心内科常见药物的微量泵用法课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/9/18,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,心内科常见药物的微量泵用法,1,心内科常见药物的微量泵用法1,硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物，绝大多数说明书公认是,5ug/min,为起始剂量一般推荐剂量是,10-200ug/min,甚至可以用到,400ug/min,硝酸甘油,2,硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物，绝,1,、疗效相似而且特别安全 比如我们用希克劳、法安命，一般不去折算，个头大个头小一般都一片或一针,2,、个体差异太大，公斤体重换算可以忽略不计，硝酸甘油就属于后者,，,硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到,100,倍，刚开始效果不理想我们一般是翻一倍的速度往上加，所以几十公斤的体重差别才不放在眼里，这就像酒量，不是按公斤体重来换算，,100,斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把,200,斤大汉放倒。,硝酸甘油,3,1、疗效相似而且特别安全 比如我们用希克劳、法安命，一般不去,1 10mg/,微量泵加至,50ml 3ml/h,泵入,=10ug/min2 15mg/,微量泵加至,50ml 2ml/h,泵入,=10ug/min3 30mg/,微量泵加至,50ml 1ml/h,泵入,=10ug/min,硝酸甘油,4,1 10mg/微量泵加至50ml 3ml/h 泵入=10u,30mg/,微量泵加至,50ml 1ml/h,泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到,1,毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好，,硝酸甘油,5,30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，这个最不科学,从这个观点出发,1,和,2,都是可以接受的，,第,2,种方案,，一般到后面,15mg,基本可以维持,12-16,小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续,24,小时甚至,48,小时泵入硝酸甘油的错误），而大多数,1,都要续一组，另外真正初始剂量应该再减半,5ug/min -15mg/,微量泵加至,50ml 1ml/h,泵入，意思一下，观察,15,分钟就调到,2 ml/h,，既不违反说明书减少纠纷，又快速达到疗效,硝酸甘油,6,从这个观点出发1和2 都是可以接受的，第2 种方案，一般到后,需要公斤体重来换算的 它的单位是,XX ug/kg/min,在讲它之前引入一个很有用的概念,-,恒速泵,所谓恒速泵,是,前辈跟我们总结好了,，,假设这个人的体重是,x,公斤,，,那么,3x,/,微量泵加至,50ml,那么以,1ml/h,泵入速度就是,1 ug/kg/min,举例说明 一个人,60kg,那么,3,乘以,60,等于,180mg,的多巴胺,NS,加至,50ml,以,3ml/h,速度推注，就是,3ug/kg/min,的多巴胺入量。以,4ml/h,速度推注，就是,4ug/kg/min,的多巴胺入量,.,以此类推,多巴胺,7,需要公斤体重来换算的 它的单位是 XX ug/kg/min,多巴胺,0.5-2ug/kg/min,是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿,多巴胺,2-10ug/kg/min,是兴奋,1,受体引起心率血压升高,多巴胺,10-20ug/kg/min,是兴奋,a,受体引起血压明显升高,多巴胺,8,多巴胺0.5-2ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管,临床上往往一个病人既有心绞痛，血压又偏低，我们往往投鼠忌器，这两个药组合引用有一定道理，我们用硝酸甘油是希望多产生,NO,扩冠，但它又引起低血压，那么我们可以用多巴胺升压，取长补短，但是虫哥不提倡加在一起因为分开二者可以各自调整剂量，真正达到取长补短目的，而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合,-,这玩意儿可是炸药，小心引起剧烈爆炸哦,多巴胺,9,临床上往往一个病人既有心绞痛，血压又偏低，我们往往投鼠忌器，,他的用法也很简单,150mg,（,1,支）加入,30ml,溶液缓慢静推（,10,分钟以上,(,改为,20,分钟以上），可用微量泵,99.9ml/h,推注,),，然后用,300mg,加至,50ml,溶液微量泵泵入,5ml/h(,改为,10ml/h,），,l,维持,6,小时，改为,2.5ml/h(,改为,5ml/h,），,l,维持,-,一日口服加静脉总量不超过,1200mg,胺碘酮（可达龙）,10,他的用法也很简单 150mg（1支）加入30ml溶液缓慢静推,60,岁女性病号，既往风心病史,5,年，反复心悸,3,日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图,心房纤颤,-,毫无创意的病例,，,予以,150mg,胺碘酮加入,20ml NS,缓慢静推，然后,300mg,加入,NS 50ml,微量泵,5ml/h,泵入维持,6,小时后改,2.5ml/h,病人用了胺碘酮死了,-,惹官司了，错在哪里？,可能有多,种死法，我们来一起找茬,胺碘酮（可达龙）,11,60岁女性病号，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，,死法,1-,胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物,-,那么房颤超过,48h,，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了，死了,胺碘酮（可达龙）,12,死法1-胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物-,死法,2-,胺碘酮可以加在,NS,里面吗，不可以，部分说明书甚至写了用,5%,等渗,GS,禁用,NS,配置，因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于,SN1,反应）；而,5%GS,相对,NS PH,低。其次，由于,NaCl,溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用,5%,葡萄糖配制。可能你打了一辈子雁，这次被雁啄了，规矩就是规矩，出来混迟早要还的,胺碘酮（可达龙）,13,死法2-胺碘酮可以加在NS里面吗，不可以，部分说明书甚,很多,人,问如果是糖尿病人怎么办，从最基本常识出发,5%GS 50ml=2.5g,的葡萄糖，,2.5g,的葡萄糖，是一个什么概念？大概不到一个啤酒瓶盖,(3g),，或者半个矿泉水瓶盖，如果兑胰岛素按,1:4,吧就是 大概,0.5,个单位，,0.5,个单位的胰岛素是个什么概念，正常人 一天分泌胰岛素量的 一百分之一，即使这个人有糖尿病分泌能力下降，我不知道他缺不缺这百分之一的量。我们当医生不要越当越教条，如果真的要做给病人看，你就皮下打,1-2,个单位的胰岛素吧,胺碘酮（可达龙）,14,很多人问如果是糖尿病人怎么办，从最基本常识出发5%GS 50,死法,3-,病人用后，电解质出来,-,低钾血症，诱发室颤了,死法,4-,一看原先心电图,QTC,明显延长，诱发室颤了,死法,5-,一看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）传说该药在我们医院最后一次露面是,10,年前,胺碘酮（可达龙）,15,死法3-病人用后，电解质出来-低钾,死法,6-,本来就心衰，一用心衰加重,死法,7-,本来血压就低，用完休克了,死法,8 -,你建议病人去做射频,-,可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你,胺碘酮（可达龙）,16,死法6-本来就心衰，一用心衰加重死法7-,死法,9 -,甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向,死法,10-,如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮,死法,11-,正在口服地高辛，未减量，易引起地高辛中毒,死法,12-,正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解,胺碘酮（可达龙）,17,死法9 - 甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘,死法,13-,正在使用华法林，未减量，易引起脑出血,-,注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见（如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀）,死法,14-,窦缓，病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮,-,但是你不要被房颤表象迷惑,-,听过慢快综合征吗，悲剧了,死法,15-,反过来，快慢综合征,-,再次悲剧,死法,16-,严重外周静脉炎,-,有些版本说明书确实坑爹，明确写明禁用外周静脉,-,大家都装,PICC,了吗,胺碘酮（可达龙）,18,死法13-正在使用华法林，未减量，易引起脑出血-,不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？,大概是,3g/,天的钾,（,75 mmol,）,，注意不是,3g,氯化钾！,补钾,19,不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？补钾19,氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。,K,的分子量,39,，,KCl,的分子量,74.5,。,100mmol,的钾和,100mmol,的氯化钾所含的,K,一样都是,3.9,克。但,1g,的钾和,1g,的氯化钾所含的钾不一样（,1g,的氯化钾含钾,0.53g,）,补钾,20,氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床,临床上补钾应以国际单位制换算缺钾,75mmol,（,3g,）。如果用氯化钾来补是,7574.5=5589mg=5.6g,，如果用醋酸钾来补大概是,7g,，如果用枸橼酸钾来补大概是,8g,，如果用谷氨酸钾来补大概是,17g,。,查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾,10ml6,支，有时在,1920ml,装卡文基础上加,10ml,氯化钾,3,支（卡文约含氯化钾,2.4g,）。,小结：正常人每日生理一般钾需要量,3g,（,75 mmol,），用氯化钾来补大概要,10% KCl 60ml,，补钾和补氯化钾不是一回事。,补钾,21,临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol（3g）。如果,轻度缺钾，血清钾,3.0-3.5mmol/l,需补钾,100mmol,（相当于氯化钾,8g,）、注意,100mmol,钾是,3.9g,，如果用氯化钾补大概要,8g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。,中度缺钾，血清钾,2.5-3.0mmol/l,需补钾,300mmol,（相当于氯化钾,24g,）。,重度缺钾，血清钾,2.0-2.5mmol/l,需补钾,500mmol,（相当于氯化钾,40g,）。,补钾,22,轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 10,需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分,3-4,天补足，所以临床上有补钾,3,6,9,的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾,3g,，中度缺钾一天额外补充氯化钾,6g,，重度缺钾一天额外补充氯化钾,9g,。,如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾,6g,，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。,补钾,23,需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以,静脉补钾浓度,0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？,指的是,KCl,（氯化钾）的浓度。,外科学第五版,P17,页有，每,1000ml,的液体含钾不宜超过,40mmol/L,，即,1000ml,液体加氯化钾不宜超过,3g,。验证一下,40mmol,乘以氯化钾的分子量,74.5,等于,3g,氯化钾，所以,1000ml,的液体氯化钾不能超过,3g,，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。,补钾,24,静脉补钾浓度 0.3%, 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？补,这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快,0.3%,氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。,但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第,13,版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。,静脉内补钾通常不超过,10-20mmol/h,若超过,10mmol/h,，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾,0.75g,需要心电监护。每小时补氯化钾极量,3g,。,补钾,25,这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴,静脉补钾方法推荐,第一级 初出茅庐,10%kcl 30ml,加入,1000ml,液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。,第二级 融会贯通,10%kcl 15ml,微量泵加入,35ml,液体，小于,8ml/h,，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。,补钾,26,静脉补钾方法推荐补钾26,第三级 炉火纯青,10%kcl 15ml,微量泵加至,35ml,液体，,8-20ml/h,优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。,第四级 登峰造极,10%kcl 30ml,微量泵加入,20ml,液体，,10-50ml/h,，氯化钾,0.74g/h -3g/h(,极量,),，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。,补钾,27,第三级 炉火纯青补钾27,微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任，有必要对护士做出指导和警示。,护理上输血三查七对是很谨慎的，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是,1,支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。其次是指导，如果有,PICC,最好，没有的话一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们,-NO,！,补钾,28,微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,谢谢你的到来,学习并没有结束，希望大家继续努力,Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,