糖尿病治疗的新共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Hier klicken, um Master-Textformat zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Hier klicken, um Master-Titelformat zu bearbeiten.,Hier klicken, um Master-Textformat zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Hier klicken, um Master-Titelformat zu bearbeiten.,*,30,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,南京医科大学第一附属医院,江苏省人民医院内分泌科,中德合作糖尿病强化治疗中心,刘 超,糖尿病防治新理念,金陵糖尿病内分泌网,Http:/,2,型糖尿病高血糖处理的新共识,南京医科大学第一附属医院糖尿病防治新理念金陵糖尿病内分泌网2,惊人的数字,美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每,21,秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到,797,亿美元，占美国全国医疗花费的,12%,！,2007-ADA,惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患,笑不出来的感觉,中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有,3000-4000,个新发的糖尿病患者（每,21-28,秒一个），糖尿病花费,188,亿人民币！,笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数,（,n=3,513,）,80%,的冠心病患者合并高血糖,FPG,新诊断,DM,已诊断,DM,OGTT,新诊断,DM,I-IFG(5.6mmol/L),I-IGT,IGT+IFG,NGT,（n=3,513）80% 的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断,中国高血压患者高发高血糖,中国高血压患者高发高血糖,卒中患者高发高血糖,Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.,奥地利,238,例住院患者研究,卒中患者高发高血糖 Matz K. Diabetes Car,各科住院患者均高发高血糖,翁建平,.,中华医学杂志,. 2006 12:815-818.,广东省十所大学附属医院住院患者,（包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科）,OGTT,结果（,n=433,）,各科住院患者均高发高血糖翁建平.中华医学杂志. 2006 1,血糖控制带来的益处,糖尿病并发症,临床研究,(,风险下降,),DCCT,SDIS,Kumamoto,UKPDS,T1DM,TIDM,T2DM,T2DM,视网膜病变,63%,63 vs 33%,69%,17-21%,糖尿病肾病,54%,26 vs 7%,70%,24-33%,神经病变,60%,32 vs 14%,大血管病变,41%,16%,HbA1c,变化,9-7%,9.5-7.2%,9-7%,8-7%,张梅,刘超,.,血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究,.,循证医学，,2006,；,6,（,3,）：,170-175,血糖控制带来的益处糖尿病并发症临床研究 (风险下降)DCCT,严格控制血糖的临床益处,YEARS,JAMA 1996; 276:1409,严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA 1996; 276,早期干预，终身受益,早期干预，终身受益,代谢记忆效应,metabolic memory,metabolic imprinting,代谢记忆效应metabolic memory,明确目标,明确目标,糖尿病治疗达标的概念,糖代谢相关指标,血糖,糖化血红蛋白,糖化血浆白蛋白,2 .,并发症相关指标,急性并发症,慢性并发症,3.,合并症相关指标,1,）六高,2,）肝胆,3,）感染,瞄准,点,拉直,线,摆平,面,糖尿病治疗达标的概念糖代谢相关指标瞄准点拉直线摆平面,正常血糖的概念,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000,Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,FPG (mmol/L),OGTT 2,小时血糖,(mmol/L),7.0,7.8,5.6,糖尿病,空腹血糖受损,IFG,糖耐量低减,IGT,IGT+IFG,血糖正常,11.1,正常血糖的概念Shaw JE, et al. Diabeto,一个中心,多个基本点,一个中心多个基本点,糖尿病治疗,ABC,糖尿病治疗ABC,b,c,A,spirin,A,lcohol,A,唐伟,孙敏,刘超,.,糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展,.,国外医学（内分泌学分册）,；,2004,：,2,贾悦，孙敏，刘超,.,强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响,.,中国临床康复，,2004,；,8,（,21,）：,4338-4340,徐瑜，刘超,.,饮酒与糖尿病及其心血管并发症,.,国际内分泌代谢杂志,2006 ,2 6 : S7 0-S 72,bcA唐伟, 孙敏, 刘超. 糖尿病高凝状态的发生机制,B,lood Pressure,B,ody weight,唐伟，蒋琳，刘超,.,糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究,.,江苏医药,. 2003,；,29(12),：,149-152,Blood Pressure唐伟，蒋琳，刘超. 糖尿病高血,C,holesterol,C,igarette,C,袁庆新,袁翠萍,刘超,等,.,糖尿病患者血脂异常的临床分析,.,南京医科大学学报,，,2003,；,23,（,3,）：,277-279,袁庆新,，,刘超,.,糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义,.,实用临床医药杂志,，,2004,；,8,（,4,）：,30-35,CholesterolC袁庆新, 袁翠萍, 刘超, 等. 糖,寻找方法,寻找方法,正确开动糖尿病治疗的五驾马车,饮食,运动,药物,监测,教育,正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育,三张处方,饮食处方,运动处方,药物处方,三张处方饮食处方,密切关注糖尿病治疗的三个火箭,器官移植,/,细胞治疗,基因治疗,胰岛再生治疗,密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植/细胞治疗,往事不堪回首,?,往事不堪回首?,HbA,1C,达标比血脂、血压的控制更难,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,患者达标率,(%),HbA,1C, 6.5%,总胆固醇, 175 mg/dL,甘油三酯, 150 mg/dL,收缩压, 130 mmHg,舒张压,7.5%,(38.6%),6.5% (11.5%),中国,30,家医院,2003,年,HbA1c,HbA1C,7.0%,%,45.3%,17.5%,37.2%,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,瑞金医院门诊病人,HbA1c,N=1000,；,2006,年,国外医学，内分泌学分册, May 2005, Vol 25,江苏省人民医院糖尿病患者代谢控制达标状况,%,江苏省人民医院糖尿病患者代谢控制达标状况%,中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,血糖控制不理想患者,中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-Yi Hu. E,束手无策？,束手无策？,Declaration of Helsinki,It is the duty of the physicians to promote and safeguard the health of the people,The physicians knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this duty,Declaration of HelsinkiIt is t,高血糖的控制目标的再认识,HbAlc7%,作为,T2DM,患者的血糖总体控制目标,HbAlc7%,即应开始治疗或调整治疗策略,在没有明显低血糖的情况下，使,HbAlc,尽可能接近正常范围,(6%),，至少应,7%,国际糖尿病联盟欧洲联合体,(EU-IDF),设定的,HbAlc,目标是,6.5%,空腹和餐前血糖应控制在,4-7mmol/L,餐后,90,一,120min,使其控制在,10mmol/L,以下,武晓泓，刘超,.,中国实用内科杂志，,2007,，,27,（,15,）：,1174,.,高血糖的控制目标的再认识HbAlc8.5%),，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗,当血糖水平较低而接近目标水平时,(,如,HbAlc7.5%),，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物,个体化,须联合应用多种药物,T2DM治疗过程中选择不同的干预措施当血糖水平较高时(如Hb,2006ADA /EASD,专家共识,充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如,何联合治疗,血糖控制目标,选择降糖药物的原则,降糖效力,药物降糖外的作用,特定治疗的评价和比较,生活方式干预,药物治疗,如何开始和调整治疗,特殊的联合治疗的合理性,特殊的考虑和特殊的病人,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,2006ADA /EASD专家共识充足的信息可供参考，推荐了,HbA1c 7%,高血糖的控制目标,?,HbA1c 7%,既往或其他指南的血糖控制目标,HbA,1C,餐前,餐后,2,小时,中国糖尿病防治指南,2005,年版,6.5%,4.4-6.1 mmol/L,4.4-8.0 mmol/L,CDA2003,7%,4-7mmol/L,5-10mmol/L,ADA2004,7%,90-130,mg/dl,180mg/dl,IDF 2005,6.5%,6.0mmol/L,110mg/dl,8.0mmol/L,145mg/dl,既往或其他指南的血糖控制目标HbA1C餐前餐后2小时中国糖尿,血糖控制的最适合目标,血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和,HbA1c,，并没有系统的研究,The most appropriate target levels for blood glucose, on a,day-to-day basis, and A1C, as an index of chronic glycemia,have not been systematically studied.,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和H,ADA:,Standards of medical care in diabetes2006,最新的,ADA,关于,2006,糖尿病标准治疗，根据实用性,和有效降低远期并发症的目的，建议：,“,大体,”,血糖控制目标为,HbA1c,7%,，,对,“,个别病人,”,，,在没有低血糖的情况下，要尽可能使,HbA1c,接近正常,(6%),Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,武晓泓，刘超,.,中国实用内科杂志，,2007,，,27,（,15,）：,1174,.,ADA: Standards of medical car,2006ADA /EASD,专家共识,HbA1c 7%,？,将,HbA1c7%,作为开始和改变治疗的界限,而将,HbA1c,水平,尽可能地接近非糖尿病范围为目标,至少，需要将,HbA1C,降低到,7%,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,2006ADA /EASD专家共识HbA1c 7% ？,起始治疗,加磺脲类,加格列酮类,加用基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化,+,二甲双胍,+/-,格列酮类,诊断,生活方式干预,+,二甲双胍,A1C,7%,否,是,*,加基础胰岛素,-,最有效,否,A1C,7%,是,*,加磺脲类,-,最便宜,A1C,7%,否,是*,加格列酮类,-,没有低血糖,是*,A1C,7%,否,加基础胰岛素,A1C,7%,否,是,*,胰岛素强化,A1C,7%,否,是,*,*,每,3,个月，至少每,6,个月,1,次检测,HbA1c,，直到,7%,第二步,第三步,第一步,生活方式干预,+,二甲双胍,胰岛素强化,+,二甲双胍,+/-,格列酮类,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,加基础胰岛素,最有效,加基础胰岛素或胰岛素强化,起始治疗 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化,二甲双胍与生活方式干预一起作为起始治疗,Why,起始就加用口服药物（二甲双胍）,Not,观察生活方式干预的作用,二甲双胍与生活方式干预一起作为起始治疗Why 起始就加用,生活方式干预的作用,增加糖尿病发生危险的环境因素主要为,导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式,成功的生活方式干预与以下因素有关,开始干预时的空腹血糖水平,体重的减轻程度,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖,减重,减重始终可以改善血糖控制,减重和运动也改善了,CVD,危险因素，如血压和脂质异常,以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,减重减重始终可以改善血糖控制Nathan DM，Buse J,生活方式干预不能长期有效地控制血糖,体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖,生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用,细胞功能随着,2,型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,生活方式干预不能长期有效地控制血糖体重的重新增加限制了生活,膳食和行为干预对减重没有长期作用,干预,1,2,3,4,5,干预之后的年数,体重变化,(kg),5,0,-5,10,15,20,Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission,极低热能膳食,膳食调节,+,行为治疗,极低热能膳食,+,行为治疗,膳食和行为干预对减重没有长期作用干预12345干预之后的年数,推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗,ADA/EASD,专家组已经认识到,生活方式干预不能长期有效地控制血糖,生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加,2,型糖尿病是个进展性的疾病，,细胞功能在进行性衰退,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗AD,高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物,Why,二甲双胍,Not,磺脲类,格列耐类,噻唑脘二酮类（,TZDs,）,-,糖苷酶抑制剂,高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物 Why 二甲双,2006ADA /EASD,共识选择降糖药物的原则,充分考虑药物本身的特点，包括,降糖效力,安全性、副作用、耐受性、依从性,病人负担、费用,降糖外的作用,控制心血管病危险因素,预防心血管并发症,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,2006ADA /EASD共识选择降糖药物的原则充分考虑药,单个干预措施的降糖效力,干预措施,预期,HbA1c,降低,(%),生活方式,(,降低体重和增加活动,),1-2,二甲双胍,1.5,磺脲类,1.5,格列奈类,1-1.5,TZDs,0.5-1.4,-,糖苷酶,抑制剂,0.5-0.8,胰岛素,1.5-2.5,Exenatide,0.5-1.0,普兰林肽,0.5-1.0,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,单个干预措施的降糖效力 干预措施预期HbA1c降低(%,单个干预措施的优缺点,干预措施,有利,不利,生活方式干预,低费用，多获益,第,1,年大部分失败,二甲双胍,对体重无影响、便宜,胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒,磺脲类,便宜,低血糖，体重增加,格列奈类,疗程短,一天,3,次，,昂贵,TZDs,改善血脂谱,水潴留、体重增加、昂贵,-,糖苷酶,抑制剂,对体重无影响,较多胃肠道副作用,，一天,3,次，,昂贵,胰岛素,无剂量限制，便宜，,改善血脂谱,注射，监测，低血糖，体重增加,Exenatide,（,GLP-1),降低体重,注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少,普兰林肽,（,pramlintide).,降低体重,注射，一天,3,次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,单个干预措施的优缺点干预措施有利不利生活方式干预低费用，多获,二甲双胍的安全性和耐受性,单药治疗不会导致低血糖的发生,总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用,乳酸酸中毒非常罕见（,1/100000,）,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,二甲双胍的安全性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生Nath,二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见,作者,观察,时间,患者,数目,国家,/,地区,乳酸酸中毒,病例数,Sulkin et al.,3,月,89,英格兰南安普敦,0,Holstein et al.,3.5,年,308,德国利帕,0,Emslie-Smith et al.,3,年,1847,苏格兰泰赛德区,1,Horlen et al.,9,月,100,美国北卡罗莱纳州,0,Calabrese et al.,6,月,204,美国匹兹堡,0,Kennedy and Herman,4838,美国,未指出,Rakovac et al,5,年,4401,奥地利,未指出,Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005,二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见作者观察患者国家乳酸酸中毒Sul,194,项研究荟萃分析,Pooled data from,194 studies,showed no cases of lactic acidosis in over,35,000 patient years,of metformin use,Conclusion:,There is no evidence,to date that metformin therapy is associated with an increased risk of lacticacidosis or with increased levels of lactate compared with other antihyperglycemic treatments if the drugs are prescribed under study conditions, taking into account contraindications,Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With,Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus,Shelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et al,Arch Int Med 2003; 163: 2594-2602,“,无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”,194项研究荟萃分析Pooled data from 194,Cochrane,权威综述,2006,年荟萃分析,Authors Conclusions,There is no evidence from prospective comparative trails or from observational cohort studies that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis, or with increased levels of lactate, compared to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed under the study conditions,Review,：,Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with,Metformin use in type 2 diabetes mellitus,S Salpeter, E Greyber, G Pastemak, E Salpeter,Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3,“,无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”,Cochrane权威综述2006年荟萃分析Authors,二甲双胍的价格便宜,二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物,基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择,在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用一次,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,二甲双胍的价格便宜二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获,对药物降糖外作用的要求,控制心血管病危险因素,高血压,脂代谢紊乱,体重,指数,胰岛素抵抗,胰岛素分泌能力,预防心血管并发症,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,对药物降糖外作用的要求控制心血管病危险因素Nathan DM,Cochrane,：二甲双胍有效改善舒张压,二甲双胍,v,胰岛素,标准均差（,95%CI,）,-1.45 -2.02, -0.88 ,-4.0,-2.0,0,利于,二甲双胍,利于对照治疗,P,值,P,0.002,4.0,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍 v胰岛素,荟萃分析,二甲双胍能全面调节血脂,血脂指标,治疗后的变化率,p,甘油三酯,(mmol/L),-0.13 (-0.21 to -0.04),0.003,总胆固醇,(mmol/L),-0.26 (-0.34 to -0.18),0.0001,LDL-C(mmol/L),-0.22 (-0.31 to -0.13),0.00001,HDL-C (mmol/L),0.01 (-0.02 to -0.03),0.50,Wulffele MG et al.,J Intern Med,2004;256:1-14,荟萃分析二甲双胍能全面调节血脂血脂指标治疗后的变化率p甘油,亚组，平均值,超重患者,体重变化（,kg,）,随机化后时间（年）,-5,0,5,10,0,2,4,6,8,10,氯磺丙脲,常规,格列本脲,胰岛素,二甲双胍,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS34,：唯有二甲双胍能控制体重,亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年） -,二,甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖,血浆胰岛素,0 2 4 6 8 10,磺脲类,胰岛素,饮食,二甲双胍,-50,-25,0,25,50,随机分组后时间,(,年,),中位变化,(pmol/L),糖化血红蛋白,(,HbA,1C,),二甲双胍,磺脲类,饮食,胰岛素,随机分组后时间,(,年,),中位,%HBA,1c,6,7,8,9,0,2,4,6,8,10,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0,Inhibition of dipeptidyl peptidase-IV activity by metformin,Green,BD,Irwin,N, Duffy,NA. Eur J Pharmacol,2006; 547:192199,Inhibition of dipeptidyl pepti,UKPDS 34:,二甲双胍,-,唯一充分证据证明具有大血管保护作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998,糖尿病相关终点事件,32%0.00237%NS,糖尿病相关死亡,42%0.01720%NS,全因死亡,36%0.0118%NS,心肌梗死,39%0.0121%NS,二甲双胍,磺脲类,/,胰岛素,危险变化,p,值,危险变化,p,值,UKPDS 34:二甲双胍-唯一充分证据证明具有大血管保,UKPDS,最令人鼓舞的发现,二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症和终点事件降低,年数,终点事件患者百分比,传统治疗,(C),时间（年）,终点事件患者百分比,强化治疗,(I),二甲双胍,(M),UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS最令人鼓舞的发现二甲双胍使超重患者与糖尿病相关,PRESTO,：二甲双胍组无临床终点事件的比例显著为高,a,血运重建、心肌梗死或死亡,随访时间（天）,累计无事件比例,a,0,100,200,150,250,50,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,二甲双胍治疗,n = 887,胰岛素和,/,或磺脲类治疗,n =1110,Kaplan - Meier,分析,p = 0.005,死亡,1% 3%*,心肌梗死,1% 3%*,血运重建,20% 22%,单个终点,二甲双胍,其他,Kao et al. Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50.,PRESTO：二甲双胍组无临床终点事件的比例显著为高a 血,DIGAMI 2,：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险,-38,-6,30,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,二甲双胍,磺脲类,胰岛素,非致死性心梗和卒中风险变化率（,%,）,P=0.03,P=0.65,P0.0001,Diabetic Medicine, 2006,；,23 (Suppl. 4), abrat P1505.,N=1181,例,DIGAMI 2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-3,高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物,Why,二甲双胍,Not,磺脲类,格列耐类,噻唑脘二酮类（,TZDs,）,-,糖苷酶抑制剂,高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物 Why 二甲双,磺脲类药物,通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍相似,严重的副作用是低血糖,严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加,严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命,新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低,使用磺脲类治疗后体重增加,2Kg,是很常见的， 体重的增加会对,CVD,危险发生不良影响,UGDP,试验指出磺脲类有可能提高,CVD,死亡风险,但,UKPDS,并未支持该论点,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,磺脲类药物通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍相似,Percentage of B cell apoptosis induced by tolbutamide from Wistar rats,Efanova I, Zaitsev SV Zhivotovsky,et al,J Bio Chem, 1998,273(50):33501-33507,Percentage of B cell apoptosis,Maedler K, Carr RD, Bosco D. J Clin Endocrinol Metab,2005;90:501-506,Glibenclamide induces -cell apoptosis in human islets,Maedler K, Carr RD, Bosco D. J,不同治疗药物对,细胞功能的影响（,ADOPT,研究）,不同治疗药物对细胞功能的影响（ADOPT研究）,ADOPT: A Diabetes Outcome Progression Trial,Rosiglitazone Slowed Loss of,-cell Function*,P,.05 vs MET and SU.,Annual Loss (%/yr),-6,-4,-2,0,RSG,SU,MET,2.0,3.1,6.1,Kahn SE et al.,N Engl J Med.,2006;355:2427-2443.,Based on mean values from a repeated measures model with log-transformed data beginning at 6 months.,*As estimated by Homeostasis Model Assessment (HOMA-B).,ADOPT: A Diabetes Outcome Prog,格列耐类药物,通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用,瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列耐的作用较弱,与磺脲类有相似的体重增加危险,低血糖频率较磺脲类低,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,格列耐类药物通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同,-,糖苷酶抑制剂,降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力较二甲双胍或磺脲类低,不导致体重减轻,不导致低血糖,常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中,25,45,的脱落率,在一项,IGT,人群的试验中观察到设想外的降低心血管事件的结果,心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实,价格昂贵,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,-糖苷酶抑制剂降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水,噻唑脘二酮类药物,PPAR,调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少,最常见的副作用为体重增加和液体潴留,皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布,液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰,对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好,PROactive,研究发现吡格列酮对主要,CVD,终点没有影响,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,噻唑脘二酮类药物PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性,二甲双胍,高血糖起始及全程治疗的宠儿,降糖效果确切,除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件,不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它降糖药物不同）,单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好,价格便宜,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿Nathan DM，Bu,ADA/EASD,专家共识推荐一旦诊断,DM,，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗,二甲双胍应在在,1,2,个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,二甲双胍,高血糖起始及全程治疗的宠儿,Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，,在起始治疗基础上的增加用药,除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药物外，专家组并没有特别推荐药物,格列耐类、,-,糖苷酶,抑制剂,不在推荐之列，是因为它们,:,降糖效力较弱,临床数据较少,价格昂贵,但这些药物对某些病人还是合适的选择,Nathan DM,，,Buse JB,，,Davidson MB,，,et al.,Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972,；,Heine RJ,，,Diamant M,，,Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.,在起始治疗基础上的增加用药除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药,Together, we can make a difference,Together, we c