机械通气患儿的营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气患儿的营养支持,北京儿童医院 钱素云,儿童网,机械通气患儿的营养支持北京儿童医院 钱素云,危重患儿与营养不良,危重患儿处于异常高代谢状态,PICU,患儿,15%-24,有急性或慢性营养不良,危重患儿与营养不良危重患儿处于异常高代谢状态,机械通气时的能量需求变化,MV,患儿每日的静息能量消耗平均约,45kcal/kg,不同通气模式的呼吸功消耗不同,自然呼吸时呼吸做功占总耗能,2%-5%,，新生儿达,10%,控制性指令通气可使呼吸功消耗降至最低，但人机对抗时耗能可增加,20%-30%,辅助通气时，依辅助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；气管插管行持续气道正压或无任何辅助呼吸时，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸,机械通气时的能量需求变化MV患儿每日的静息能量消耗平均约45,营养支持的作用,纠正代谢失衡,减少感染等并发症,增强各种治疗手段的效果,早撤机,减少医疗费用，促进康复,营养支持的作用纠正代谢失衡,临床营养支持的方法,肠内营养,：首选,肠外营养,肠内营养,+,肠外营养,临床营养支持的方法肠内营养：首选,营养支持方法的选择,胃肠道功能,良好,欠佳,差,完全胃肠内营养,（,T,）,部分胃肠内营养,部分胃肠外营养,完全胃肠外营养,(TPN),经口进食,外周静脉通道,能,不能,能,不能,口服,管饲,外周静脉途径,中心静脉途径,营养支持方法的选择胃肠道功能良好欠佳差完全胃肠内营养部分胃肠,肠内营养时机,首选途径存在吗 ?,IF THE GUT WORKS， USE IT.,（如果胃肠功能存在，就要利用它 !）,ASPEN (,美国肠内肠外营养学会),BAPEN (,英国肠内肠外营养学会),ESPEN(,欧洲肠内肠外营养学会),AGA (,美国胃肠病学学会),肠内营养时机首选途径存在吗 ?,肠内营养的优点,价廉,有效,简便,更符合机体生理需求,并发症少,肠内营养的优点价廉,早期肠内营养的优越性,促进胃肠血循环恢复,促进胃肠激素分泌,刺激肠粘膜细胞生长,维护肠道屏障,保持肠结构和功能的完整性,早期肠内营养的优越性促进胃肠血循环恢复,长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响,长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响,肠内营养禁忌症,胃肠道功能衰竭,完全性肠梗阻,严重的腹腔内感染,肠内营养禁忌症胃肠道功能衰竭,肠内营养支持途径,经鼻胃管途径,经口胃管途径,经鼻十二指肠空肠置管,经造瘘管途径,肠内营养支持途径经鼻胃管途径,经鼻胃管途径,适应症：,46,周,优 点：,易放置，无创，费用低,缺 点：,鼻咽部刺激、鼻窦炎,反流、吸入性肺炎,经鼻胃管途径适应症： 46周,鼻（口）胃管,鼻（口）胃管,鼻胃管,深度：发际至剑突,润滑后经鼻（口）进入,借助吞咽动作进入食道,食道狭窄者可借助内窥镜,下到预定深度,验证胃管位置,固定,可留置,7,天,鼻胃管深度：发际至剑突,机械通气患儿的营养支持课件,胃管的选择,根据年龄和体重选择,胃管：,6F,，,8F,，,10F,，,12F,胃管的选择根据年龄和体重选择,口胃管途径,新生儿、小婴儿,后鼻孔闭锁,口胃管途径新生儿、小婴儿,经鼻空肠置管,空肠螺旋管,8F,，,10F, 12F,最长使用时间为,42,天,经鼻空肠置管空肠螺旋管,经鼻空肠置管,经鼻空肠置管,螺旋型鼻肠管,优点,安全固定,具有记忆功能的螺旋管道,Hydromer,包裹鼻肠管头部,能方便确认管道的位置,能迅速拔除引导钢丝,不易堵塞,通用的喂养管连接口,生物相容性好,留置时间可达,42,天,复尔凯螺旋型鼻肠管,螺旋型鼻肠管优点安全固定复尔凯螺旋型鼻肠管,经造瘘管途径,胃造瘘管,手术胃造瘘术,Stamm,胃造瘘术,经皮内窥镜胃造瘘术,腹腔镜胃造瘘术,空肠造瘘管,空肠造瘘术,经皮内窥镜空肠造瘘术,经造瘘管途径胃造瘘管,不同方法利弊,经胃喂养,获取营养早，达目标需要量快,返流、误吸与吸入性肺炎,经小肠喂养,常因建立小肠喂养途径困难而延迟,EN,实施,吸入性肺炎发生率低于经胃喂养,不同方法利弊经胃喂养,输注方式,-,管饲,间断输注,模拟普通进食，方便，,返流多,或胃排空延迟时较难适应,持续输注,耐受性好，返流少,输注方式-管饲 间断输注,肠内营养制剂,按蛋白质来源分为,整蛋白型,短肽型,氨基酸型,肠内营养制剂 按蛋白质来源分为,整蛋白型,如,配方奶、少渣匀浆、小安素,等,优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘膜屏障功能有较好的保护作用,适于口服，亦可管饲,用于胃肠道功能相对较好的患者,整蛋白型如配方奶、少渣匀浆、小安素等,整蛋白型,腹泻奶粉：,植物蛋白，,不含乳糖,配方，适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿,厚奶：,牛奶,烧开加入,3-7,淀粉或糕干粉、藕粉等，变稠，用于习惯性呕吐、胃食道返流和需要增加能量的儿童患者,整蛋白型腹泻奶粉：植物蛋白，不含乳糖配方，适用于腹泻或牛奶蛋,短肽型,小百肽、百普素、百普利,蛋白水解物为氮源,少量消化过程便可吸收,短肽型小百肽、百普素、百普利,短肽型,-,小百肽,100,毫升,=100,卡,不含乳糖，富含,谷胺酰氨，添加牛磺酸,60%,为中链脂肪酸,香草口味,1,岁以上用,用于腹泻、术后消化道功能紊乱、胰腺炎患者等,短肽型-小百肽100毫升=100卡,氨基酸型,-,纽康特,以结晶氨基酸为氮源,几乎不需消化即可吸收,不含乳糖,1,岁内可用,用于：,消化功能障碍，有吸收功能患者,对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴儿,严重湿疹,氨基酸型-纽康特以结晶氨基酸为氮源,特殊营养物质,-,营养药理学,有特殊免疫功能和药理作用的营养素,如,谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维,注射,生长激素,或,胰岛素,改善机体代谢状态,调整氨基酸配方中,支链氨基酸,及,精氨酸、牛磺酸,比例以期改善机体免疫功能,存在争议,特殊营养物质-营养药理学有特殊免疫功能和药理作用的营养素,谷氨酰胺,体内最丰富,/,重要的氨基酸,氮源运载工具,维持肠粘膜结构完整,促进肠道吸收功能,增强肠道免疫功能,!,目前,所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺,谷氨酰胺体内最丰富/重要的氨基酸!目前, 所有儿童用静,喂养顺序,-,胃肠功能差,先予,5,-10%,糖水,过渡到稀释奶，正常浓度奶,氨基酸，短肽，配方奶,分次注入：,10-50ml/,次，无储留，增加,持续注入：胃残留,20,1500 +20,体重,(kg)-20,液量年龄越小需要的液量相对越多体重(kg)液量（ml/day,能量,:,年龄越小需要的能量相对越多,年龄（岁）,能量,(kcal/kg),01,90120,7,7590,12,6075,18,3060,能量:年龄越小需要的能量相对越多年龄（岁）能量(kcal/k,蛋白质,年龄（岁）,蛋白质需要量,(g/kg),01,2.03.5,7,2.02.5,12,2.0,18,1.5,蛋白质年龄（岁）蛋白质需要量(g/kg)012.03.5,氨基酸代谢的特点,需要量多：,除维持体内蛋白质代谢平衡以外，,还满足生长发育的需要,需要氨基酸品种多：,必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸,一般含,1820,种氨基酸,氨基酸代谢的特点需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满,脂肪,剂量一般从,0.5-1.0g/(kgd),开始,若耐受良好，可每,1-2,天增加,0.5g/kg,，最大剂量不超过,3.5g/(kgd),全天输入时间不短于,16h,，最好,24h,匀速输入,20%,中长链脂肪乳：,长链必须在肉毒碱参与下才能进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加可导致脂肪酸利用障碍。中链进入线粒体不需肉毒碱参与，利用率较高，但不能提供必需脂肪酸,脂肪剂量一般从0.5-1.0g/(kgd)开始,TPN,的途径,外周静脉：输注葡萄糖浓度不超过,12.5,中心静脉：输注葡萄糖浓度可达,25,双腔管：,5F,8F,10F,12F,PICC,：新生儿和小婴儿应用多,TPN的途径外周静脉：输注葡萄糖浓度不超过12.5,机械通气患儿的营养支持课件,机械通气患儿的营养支持课件,机械通气患儿的营养支持课件,营养液的组成,水,能源物质：蛋白质、葡萄糖、脂肪乳剂,矿物质：宏量元素、微量元素,维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素,特殊营养素,谷胺酰胺,生长激素,营养液的组成水,蛋白质供给量,必须选用适合小儿的,L,氨基酸制剂,首次剂量,0.5,1.0g/kg.d,以后每日增加,0.5,1.0g/kg,约,1,周左右达最大供给量,供给热量：约,4kcal/g,蛋白质供给量必须选用适合小儿的L氨基酸制剂,葡萄糖,外周静脉耐受浓度,15kg:,安达美,1ml/kg.d,，最大,10ml/d,体重,11,岁：,10ml/d,维他利匹特（儿童）,50ml/kg.d,时，可停用胃肠外营养,恢复正常饮食的过程先给予5GS，每次12ml/kg，每日,TPN,的监测,监测项目,第,1,周,1,周后,体检,体重,/,身高,/,头围,每日,1,次,每日,1,次,心率,/,呼吸,/,体温,每日,8,次,每日,4,次,化验检查,电解质，糖,每日,1,次,每周,2,次,尿素氮,/,肌酐，甘油三脂,每周次,每周次,TPN的监测监测项目第1周1周后体检体重/身高/头围每日1次,代谢并发症,和脂肪代谢相关的并发症,高脂血症和脂肪超负荷综合征,肝功能异常和胆汁淤积,其它：溶血性贫血、血小板减少,呼吸和肾功能损伤,代谢并发症和脂肪代谢相关的并发症,脂肪超载综合征,表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等,一般只要停止输注，上述症状即可消退,脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱,糖和氨基酸相关的并发症,高血糖,低血糖,高血氨,低蛋白血症,糖和氨基酸相关的并发症高血糖高血氨,肠内营养,vs.,肠外营养,严重胃肠功能障碍，,TPN,仍是主要途径,在一定时间内与肠内营养并存,此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用,肠内营养 vs. 肠外营养严重胃肠功能障碍，TPN仍是主要途,谢谢！,谢谢！,