冠心病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病（,CHD,）,1,冠状动脉粥样硬化性心脏病1,目 录,一、定义、病因及其机制,二、心绞痛、心肌梗死,4,1,2,3,三、中医学对冠心病的理解,四、冠心病治疗进展,2,目 录一、定义、病因及其机制二、心绞痛、心肌梗死,一、定义、病因及发病机制,定义,：指冠状动脉粥样硬化,使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变,（痉挛）,导致,心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称,冠状动脉性心脏病,(,coronary heart disease),，,简称,冠心病,。亦称,缺血性心脏病,(,ischemic heart disease)。,3,一、定义、病因及发病机制 定义 ：指冠状动脉粥样硬化使,病因,主要危险因素：,年龄,：,多见于,40,岁以上中老年人,性别,：,男女比例约为,2:1,，女性绝经期后患病 可增加,血脂异常,：,脂质代谢异常是动脉粥样硬化,最重要的危险因素,高血压,：,冠脉硬化者,60-70%,都有高血,压，控制高血压可以减少冠,心病的发病,主要危险因素：,4,病因主要危险因素：主要危险因素：4,病因,吸烟,：,吸烟造成动脉壁氧含量不足，,促进动脉硬化的形成。吸烟,者发病率和病死率增高,2-6,倍。,糖尿病,：,加快动脉硬化，血栓形成,和引起动脉栓塞。,5,病因吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，5,病因,1.,肥胖：超重,10%,为轻，,20%,为中，,30%,为重大于,20%,以上易患本病,2.,缺少体力活动,3.,进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐,4.,遗传因素,5.A,型性格者：,性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人,次要危险因素,：,6,病因次要危险因素：6,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮,细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质,泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，,共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：,粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：,各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,7,发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,心绞痛,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,管,腔,脂,核,管,腔,脂,核,中层,纤维,帽,稳定性,斑块,易,损斑块,8,心绞痛心绞痛（angina pectoris）管腔脂核管腔脂,心绞痛,（一）,稳定型心绞痛,stable angina pectoris,是在,冠状动脉狭窄,的,基础,上，由于心肌负荷的增加而引起心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧,的临床综合征,。,9,心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable a,心绞痛,常见诱因,劳累 情绪激动 饱餐,寒冷刺激 急性循环衰竭,基本病因,冠状动脉粥样硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,10,心绞痛基本病因冠状动脉粥样硬化 心肌血液的“求”增加 心肌,临床表现,症状,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,11,临床表现症状部位体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特,心绞痛,-,心电图,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,稳定型心绞痛发作时,ECG,12,心绞痛-心电图V4、V5、V6 和、aVF导联ST,心绞痛,-,运动心电图,运动前 运动中 运动后,13,心绞痛-运动心电图运动前 运动中,心绞痛,平板运动,心电图负荷试验,运动负荷试验,（,exercise test,）,运动方式,：,分级踏板或蹬车运动,.,阳性标准：ST段水平型或下斜型,压低0.1mV持续2分钟,疼痛发作、室性心动过速、血压,下降：停止运动,禁忌证：心肌梗死急性期、,不稳,定型心绞痛、明显心衰、严重,心,律失常或急性疾病者。,14,心绞痛平板运动心电图负荷试验14,动态心电图,:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,15,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。,心绞痛,-,治疗,目的：终止发作、预防发作,一、发作时的治疗,休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂,：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油片 亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨醇酯 镇静剂,16,心绞痛-治疗目的：终止发作、预防发作16,心绞痛,-,治疗,二、缓解期的治疗,硝酸酯制剂：,硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯,受体阻滞剂,减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛的发作,钙通道阻滞剂,抑制钙离子进入细胞内,抑制心肌细胞兴奋,-,收缩耦联中钙离子的作用,从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,17,心绞痛-治疗二、缓解期的治疗17,心绞痛,-,治疗,4,.,抑制血小板聚集：,aspirin,5.,抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成,6.,调脂治疗：降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,7.,介入治疗：,PTCA,再通,8.,外科手术：冠状动脉搭桥术（,CABG,）,18,心绞痛-治疗4.抑制血小板聚集：aspirin18,不稳定型心绞痛,定义,：,劳力性心绞痛以外,的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（,UA,）,发生机制：,动脉粥样斑块,不稳定、破裂、出血、血栓,形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,19,不稳定型心绞痛定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定,不稳定型心绞痛,临床表现,胸痛的,部位、性质,与稳定型心绞痛相似，但具,有以下,特点,之一：,1.,原为稳定型,，在一个月内疼痛发作的,频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.,一个月之内,新发生的心绞痛,，较轻的负荷诱发,3.,休息或轻微活动即可诱发，发作时,ST,段抬高,20,不稳定型心绞痛临床表现20,不稳定型心绞痛,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,21,不稳定型心绞痛ST段抬高的不稳定型心绞痛21,不稳定型心绞痛,22,不稳定型心绞痛22,不稳定型心绞痛,治疗,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗栓、抗凝治疗,4.,介入治疗或,CABG,23,不稳定型心绞痛治疗23,心肌梗死,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致,心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,死亡率极高，我国年发病率,0.2,0.6,心肌梗死,24,心肌梗死定义： 心肌梗死24,心肌梗死,病因和发病机理,冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出,血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未,能充分建立。,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血,量下降，冠状动脉灌流量减少,重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明,显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足,25,心肌梗死病因和发病机理 冠状动脉粥样硬化基础上,心肌梗死,饱餐,6Am-12Am,交感活性增加,重体力活动，情绪,激动或用力大便,休克、脱水、,出血等,促使,斑块,破裂,及血,栓形,成的,诱因,26,心肌梗死 饱餐6Am-12Am重体力活动，情绪休克、,心肌梗死,临床表现,症状,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息,或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上,腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性,早搏；房室传导阻滞,27,心肌梗死临床表现27,心肌梗死,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是,休克。休克约,20%,主要为心肌广泛,坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发生肺水肿,28,心肌梗死5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是28,心肌梗死,双肺湿啰音,心率增快、心脏扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,心包摩擦音、心尖部收缩期杂音,紫绀,体,征,29,心肌梗死双肺湿啰音心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3,心肌梗死,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合症,0% 20% 40% 60% 80% 100%,最常见,少见,1%-6%,5%-20%,10%,并发症,乳头肌功能失调或断裂,30,心肌梗死心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症,心肌梗死,ST,段增高呈弓背,向上型,宽而深的病理性,Q,波,T,波倒置,心电图特,征性改变,31,心肌梗死ST段增高呈弓背宽而深的病理性Q波 T波倒置心电,心肌梗死,心肌梗死的,心电图演变,32,心肌梗死心肌梗死的32,心肌梗死,33,心肌梗死33,心肌梗死,V,1,、,V,2,、,V,3,导联 前间壁心肌梗死,34,心肌梗死V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死34,心肌梗死,II,、,III,、,aVF,导联 下壁心肌梗死,35,心肌梗死II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死3,实验室检查,ESR,增快,血液检查,心肌坏死标记物,WBC,，中性粒细胞,肌钙蛋白,T/I,增高,肌酸激酶同工酶增高,血、尿肌红蛋白增高,36,实验室检查血液检查心肌坏死标记物WBC，中性粒细胞肌钙蛋,实验室检查,37,实验室检查37,心肌梗死,诊断：,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,38,心肌梗死诊断：38,心肌梗死,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT / I,),并且具有下述一项即可诊断,1,） 新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,） 典型胸痛症状,4,） 心脏冠脉介入治疗后,39,心肌梗死新的AMI诊断指南：39,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,心前区疼痛,40,病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高,治疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，,挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止,猝死。,41,治疗 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，,一、一般治疗,休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息,吸氧 间断或持续吸氧,2-3,天,监测 急性期应住在冠心病监护,(CCU),阿司匹林,42,一、一般治疗休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息42,二、解除疼痛,派替啶,50-100mg IM,吗啡,5-10mg IH/IV,可待因或婴粟碱,再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,43,二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM43,三、心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，,减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,2.,介入治疗,44,三、心肌梗死的再灌注治疗 原则：44,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓治疗,时间窗口,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,45,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓治疗溶栓时间越早，冠,适,应,症,病后,12h,内，心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高（胸导,0.2mv,，肢导,0.1mv,),，年龄,75,岁,发病虽超过,12h,（,12,24h,），但胸痛持续不缓解，,ST,段仍持续抬高者,年龄虽,75,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,46,适应症病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导,禁忌症,既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件,近期（,2-4,周）活动性内脏出血,外科大手术,创伤史,严重而未控制的高血压（,180/110mmHg),或慢性严重高血压病史,可疑主动脉夹层,出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等,47,禁忌症47,目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,1,2,3,尿激酶,链激酶,组织型纤溶,酶原激活剂,（,t-PA,）,蛋白质,工程技术,改造的,t-PA,常用溶栓药物,48,目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）12,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,(PCI),49,介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增,四、消除心律失常,1.,频发室早或室性心动过速 利多卡因,50-100mg , IV; 5-10min,可重复，至早搏消失或总量达,300mg,。,1-3mg/min,维持。,2.,心室颤动：非同步除颤,3.,缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1mg IV,2-3,度,AVB,时用临时心脏起搏,50,四、消除心律失常 1.频发室早或室性心动过速,4.,第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍,者，宜用临时心脏起搏器。,5.,室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考,虑同步直流电复律。,51,4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍51,五,.,控制休克,补充血,容量,应用升,压药,血管扩,张剂,IABP,支持,下,PTCA,52,五.控制休克补充血应用升血管扩IABP支持52,六、治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,心肌梗死发生后,24,小时内不宜用洋地黄制剂，有右,心室梗死的病人应慎用利尿剂。,53,六、治疗心力衰竭急性左心衰53,七,、,其他治疗,1.,抗凝疗法,2. ,受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑,制剂,3.,极化液疗法,54,七、其他治疗1. 抗凝疗法54,中医,中医,冠心病,胸痹,？,痹：痛“闭”闭阻不,通之意，病机实质,即各种病因所致,心脉痹阻,，而表现,“不通则痛”,胸：病位于心胸，,通常所指膻中周围，,胸骨后,气滞,血瘀,寒凝,痰浊,气阴两虚,心肾阴虚,心肾阳虚,标实,本虚,55,中医中医 冠心病 胸痹,中医,心血瘀阻证,证机概要：血行瘀滞，心脉不通。,治法：活血化瘀，通脉止痛。,例方：血府逐瘀汤加减。,气滞心胸证,证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和,治法：疏调气机，和血舒脉。,例方：柴胡疏肝散加减。,56,中医心血瘀阻证56,中医,痰浊闭阻证,证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。,治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。,例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减,阴寒凝心证,证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。,3,、治法：辛温散寒，宣通心阳。,4,、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减,57,中医痰浊闭阻证57,中医,气阴两虚证,病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞,治法：益气养阴，活血通脉,代表方：生脉散合人参养荣汤加减,心肾阴虚证,证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。,治法：滋阴清火，养心和络。,例方：天王补心丹合炙甘草汤,58,中医气阴两虚证58,中医,心肾阳虚,病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞,治法：温补阳气，振奋心阳。,例方：参附汤合右归饮汤。,59,中医心肾阳虚59,我通过第五版内科学及网上课件的内容制作了此幻灯片，还有很多不足，望各位同仁给予指导与批评,谢谢！,2017,年,3,月,3,日,60,我通过第五版内科学及网上课件的内容制作了此幻灯片，还有很多,