儿童哮喘个案分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,*,儿童哮喘个案分析,青岛市海慈医院儿科,崔玉芳,儿童哮喘个案分析,1,婴幼儿喘息病例,黄,冠林,男 2011.6.9出生 , 2014.11.22就诊,主诉,：反复咳喘一年加重3天,既往史,：,2011.11.14 首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢,、,雾化等 ，1周痊愈,2012.3 第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈,2012.11底 第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转,婴幼儿喘息病例黄冠林 男 2011.6.9出生 ,2,婴幼儿喘息病例,2013.1 月 第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周,2013.6 、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治,2014.1.5 月 感冒后喘咳2次,2014.11.22最近一次传染“流感”后，出现咳喘，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化（令舒、博利康尼、爱全乐），未见减轻，夜间加重而来院就诊。,婴幼儿喘息病例2013.1 月 第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头,3,婴幼儿喘息病例,查体,：,不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度（腋下），肝肋下未及 。,心电监护SO,2,92%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿,初步诊断：婴幼儿喘息（ 支气管哮喘？）急性发作（重度）,婴幼儿喘息病例查体：,4,婴幼儿喘息病例,治疗：,甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天,硫酸镁静滴,丙球,红霉素（大环内酯类的免疫调节作用）,孟鲁司特及美普清,吸氧并,氧驱雾化,婴幼儿喘息病例治疗：,5,婴幼儿喘息病例,治疗：,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,(,布地奈德,1.0mg),(,特布他林,2.5mg),(,异丙托溴铵,250ug),20,分钟,吸入,1,次,+,X 3,次,仍喘憋重，心率,120,次,/,分，改为,2,小时雾化,1,次交替进行以下雾化共,12,次,l,q4h,吸入共,6,次,+,NS1.0ml,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,1.0ml,吸入,q4h,交替,吸入,q4h,-,咳喘减轻，改为：,-,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,第二天,婴幼儿喘息病例治疗：令舒2.0ml 博利康尼1ml(布,6,婴幼儿喘息病例,治疗,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,(,布地奈德,1.0mg),(,特布他林,2.5mg),(,异丙托溴铵,250ug),吸入,q6h,+,第三天,l,q8h,吸入,3,次,+,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,2.0ml,吸入,q6h,共,4,次,第四天,-,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,第五天,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml bid,2次,第六,-,七天，无明显喘憋痊愈出院。,婴幼儿喘息病例治疗 令舒2.0ml博利康尼1ml(布,7,出院诊断：支气管哮喘,依据,1年内反复咳喘4次以上,主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+,次要指证：,与感冒无关的喘,嗜酸性粒细胞5%,API,（儿童哮喘预测指数）,(阳性),出院诊断：支气管哮喘依据,8,出院后如何治疗？,GINA,（全球哮喘防治的创议）,指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。,干粉吸入？,气雾剂？,雾化吸入？,出院后如何治疗？GINA（全球哮喘防治的创议）指出糖皮质激素,9,家长疑问及误区,：,1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？,2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。,家长疑问及误区：,10,哮喘的本质,哮喘,是一种,慢性气,道炎症（,非特异性变态反应炎症,是,嗜酸性细胞浸,润,为主,），,这,种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。,管壁肿胀,粘液分泌增加,导致管腔狭窄,支气管痉挛,气道平滑肌收缩,引起管腔狭窄,慢性气道炎症,支气管哮喘防治指南,.,中华结核和呼吸杂志, 2008,气道慢性炎症性疾病,炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,气道高反应性,可逆性气流受限,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,哮喘的本质哮喘是一种慢性气道炎症（非特异性变态反应炎症是嗜酸,11,家族哮喘病史,家族过敏病史,病毒感染,过敏原,运动,环境因素,儿童哮喘的两大因素,内因,遗传因素,外因,外部因素,家族哮喘病史 病毒感染儿童哮喘的两大因素内因遗传因素外,12,Woolcock, ERS 2000,100,%,改善,年,月,日,周,无夜间症状,PEF am,FEV,1,气道高反应,无短效,2,激动剂使用,哮喘要达到控制的时间图,Woolcock, ERS 2000100 % 改善年月日,13,家长疑问及误区,：,3.,激素的副作用太大，不敢用,家长疑问及误区：,14,药物可直接,递送到气道,药物快速起效,更强治疗效应,吸入性给药,剂量较小,全身,副作用少,吸入性治疗的优势,药物可直接药物快速起效吸入性给药全身吸入性治疗的优势,15,儿童雾化吸入率,吸入,用类固醇,混悬液容器,100 %,容器中的残留,残留在吸入器或,接口部分,吸入器,全喷雾量,47 %,从吸入器排气口,排出到空气中,23 %,排出到漱口液中,0.6 %,小儿肺部沉积,4 %,沉积到口腔咽喉部,进入消化管道,19 %,进入,血液循环,6 %,Arch Dis Child 80: 241-247, 1999,成人肺部沉积,14 %,儿童雾化吸入率吸入用类固醇容器中的残留残留在吸入器或吸入器从,16,气道,（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,保留酯化反应,抑制酯化反应,24,时间（小时）,体循环,（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,24,布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较,T1/2 18h,T1/2=2.8h,气道012204060801000保留酯化反应抑制酯化反应2,17,普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER 2002.,FDA,孕期用药分类：,B：,动物实验阴性，无充分的临床研究资料,C:,动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有,潜在的风险,普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素Department o,18,家长疑问及误区,4,：,孩子长大就好了。,家长疑问及误区4：,19,父母哮喘,有吸入变应原,致敏的依据,特应性皮炎,主要标准,儿童哮喘的预测,有食物变应原致敏依据,与感冒无关的喘息,嗜酸粒细胞,(,4%),次要标准,哮喘预测指数：在过去一年喘息,4,次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素,父母哮喘主要标准儿童哮喘的预测有食物变应原致敏依据与感冒无关,20,婴幼儿喘息病例,回家治疗,2014.11.29,令舒,2.0ml,NS1.0ml,(,布地奈德,1.0mg),Bid,吸入,+,孟鲁司特口服,X 7,天,令舒,1.0ml,NS2.0ml,Bid,吸入,+,孟鲁司特口服,Bid X 30,天,(201412.6-2015.1.6),l,2015.1.7,“感冒”流涕,喷嚏，热,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,1.0ml,-,吸入,bid,X 7,天,MIST,方案,-,NS2.0ml,+,孟鲁司特口服,X 2015.1.14-,至今,孟鲁司特继续使用,婴幼儿喘息病例回家治疗 令舒2.0ml NS1,21,2013,年雾化吸入专家共识,急性发作：,2,受体激动剂,M,3受体拮抗剂,普米克令舒,20,分,X 3,次,q2h,q4h q6h q8h,Bid,长期控制：,令舒,0.5mg-1mg/d, 13,个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少,46,周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议,3,个月后评估。可考虑降级,2013年雾化吸入专家共识 急性发作：,22,2013年雾化专家共识,每次下调25-50%（每3-6个月）至最低维持量0.25mg/d.,若最低维持量下哮喘症状仍能良好控制至少1年，可考虑停药。,2013年雾化专家共识每次下调25-50%（每3-6个月）至,23,谢谢！,谢谢！,24,