常见休克课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休 克,1,休 克1,常见休克,失血性休克,hemorrhagic shock,感染性休克,infective shock,，,septic shock,过敏性休克,anaphylactic shock,心源性休克,cardiogenic shock,2,常见休克失血性休克 hemorrhagic shock2,Hemorrhagic shock,3,Hemorrhagic shock3,成人平均估计血容量占体重的,7,(,或,70mL,kg),70kg,体重的人约有,5L,的血液。,4,成人平均估计血容量占体重的7(或70mLkg)4,hemorrhagic shock,15min,内快速大量失血超过总血量的,20,左右（约,1000mL,）时即可引起。,失血量超过总血量的,50,，会很快导致死亡。,5,hemorrhagic shock15min内快速大量失血超,hemorrhagic shock,失血后是否引起休克，取决于失血量和失血速度。可用休克指数（,SI,）来判断：,SI,HR/SBP,估计失血量,0.5,正常或,10%,1.0,20%30%,1.5,30%50%,6,hemorrhagic shock失血后是否引起休克，取决于,hemorrhagic shock,大量失血,血容量， 血液重分配,肾灌注不足,急性功能性肾衰,（休克肾）,肠血流缺血缺氧,屏障功能,肠源性内毒素,及细菌移位,内毒素血症,败血性休克,7,hemorrhagic shock大量失血血容量， 血,“,允许性低血压”,休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。,目前一些研究认为，维持平均动脉压,(MAP),在,60-80mmHg,比较恰当。,8,“允许性低血压”休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接,尿 量,是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。,当尿量,0,5mL,(kg,h),时，应继续进行液体复苏。,9,尿 量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。9,体 温,体温监测亦十分重要,一些临床研究认为低体温有害，可引起心肌功能障碍和心律失常,当中心体温,34,时，可导致严重的凝血功能障碍,10,体 温体温监测亦十分重要10,MAP,监测,有创动脉血压,(IBP),较无创动脉血压,(NIBP),高,5,20mmHg,。,持续低血压状态时，,NIBP,测压难以准确反映实际大动脉压力，而,IBP,测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。,11,MAP监测 有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP,治 疗,对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人，多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率。,另有研究表明，对医生进行,60min,初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克病人病死率。,12,治 疗对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人，多项研,大样本的回顾分析发现,在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟入室，并且应该能够避免,进一步研究提示，对于出血部位明确的失血性休克病人，早期进行手术止血非常必要,一项包括,271,例的回顾对照研究提示，早期手术止血可以提高存活率。,13,大样本的回顾分析发现在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟,液体复苏,液体复苏治疗时可以选择晶体溶液,(,如生理盐水和等张平衡盐溶液,),和胶体溶液,(,如白蛋白和人工胶体液,),。,由于,5,葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。,14,液体复苏液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡,晶体液,生理盐水和乳酸林格液,在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布,有,25,存留在血管内；而其余,75,则分布于血管外间隙,15,晶体液生理盐水和乳酸林格液15,大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,另外，生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；,乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。大量输注乳酸林格液应考虑到其对血乳酸水平的影响。,16,大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下,高张盐溶液,高渗盐右旋糖酐注射液,(HSD7,5,NaCl,十,6,dextran70),、,高渗盐注射液,(HS7,5,、,5,或,3,5,氯化钠,),及,11,2,乳酸钠等高张溶液,荟萃分析表明，,HSD,扩容效率优于,HS,和生理盐水，但对死亡率没有影响。,迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。,17,高张盐溶液高渗盐右旋糖酐注射液(HSD75NaCl十6,高张盐溶液可能有很好的前景,使细胞内水进入循环而扩充容量,改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉,免疫调理作用,很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，,主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变，但在多项研究中此类并发症发生率很低。,18,高张盐溶液可能有很好的前景 使细胞内水进入循环而扩充容量18,胶体液,白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。,临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。,19,胶体液白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。19,复苏治疗时液体的选择,胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压，胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。,研究表明，应用晶体液和胶体液复苏达到同样水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组织灌注。,20,复苏治疗时液体的选择 胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶,多个荟萃分析表明,对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。,其中，分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和,28d,病死率方面差异均无显著性意义。,21,多个荟萃分析表明对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和,血管活性药与正性肌力药,低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。,临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人才考虑应用血管活性药与正性肌力药。,22,血管活性药与正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活,酸中毒,低血容量休克血乳酸水平,24,48h,恢复正常者，病死率为,25,，,48h,未恢复正常者病死率可达,86,，早期持续高乳酸水平与创伤后发生,MODS,明显相关。,快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。,23,酸中毒 低血容量休克血乳酸水平2448h恢复正常者，病死率,着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，,过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。,因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或,pH7,20,。,代谢性酸中毒的处理,24,着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中,未控制出血的失血性休克复苏,失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；,血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；,血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；,继发性腹腔室间隔综合征,并发症和病死率增加。,25,未控制出血的失血性休克复苏失血性休克未控制出血时早期积极复苏,控制性液体复苏,(,延迟复苏,),即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。,动物试验表明，限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及并发症。,26,控制性液体复苏(延迟复苏) 即在活动性出血控制前应给予小容量,有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人,(,收缩压,30mmHg),较低,(30mmHg),皮肤色泽,淡红或潮红,苍白或发绀,皮肤温度,温暖干燥,湿冷,35,高动力型低动力型心输出量高低外周阻力低高脉搏缓慢有力细速脉压,临床上沿用的诊断感染性休克的标准,临床上有明确的感染,有,SIRS,的存在,收缩压,40mmHg,至少,1h,或血压依赖输液或药物维持,有组织灌注不良的表现，如少尿,( 1h,，或有急性神志障碍,。,36,临床上沿用的诊断感染性休克的标准临床上有明确的感染36,常规血流动力学监测,体循环：,心率、血压、中心静脉压,(CVP),与心排血量,( CO ),和体循环阻力,( SVR),肺循环：,肺动脉压,( PAP),、肺动脉嵌压,( PAWP),和肺循环阻力,( PVR),氧动力学与代谢：,氧输送,(DO2 ),、氧消耗,(VO2 ),氧代谢：,血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度,( SvO2 ),或中心静脉血氧饱和度,( ScvO2 ),37,常规血流动力学监测体循环：心率、血压、中心静脉压(C,监测,ScvO2,对指导早期复苏有重要价值。,血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。,血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值,38,监测ScvO2 对指导早期复苏有重要价值。38,SvO2,混合静脉血氧饱和度,反映组织器官摄取氧的状态,当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，,SvO2,降低，提示机体无氧代谢增加。,当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致,SvO2,升高,。,39,SvO2 混合静脉血氧饱和度反映组织器官摄取氧的状态39,SvO2,的范围约,60%,80%,。,在严重感染和感染性休克病人，,SvO2 4mmol/L,，病死率达,80%,。,评价疾病严重程度及预后的指标之一。,41,血乳酸组织缺氧使乳酸生成增加。41,早期液体复苏,对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早期复苏，,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。,一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏。,42,早期液体复苏对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早,6h,内复苏目标,CVP 8,12mmHg,平均动脉压, 65mmHg,尿量, 0,1,5mL / ( kg,h), ScvO2,或,SvO2 70%,若液体复苏后,CVP,达,8,12mmHg,，而,ScvO2,或,SvO2,仍未达到,70%,，需输注,浓缩红细胞使血细胞比容达到,30%,以上，,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。,43,6h内复苏目标CVP 812mmHg43,早期目标指导治疗,( EGDT),常规组,n=133,目标组,n=130,44,早期目标指导治疗( EGDT) 常规组 n=133,出院的病人中,EGDT,组,平均住院时间缩短,3,.,8d,。,突发心血管事件的比率下降,50% (,绝对值减少,10,.,7% ),。,45,出院的病人中EGDT组45,液体复苏,液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。,并不等同于持续输入液体。,在这个时期，要在短时间内输入大量液体,但同时要严密监测病人的反应以防止发生肺水肿。,46,液体复苏液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。4,可疑低血容量的病人,先快速补液,:,30min,内输入,晶体,500,1 000mL,或胶体,300,500mL,判断病人对液体复苏的反应,(,血压增高及尿量增多,),及耐受性,(,有无血管内容量过负荷的证据,),从而决定是否继续扩容。,47,可疑低血容量的病人先快速补液: 30min内输入47,同样是严重感染的病人，其容量缺乏的程度却大有不同,随着静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数病人在最初的,24h,内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量,此时，不能再以入量,/,出量比例来判断对液体的需求。,48,同样是严重感染的病人，其容量缺乏的程度却大有不同48,晶体胶体的争议,晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。,严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。,胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血,管内容量。,49,晶体胶体的争议晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。4,推荐意见,对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏,(B,级,),50,推荐意见对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏(B,推荐意见,严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压,8,12mmHg,，平均动脉压,65mmHg,，尿量,0,.,5mL / ( kg,h),，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度,70% (B,级,),51,推荐意见严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8 ,推荐意见：,在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当,CVP,、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于,70%,，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积,30%,和,(,或,),多巴酚丁胺,(B,级,),52,推荐意见：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当CVP、平,推荐意见：,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好,(C,级,),53,推荐意见：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持,