过敏性鼻炎与哮喘课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,儿童呼吸道症状与鼻炎,湖南省人民医院儿童医学中心,1,儿童呼吸道症状与鼻炎湖南省人民医院儿童医学中心1,变应性相关的呼吸道症状及气道疾病,鼻塞、流涕、喷嚏,咽痒、喉痒,口咽粘液增多,清嗓子,刺激性咳嗽,胸闷、憋气、,喘息,粘液痰多,过敏性鼻炎,慢性咽喉炎,过敏性咳嗽,过敏性哮喘,2,变应性相关的呼吸道症状及气道疾病鼻塞、流涕、喷嚏 过敏性鼻炎,慢性咳嗽常见病因,(%),3,慢性咳嗽常见病因(%)3,过敏性鼻炎与儿童哮喘,4,过敏性鼻炎与儿童哮喘4,流行病学,发病机制,治疗,内 容,5,流行病学内 容5,GINA Global burden of asthma 2009,哮喘的发病率,2.1%,6,GINA Global burden of asthma 2,哮喘的发病率,7,哮喘的发病率7,2010,年全国,014,岁儿童哮喘的第三次流行病学调查,基本完成,。全国有近,3000,万哮喘患者，其中有儿童患者约,1000,万左右。约,1/3,至,1/2,的儿童哮喘可迁延至成人。,哮喘的发病率,8,2010年全国014岁儿童哮喘的第三次流行病学调查基本完成,全球哮喘防治创议,-GINA,1994,年,WHO17,个国家提出,GINA,创议,1999,年在广州召开推广,GINA,国际研究会,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,2009 PRACTALL,G,lobal,IN,itiative for,A,sthma,9,全球哮喘防治创议-GINA1994年WHO17个国家提出GI,支气管哮喘是由多种,炎性细胞,和,细胞组分,参与的,气道慢性炎症,哮喘的本质：气道慢性炎症,10,支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症 哮喘,病 因,遗传背景,多基因遗传,atopy,：,特应反应性体质,/,过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,不少哮喘患者有哮喘家族史,可能与,第,11,号,染色体上的哮喘基因有关,11,病 因遗传背景11,吸烟,运动,冷空气,吸入过敏原,呼吸道感染,食,物,空气污染,病 因,环境因素,（诱发因素）,12,吸烟吸入过敏原病 因环境因素（诱发因素）12,13,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+,Allergen,Mediators of,Inflammation,Damage to,epithelium,Stimulation,of nerves,Swelling,Mucus,secretion,Contraction,of airway,smooth muscle,Inhaled,Allergen,Antigen,Presenting and,T-cells,ASTHMA,Airway,Surface,Global Initiative for Asthma,13,13气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgE,Risk Factors,(,for development of asthma,),Airway,Hyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors,(for exacerbations),Symptoms,（气道高反应）,Inflammation,（气道痉挛）,14,Risk FactorsAirwayAirflow Obst,15,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效,B2,激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效,B2,激动剂茶碱,15,15Acute on chronic inflammatio,治疗的目标,达到并维持症状的,控制,维持正常活动，包括,运动,能力,使,肺功能,水平尽量接近正常,预防哮喘,急性发作,避免因哮喘药物治疗导致的,不良反应,预防哮喘导致的,死亡,16,治疗的目标达到并维持症状的控制16,哮喘控制,长 期,持 续,规 范,个体化,坚持,防治原则,越早越好,ABC,原则,A,sthma treatment,B,egins from,C,hildhood,17,哮喘控制长 期持 续规 范个体化坚持防治原则越早越好ABC原,发病机制与治疗,遗传因素,环境因素,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,其他,避免过敏原,抗炎治疗,-,肾上腺素能受体激动剂,抗胆碱能,18,发病机制与治疗遗传因素避免过敏原抗炎治疗-肾上腺素能受体激,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,19,5岁儿童哮喘的长期治疗方案19,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,20,5岁儿童哮喘的长期治疗方案20,哮喘治疗策略,口服激素,No Drug,ICS,ICS + LABA,吸入激素,+长效,2,激动剂,吸入激素,+长效,2,激动剂,初始治疗,降级治疗,维持治疗,时间,严重度,吸入激素,K Chapman Berlin 1999,21,哮喘治疗策略口服激素No DrugICSICS + LABA,全世界已有患者,2.5,亿,中国约有,2,3,千万其中儿童约,600,1000,万,发病率呈上升趋势,得到正确治疗、完全控制者,2%,22,全世界已有患者2.5亿22,部分病人仍然控制不满意,持续接触过敏原,感染,食道反流,鼻窦炎/鼻炎,药物的问题,变,应性哮喘与鼻炎,-,流行病学联系,23,部分病人仍然控制不满意 变应性哮喘与鼻炎-流行,过敏性鼻炎的发病率,全球过敏性鼻炎的发病率为10%-42%,亚洲的发病率为1%-20%,在中国13-14岁的儿童中，10.4%患有过敏性鼻炎，并且每年增加0.33%,ARIA 2008,24,过敏性鼻炎的发病率全球过敏性鼻炎的发病率为10%-42%AR,1. Grossman J. One airway, one disease. Chest. 1997;111(2 Suppl):11S-16S.,哮喘患者中有,60-78%,合并过敏性鼻炎，发病率是正常人群的,46,倍，是正常儿童的,7,倍，而过敏性鼻炎患者中,20-38%,合并哮喘。,6078%,2038%,过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切,Ref 1,P12S,2, L1-11,25,1. Grossman J. One airway, one,过敏性鼻炎,哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似,在,463,，,801,个,13-14,岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过,12,个月的儿童自述症状的问卷调查,Adapted from,the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee.,Lancet,1998;351:1225-1232,.,英国,澳大利亚,加拿大,巴西,美国,南非,德国,法国,阿根廷,阿尔及利亚,中国,俄国,0,5,10,15,20,25,30,35,40,%,发病率,英国,澳大利亚,加拿大,巴西,美国,南非,德国,法国,阿根廷,阿尔及利亚,中国,俄国,0,5,10,15,20,25,30,35,40,%,发病率,哮喘,26,过敏性鼻炎哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似 在463，801,不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果,Erkka Valovirta, Ruby Pawankar. Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis in patients with asthma.,BMC Pulmonary Medicine,2006, 6(Suppl 1):S3,Fanny WS Ko, Mary SM Ip, CM Chu et al. Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidity in adults with asthma: a multicentre study. Hong Kong Med J 2010;16:354-61.,27,不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果Erkka Valovir,过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素,过敏性鼻炎增加哮喘的危险约3倍,此研究是一项为期,23,年的对,738,名大学新生（,69%,为男性）的长期随访，结果表明，在平均年龄为,40,岁时，患过敏性鼻炎的人群中发生哮喘的比例约为无过敏性鼻炎人群的,3,倍。,Adapted from Settipane RJ et al,Allergy Proc,1994;15:21-25.,12,10,8,6,4,2,0,出现哮喘,的患者,%,10.5,基线时有过敏性鼻炎,(n=162),3.6,基线时无过敏性鼻炎,(n=528),p0.002,28,过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素过敏性鼻炎增加哮喘的危险约3倍,过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险,25,20,15,10,5,0,哮喘发作,患者, %,21.3,哮喘合并变应性鼻炎患者,(n=893),17.1,哮喘患者,(n=597),P,=0.046,Bousquet J et al. Clin Exp Allergy 2005;35:723727.,29,过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险25哮喘发作21.3哮喘合并变应,过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,每年住院,患者, %,0.76,哮喘合并变应性鼻炎患者,(n=4,611),0.45,哮喘患者,(n=22,692),P,0.006,Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:282287.,30,过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%0.8每年住院0,哮喘与过敏性鼻炎的流行病学特点,哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加,哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似,哮喘和过敏性鼻炎常合并发生,过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及住院治疗的风险,31,哮喘与过敏性鼻炎的流行病学特点 哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发,流行病学,发病机制,治疗,内 容,32,流行病学内 容32,过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点,过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病理生理学特点,相同的诱因,暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应,相似的早发相和晚发相应答模式,相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）,各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送,研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通过一系列机制引起哮喘的发生或加重,Adapted from National Institutes of Health,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses.,Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel,Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses.,2001; Kay AB,N Engl J Med,2001;344:30-37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In:,Asthma and Rhinitis,. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:1172-1185; Togias A,J Allergy Clin Immunol,2000;105(6 pt 2):S599-S604; Togias A,Allergy,1999;54(suppl 57):94-105.,33,过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病,过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、炎症细胞与介质,Adapted from Casale TB et al,Clin Rev Allergy Immunol,2001;21:2749; Kay AB,N Engl J Med,2001;344:3037.,Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.,早发相,晚发相,T cells,过敏原,细胞因子,炎症介质,半胱氨酰白三烯,前列腺素,血小板活化因子,Eosinophils,膜,-,IgE,Mastcell,炎症介质,半胱氨酰白三烯,前列腺素,血小板活化因子,34,过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、炎症细胞与介质 Ada,过敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似,Eos=,嗜酸性粒细胞,; neut=,中性粒细胞,; MC=,肥大细胞,; Ly=,淋巴细胞,; MP=,巨噬细胞,Adapted from Bousquet J et al,J Allergy Clin Immunol,2001;108(suppl 5):S148S149.,嗜酸性粒细胞浸润,过敏性鼻炎,哮喘,鼻粘膜层,支气管粘膜层,35,过敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒细胞; ne,鼻 炎,哮 喘,中枢神经系统,鼻炎和哮喘相似点与不同点,从左右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩,36,鼻 炎 哮 喘中枢神经系统鼻炎和哮,变应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性,PC,20,* 与基线水平相比,本随机交叉实验探讨了过敏性鼻炎合并哮喘的患者过敏性鼻炎和下气道功能紊乱的关系,PC=post-challenge,*,越低的,PC,20,值表明越高的反应性,Adapted from Corren J et al,J Allergy Clin Immunol,1992;89:611618.,基线,3,2,0,PC,20,均值的几何图形,(,乙酰胆碱,mg/ml),安慰剂,(n=5),变应原,(n=5),0.5 hour,激发后,4.5 hours,激发后,p=0.011,p=0.0009,37,变应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性 PC20* 与基线水平相,本研究评估单纯过敏性鼻炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应,T,0,=,变应原刺激前,; T,24,=,变应原刺激,24,小时后,a,p0.05;,b,p0.01;,c,p=0.001;,d,p=0.002,Adapted from Braunstahl G-J et al,Am J Respir Crit Care Med,2000;161:20512057.,T,0,100,80,60,40,20,0,嗜酸性粒细胞,(number cells/,mm,2,),Control patients (n=8),Allergic patients (n=8),T,24,T,24,T,0,1600,1200,800,400,0,未激发,左肺,变应原激发,右中肺叶,b,鼻组织,(,粘膜固有层,),支气管组织,(,上皮下层,),a,c,a,d,变应原激发支气管增加鼻和支气管组织的炎症反应标志物（嗜酸粒细胞）,38,本研究评估单纯过敏性鼻炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应,过敏性鼻炎对哮喘影响的可能机制,J Allergy Clin Immunol, 2003 Jun;111(6):1171-83; quiz 1184.,炎性分泌物的吸入从上呼吸道到下呼吸道,鼻粘膜受损降低了其对吸入气体的调节作用（加湿、加温、过滤颗粒）,鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应,因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩,39,过敏性鼻炎对哮喘影响的可能机制J Allergy Clin,流行病学,发病机制,治疗,内 容,40,流行病学内 容40,过敏性鼻炎与哮喘的综合治疗,避免接触过敏原,应尽可能做到,药物治疗,安全,有效,易行,免疫治疗,有效,专科医生的处方,可能改变自然病程,患者教育,常规要求,费用,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86),41,过敏性鼻炎与哮喘的综合治疗避免接触过敏原药物治疗免疫治疗患者,治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状,5,GINA,指南强调：,鼻炎是哮喘发展的一个危险因素，增加哮喘的严重度和医疗资源的使用,鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉可以加重哮喘的发作，因此需要同时治疗,积极治疗鼻炎可改善共存的哮喘症状 （证据等级,A),GINA 2012 Update.,42,治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状5GINA指南强调：GIN,ARIA,指南中三个重要的推荐要点,对患持续性鼻炎的病人应当进行,哮喘评估,对患持续性哮喘的病人应当进行,鼻炎评估,就有效和耐受性而言，,应当将上下呼吸道的治疗策略合为一体,同一气道，同一疾病,43,ARIA指南中三个重要的推荐要点对患持续性鼻炎的病人应当进行,慢性咳嗽常见病因,(%),过敏性鼻炎,是上气道咳嗽综合征（,UACS,）的一种常见类型,44,慢性咳嗽常见病因(%)过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征（UACS,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,45,上气道咳嗽综合征（ UACS） 45,过敏性鼻炎的伴发疾病,支气管哮喘,上气道咳嗽综合症,分泌型中耳炎,睡眠呼吸障碍,46,过敏性鼻炎的伴发疾病支气管哮喘46,谢谢！,47,谢谢！47,