,BG = 实际血糖,Y = 理想血糖,胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量,BGY,X,血糖超过理想水平：,每日胰岛素用量,X估算偏大,计算出的估计量偏小,胰岛素补充剂量计算补充量= BGY,举例,假设某患者胰岛素总量为30个单位，餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L,根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl),X=150030=50mg/dl,指一个单位胰岛素在25小时可降低50/dl血糖,补充胰岛素剂量=（15mmol/L-10mmol/L）1850/dl=1.8单位,即表示该餐前大剂量可调整为（51.8）6.8单位,7.5单位,举例假设某患者胰岛素总量为30个单位，餐前血糖为10mmol,检测追加大剂量（一）,目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数,若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：,根据当前的敏感系数计算和注射补充大剂量,第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。,检测追加大剂量（一）目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl,检测追加大剂量（二）,4. 第4小时测血糖：,血糖值在目标血糖的30 mg/dl (1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。,血糖值比目标血糖高30 mg/dl (1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。,检测追加大剂量（二）4. 第4小时测血糖：,合理使用双波大剂量,当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物蛋白质脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波,给药方式：,1）大剂量的2/3量通过Normal波给予,2）大剂量的1/3量通过Square波给予,高蛋白质食物：分2小时给,高脂肪食物：分34小时给,高蛋白质食物：分1小时给,高脂肪食物：分2小时给,超短效胰岛素,短效胰岛素,合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物,临时大剂量,临时大剂量,敏感系数,（,x) =,定义：,注射,1单位胰岛素25小时,BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数,1500,每日总量,18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体,重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,敏感系数胰岛素敏感系数 1500 每日总量 18注：影响,胰岛素补充剂量计算,补充量=,BG = 实际血糖,Y = 理想血糖,胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量,BGY,X,血糖超过理想水平：,每日胰岛素用量偏小,X估算偏大,计算出的估计量偏小-, 上次大剂量*,（4-间隔时间）,4,胰岛素补充剂量计算补充量= BGY,常规胰岛素治疗与,胰岛素泵的转换,常规胰岛素治疗与胰岛素泵的转换,常规治疗向胰岛素泵的过渡,中长效胰岛素的洗脱期,用泵前即刻高血糖的处理,临时基础率的使用,短期使用2-4U/小时的临时基础率使得血糖下降到8mmol/L,而后更改为预定模式,追加大剂量的使用,常规治疗向胰岛素泵的过渡 中长效胰岛素的洗脱期,胰岛素泵向常规治疗的过渡,A.强化治疗（一天用4次RI）-常规胰岛素,早餐前打RI的量,（短效）,：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和的2/3 ）再增加10%-20%的量,中餐前打针量,（短效）,：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和的2/3 ）再增加10%-20%的量,晚餐前打针量,（短效）,：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和的2/3 ）再增加10%-20%的量,睡前打针量,（中效）,：（10pm-6am的基础量总和）加上（6am-10pm的基础量总和的1/3）再增加10%-20%的量,胰岛素泵向常规治疗的过渡A.强化治疗（一天用4次RI）-常,胰岛素泵向常规治疗的过渡,A.强化治疗（一天用4次RI）-速效胰岛素类似物,早餐前打RI的量,（短效）,：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和的1/3 ）再增加10%-20%的量,中餐前打针量,（短效）,：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和的1/3 ）再增加10%-20%的量,晚餐前打针量,（短效）,：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和的1/3 ）再增加10%-20%的量,睡前打针量,（中效）,：（10pm-6am的基础量总和）加上（6am-10pm的基础量总和的2/3）再增加10%-20%的量,胰岛素泵向常规治疗的过渡A.强化治疗（一天用4次RI）-速,胰岛素泵向常规治疗的过渡,A.强化治疗（一天用4次RI）,早餐前打RI的量,（短效）,：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量,中餐前打针量,（短效）,：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量,晚餐前打针量,（短效）,：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量,睡前打针量,（中效）,：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量,胰岛素泵向常规治疗的过渡A.强化治疗（一天用4次RI）,胰岛素泵向常规治疗的过渡,改用两次打针,早餐前打RI的量：,用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+,（短效RI） （中效RI）,用泵中餐前量+增加10%-20%的量,（中效RI）,晚餐前打RI的量：,用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）+,（短效RI） （中效RI）,增加10%-20%的量,注：看一看短效与中效的比例，1：2为,30R,，,1：1为,50R,胰岛素泵向常规治疗的过渡 改用两次打针 早餐前打RI的量：,早餐后血糖升高,原因,解决方法,黎明现象：升糖激素 Ins抵抗,basal rates,Ins/C比值，大剂量,早餐含碳水化合物的食物过多,适当大剂量，并且给予大剂量后至少30分钟或更长时间以后进餐,（五）特殊问题,早餐后血糖升高原因解决方法黎明现象：升糖激素 Ins抵抗,零食后的大剂量过量,零食的组成以脂肪、蛋白质为主,其中的碳水化合物没有想象的那么多,一般只需要2.53.5u的额外大剂量,零食后的大剂量过量零食的组成以脂肪、蛋白质为主,饮酒,纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的大剂量,饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。,饮酒时小心计算大剂量用量,饮酒纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的大剂量,运动时的注意事项,估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况,合理的运动计划：强度、持续时间、频率,血糖自我监测的重要性,认识立即出现和延迟出现的低血糖,运动时的注意事项估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度,冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身,适当减少基础率和餐前量,冬季运动注意事项保证胰岛素泵的适当温度,谢谢,谢谢,