icu脓胸病例汇报课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,病例汇报,1,学习交流,PPT,病例汇报1学习交流PPT,患者：朱清山，男，,52,岁，以,“,咳嗽、发热、气喘,1,周,”,为主诉，于,2016,年,10,月,22,日入住我院呼吸三区。因呼吸困难于,2016,年,10,月,23,日转入,RICU,于,2016,年,11,月,14,日病愈出院。,病例简介,2,学习交流,PPT,患者：朱清山，男，52岁，以 “咳嗽、发热、气喘1周”为主诉,1周前,患者,受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴左侧胸痛，伴气喘、,心慌、,胸闷、畏寒、发热，体温最高达39.5。在家自行含服速效救心丸（具体不详),疗效差。,5天前来我院急诊，查血常规：白细胞 14.85,10,9,/L,；中性粒细胞78.0%；胸片,示,左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左肺中下野可疑结节；左侧胸腔积液。给予“头孢呋辛、阿奇霉素”输注3天。患者气喘、胸痛加重，仍高热，体温无下降。,现病史,3,学习交流,PPT,1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴左侧胸痛，伴气,急诊查胸部CT,（,2016-10-21,）示：,双肺多发类圆形结节及磨玻璃灶，考虑转移瘤不除外，左侧胸腔积液，左侧叶间包裹性积液。,查血气分析：校正血液酸碱度 7.412；校正氧分压 59.7(mmHg)；校正二氧化碳分压 24.5(mmHg),给予“莫西沙星、头孢唑肟、合心爽”输注2天，上述症状无改善。为求进一步诊治，月日急诊以“肺部阴影”收入我院呼吸三区。,4,学习交流,PPT,急诊查胸部CT（2016-10-21）示：双肺多发类圆形结节,肺部阴影 肺炎 胸腔积液,型呼吸衰竭,窦性心律失常,入院诊断,5,学习交流,PPT,肺部阴影 肺炎 胸腔积液 入院诊断5学习交流PPT,10,月,22,日（即入院当日）,给予头孢唑肟针，联合莫西沙星，应用,呼吸三区治疗过程,6,学习交流,PPT,10月22日（即入院当日）给予头孢唑肟针，,1,月日,上午,患者呼吸困难加重，呼吸急促,，,R,43次/分,，,端坐位，左肺呼吸音低，可闻及湿罗音，右肺可闻及哮鸣音，心率123次/分，律齐,。给予,文丘里面罩吸氧，氧浓度50%，氧流量10L/分，呼吸困难不能缓解,。,后给予无创呼吸机辅助通气,（,ST模式，IPAP 15 cmH2O,EPAP 6cmH2O,）,效差，遂转入,RICU,。,7,学习交流,PPT,1月日上午患者呼吸困难加重，呼吸急促，R 43次/分，,10,月,23,日转入,RICU,症见：,患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻导管吸氧，由平车推入病房。查体：，心率：次分，呼吸频率：次分，,血压：，:（鼻导管吸氧下）。口唇紫绀，呼吸急促，听诊右肺呼吸音粗，左肺未闻及呼吸音。腹部膨隆，肠鸣音弱。四肢无水肿。,转入,RICU,诊疗过程,8,学习交流,PPT,10月23日转入RICU症见：患者神志清，呼吸急促，端坐位，,动脉血气（经鼻高流量吸氧）：,血液酸碱度 7.45；二氧化碳分压 3,5,(mmHg)；氧分压,77,(mmHg)；乳酸 1.,8,(mmol/L)；,血常规：白细胞,32.67,10,9,/L,；中性粒细胞%,90.2(%),；中性粒细胞,29.50,10,9,/L,；血红蛋白 125.00(g/L)；血小板,369,10,9,/L,；,：,转入检查,9,学习交流,PPT,动脉血气（经鼻高流量吸氧）：血液酸碱度 7.45；二氧化碳分,生化肾功：,谷草转氨酶 26(U/L)；谷丙转氨酶 17(U/L)；肌酸激酶 163.0(U/L)；CKMB质量 0.8(ng/ml)；心肌肌钙蛋白I 0.02(ng/ml)；尿素氮 4.87(mmol/L)；肌酐 61.8(umol/L)；,钙 1.96(mmol/L),；磷 0.88(mmol/L)；镁 0.89(mmol/L)；钠,126.9(mmol/L),；钾 4.6(mmol/L)；,氯 95.2(mmol/L),10,学习交流,PPT,生化肾功：谷草转氨酶 26(U/L)；谷丙转氨酶 17(U/,描述：,双侧胸廓对称，右肺肺纹理增重紊乱，右下肺野可见多发条索影，左肺野透过度减低；左侧肺门显示不清，右肺门及纵隔明显右移，气管向右偏曲，心影大小、形态显示不清；侧膈面光滑，左侧膈面及双侧肋膈角显示不清。,印象：,左侧大量胸腔积液；,纵隔移位；,右肺纹理增重,胸片,11,学习交流,PPT,描述：双侧胸廓对称，右肺肺纹理增重紊乱，右下肺野可见多发条索,12,学习交流,PPT,12学习交流PPT,重症肺炎 胸腔积液 型呼吸衰竭,窦性心律失常,肺部阴影 肺部肿瘤？,转入诊断,13,学习交流,PPT,重症肺炎 胸腔积液 型呼吸衰竭 转入诊断13学习交流,结核性胸膜炎：多见于青壮年，伴有胸痛及结核中毒症状；胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白多,40g/L,，,ADA,增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性,恶性胸腔积液：以,45,岁以上中老年人多见，有胸痛、血痰、消瘦症状；胸水血性、量大、增长迅速，,CEA,增高；胸水脱落细胞检查及胸膜活检等可见肿瘤细胞,胸腔积液的鉴别,14,学习交流,PPT,结核性胸膜炎：多见于青壮年，伴有胸痛及结核中毒症状；胸水检查,类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸；先有炎症症状、体征后有胸腔积液；外观呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和,PH,降低,15,学习交流,PPT,类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔,10,月,23,日,转入后立即给予无创呼吸机辅助通气，模式（S,/,T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O,f:12次/分，吸氧浓度：65%），因患者喘憋较重，更换为,经鼻,高流量吸氧（吸氧浓度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以,左侧肩胛下脚线第9肋间为穿刺点给予置管，引流出黄色脓性胸水,并送检,。,药物,给予,头孢,哌酮舒巴坦（舒普深）针，莫西沙星针，,治疗经过,16,学习交流,PPT,10月23日转入后立即给予无创呼吸机辅助通气，模式（S/T,胸水常规：,外观 黄色浑浊 李凡他（,+,） 细胞数,28403.00/ul,，白细胞数,25840.00/ul,，单个核细胞,25%,，多个核细胞,75%,胸水生化：,总蛋白 64.40(g/L),；氯 89.8(mmol/L)；,血糖 0.10(mmol/L),； 胸水：,乳酸脱氢酶 3773(U/L),；,腺苷脱氨酶 75(U/L)；,胸水细菌涂片及染色:未见细菌; 胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸杆菌阴性。 胸水真菌涂片及染色：未见真菌孢子及假丝。 胸水CEA：1.41。,17,学习交流,PPT,胸水常规：外观 黄色浑浊 李凡他（+） 细胞数2840,10,月,24,日，,患者,诉呼吸困难明显减轻,咳嗽时左胸疼痛。查体：BP 104/65 mmHg,SPO2 98%,R 23次/分，听诊右肺呼吸音,粗,，背段可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，左肺呼吸音明显减弱。,因考虑,脓胸为肺内感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考虑可能为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或厌氧菌等病原菌，,故更换抗感染药物为,亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g q6h,联合,万古霉素 1.0g q12h,。呼吸支持方面继续经鼻高流量吸氧，并于当日于,左侧腋前线第三肋间,穿刺,置管,，持续生理盐水,冲洗引流,18,学习交流,PPT,10月24日，患者诉呼吸困难明显减轻,咳嗽时左胸疼痛。查体：,血气分析：血液酸碱度 7.45；二氧化碳分压 39(mmHg)；氧分压 73(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)；,血常规：,白细胞,24,.,95,10,9,/L,；中性粒细胞%,9,2,.,9,(%),；血红蛋白,106,.00(g/L)；血小板,3,55,10,9,/L,PCT：,5.11ng/ml,。,10,月,24,日检查,19,学习交流,PPT,血气分析：血液酸碱度 7.45；二氧化碳分压 39(mmHg,巨细胞病毒抗体检测IgG 阳性,，巨细胞病毒抗体检测IgM 阴性。,肺炎支原体抗体IgG 103.03阳性,；肺炎支原体抗体IgM 阴性；衣原体抗体测定IgM 阴性,血G试验48.67pg/ml（-）,GM试验：0.16（-）,20,学习交流,PPT,巨细胞病毒抗体检测IgG 阳性，巨细胞病毒抗体检测IgM 阴,肺CT：双肺可见多发类圆形结节,及磨玻璃影,左侧胸腔积液,左侧叶间包裹性积液,21,学习交流,PPT,肺CT：双肺可见多发类圆形结节,及磨玻璃影,左侧胸腔积液,左,22,学习交流,PPT,22学习交流PPT,23,学习交流,PPT,23学习交流PPT,24,学习交流,PPT,24学习交流PPT,25,学习交流,PPT,25学习交流PPT,10,月,25,日，,患者未诉胸痛，活动后仍有喘憋,。,查体：T 37.3，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：40%，吸氧流速：50L/min），左侧呼吸音低，右肺中下肺野可闻及湿啰音，心率102次/分。肺CT双肺结节考虑为感染，不考虑为转移瘤,。,继续给予泰能0.5g，ivgtt，q6h联合万古霉素 1.0g，ivgtt，q12h抗感染治疗，,持续,左侧胸腔冲洗治疗,26,学习交流,PPT,10月25日，患者未诉胸痛，活动后仍有喘憋。查体：T 37.,血气分析：血液酸碱度 7.46；二氧化碳分压 34(mmHg)；氧分压 78(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根 3.1(mmol/L)，剩余碱：0.4（mmol/L)；,血常规：白细胞,17.68,10,9,/L,；中性粒细胞%,85.6(%),；血红蛋白 108.0(g/L)；血小板 372,10,9,/L,PCT：,3,.,00,ng/ml,10,月,25,日检查,27,学习交流,PPT,血气分析：血液酸碱度 7.46；二氧化碳分压 34(mmHg,10,月,26,日，结合,CT,考虑,患者左侧胸腔已出现粘连，,为防止,患者左侧胸腔出现更加严重的粘连,影响肺功能,，,故经,患者及家属同意，,于当日,12时50分全麻下,行“,VSTA左侧脓胸廓清，纤维板剥脱术,”，术中探查见“左侧,胸腔广泛粘连，局部包裹性脓性积液，左肺顺应性差，左肺萎陷，脏、壁层胸膜表面早期广泛纤维板形成，并附着大量黄白色脓苔。手术结束返回病房,，患者,处于镇静状态，,给予经口气管插管接,呼吸机辅助呼吸，模式PSV,，,继续给予泰能0.5，ivgtt，q6h联合万古霉素 1.0，ivgtt，q12h抗感染治疗，,术后,留置左侧胸腔上、下各一根引流管, 给予生理盐水冲洗。,28,学习交流,PPT,10月26日，结合CT考虑患者左侧胸腔已出现粘连，为防止患者,血气分析：血液酸碱度 7.49；二氧化碳分压 30(mmHg)；氧分压 81(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根 22.9(mmol/L)，剩余碱：-0.4（mmol/L)；,血常规：白细胞,18.79,10,9,/L,；中性粒细胞,81.9%,；血红蛋白 120.0g/L；血小板 389,10,9,/L,；,降钙素原：,1.13ng/ml,。,10,月,26,日检查,29,学习交流,PPT,血气分析：血液酸碱度 7.49；二氧化碳分压 30(mmHg,T-SPOT：淋巴细胞培养+干扰素（A+B）结果：患者经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库A和B刺激后，未检测到释放干扰素-r的特异性淋巴细胞。,胸水细菌培养：无细菌生长,痰细菌涂片及染色：白细胞25/低倍视野，上皮细胞10/低倍视野，G+球菌成对偶见，G-杆菌偶见，G-球菌肾形成对偶见。,30,学习交流,PPT,T-SPOT：淋巴细胞培养+干扰素（A+B）结果：患者经结核,10,月,27,日，,患者脓胸清除术后第1天，晨拔除气管插管,改为,经鼻高流量吸氧,（,FiO2 0.3,，,流速45L/,min,）, 查体：T 37，P100次/分，R18次/分，BP121/65mmHg，SPO2 97%,左,侧胸壁,留置,上下两个胸腔引流管，持续行胸腔冲洗引流，引流液为血性液体，左侧呼吸音低，右肺下肺野可闻及少量湿啰音，心率100次/分,，律齐,。,31,学习交流,PPT,10月27日，患者脓胸清除术后第1天，晨拔除气管插管,改为经,血气分析：血液酸碱度 7.4,6,；二氧化碳分压 3,6,(mmHg)；氧分压,97,(mmHg)；乳酸,1.0,(mmol/L)；实际碳酸氢根 2,5,.,6,(mmol/L)，剩余碱：,1.9,（mmol/L),血常规：白细胞,19.70,10,9,/L,，中性粒细胞,16.89,10,9,/L,，血红蛋白 113.00g/L，血小板 377,10,9,/L,降钙素原监测：,0.63ng/ml,10,月,27,日检查,32,学习交流,PPT,血气分析：血液酸碱度 7.46；二氧化碳分压 36(mmHg,描述：左侧胸腔闭式引流状态；双侧胸廓对称，纵隔居中；双肺肺纹理增重，左肺野透过度减低，左肺中野可见片状阴影；双侧肺门未见明显增大，纵隔不宽，心影饱满，主动脉弓内可见钙化影；右侧膈面光滑，肋膈角锐利，左侧膈面及肋膈角显示不清。,印象：,左侧胸腔闭式引流状态；左肺阴影，请结合临床；,左侧胸腔积液,胸片,33,学习交流,PPT,描述：左侧胸腔闭式引流状态；双侧胸廓对称，纵隔居中；双肺肺纹,34,学习交流,PPT,34学习交流PPT,10,月,28,日，,患者脓胸清除术后第2天，,改为,鼻导管吸氧,氧流量2L/分 。查体：T 36.7，P88次/分，R28次/分，BP107/76mmHg，SPO2 96%, 左侧胸壁,留置,上下两个胸腔引流管，持续行胸腔冲洗引流，引流液为淡血性液体，左侧呼吸音弱，右肺下肺野可闻及少量湿啰音，心率88次/分，,律齐,。,35,学习交流,PPT,10月28日，患者脓胸清除术后第2天，改为鼻导管吸氧,氧流量,血气分析：血液酸碱度 7.42；二氧化碳分压 41(mmHg)；氧分压 89(mmHg)；乳酸 0.7(mmol/L)；实际碳酸氢根 26.6(mmol/L)，剩余碱：1.9（mmol/L)；,血常规：白细胞,13.36,10,9,/L,；中性粒细胞% 71.1%；血红蛋白 106.0(g/L)；血小板 404,10,9,/L,；,降钙素原监测：,0.34,ng/ml,10,月,28,日检查,36,学习交流,PPT,血气分析：血液酸碱度 7.42；二氧化碳分压 41(mmHg,患者病情好转，于,10,月,28,日转出至呼吸三区继续治疗。患者,胸腔引流管引流液逐渐减少，体温正常，咳嗽、咳痰、胸痛症状显著好转，给予抗生素降级；,由,胸外科给予拔管，拔管后患者伤口愈合良好，无红肿、渗液,，于,2016,年,11,月,14,日痊愈出院,37,学习交流,PPT,患者病情好转，于10月28日转出至呼吸三区继续治疗。患者胸腔,抗感染：,选用敏感抗生素,排除脓液：,是脓胸治疗的关键,胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期脓汁稀薄者,胸腔闭式引流术：全脓胸脓液较多，穿刺后脓液增长较快；或包裹性脓胸，脓液粘稠，穿刺不易抽出,手术治疗：当病程超过,30,天以上，或发病早期未及时进行引流，脓液在胸腔内脏、壁层形成增厚纤维板（厚度在,2-10mm,不等）。建议形成包裹的慢性脓胸患者早期手术,内科或手术处理的条件,脓胸的治疗,38,学习交流,PPT,抗感染：选用敏感抗生素脓胸的治疗38学习交流PPT,谢谢,39,学习交流,PPT,谢谢39学习交流PPT,