慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢 性 咳 嗽 的诊断和鉴别诊断,韶钢医院 周乐清,慢 性 咳 嗽 的诊断和鉴别诊断韶钢医院 周乐清,1,引 言,咳嗽为临床常见症状之一。,为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。,另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。,未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038。,引 言咳嗽为临床常见症状之一。,2,咳嗽的分类,按时间分类：,急性 200ml】,. PEF日内变异率或昼夜波动率20%,CVA特异性检查. 支气管激发试验或运动试验阳性【 FEV,21,CVA的诊断标准,中国指南（2009）,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或PEF变异率20%,支气管扩张剂治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA的诊断标准 中国指南（2009）,22,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。,CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者,23,上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）,指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）指由于鼻部疾病引起,24,UACS诊断思路,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽,鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解,UACS诊断思路发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较,25,UACS特异性检查,鼻窦、鼻咽部CT,鼻咽喉镜检查,变应原检查,UACS特异性检查鼻窦、鼻咽部CT,26,UACS诊断,09年修订版,（1）以咳嗽为主要临床表现，伴,或不伴有鼻后滴流感；,（2）鼻部、咽喉基础疾病史；,（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后,咳嗽缓解,。,UACS诊断 09年修订版,27,UCAS的治疗,依据导致PNDs的基础疾病而定,全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；,变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。,UCAS的治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定,28,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,EB定义与临床表现：,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,嗜酸细胞性支气管炎（EB） EB定义与临床表现：,29,EB诊断思路,（1）主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,（2）患者无气喘、呼吸困难等症状。，,（3）肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。,EB诊断思路（1）主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症,30,EB特异性检查,（1）诱导痰Eos计数： EB的诊断主要依靠诱导痰 细胞学检查。Eos明显增多3示为有意义。,（2）ECP (,嗜酸粒细胞阳离子蛋白,)检测：采用荧光酶免疫法测定诱导痰或BALF上清液中的ECP的含量，EB患者ECP含量均有明显增多。,（3）X线检查：无异常表现。,（4）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且PEF变异率正常。,（5）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。,EB特异性检查（1）诱导痰Eos计数： EB的诊断主要依靠诱,31,EB的诊断（09年的修订版）,（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或 伴少量黏痰；,（2）X线胸片正常；,（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；,（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；,（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；,（6）口服或吸入糖皮质激素有效,EB的诊断（09年的修订版） （1）慢性咳嗽，表现为多为刺激,32,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。,EB的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松,33,胃食管反流性咳嗽（GERC）,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。,典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,胃食管反流性咳嗽（GERC） 因胃酸和其它胃内容物反流进入食,34,GERC临床表现,GERC临床表现,35,胃食管反流性咳嗽患者反流症状,胃食管反流性咳嗽患者反流症状,36,GERC诊断思路,1、食管症状：烧心感、胸痛、吞咽痛,2、反流症状：反酸、暖气、反食等,3、食管外症状：咽部不适、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、气喘等,GERC诊断思路1、食管症状：烧心感、胸痛、吞咽痛,37,GERC特异性检查,食道pH值监测,无线Bravo胶囊食管pH监测,食道钡餐检查,食管腔内多点阻抗监测,内窥镜检查,食管内压力测定,核素食管扫描,24h食管胆汁反流监测,GERC特异性检查食道pH值监测,38,GERC诊断标准（09年修订版）,慢性咳嗽时间8周以上, 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%, 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病, 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断,GERC诊断标准（09年修订版） 慢性咳嗽时间8周以上,39,GERC治疗,（1）调整生活方式。,（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受 体,拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。,（3）促胃动力药：如多潘立酮等。,（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需,24周方显疗效。少数内科治疗失败的,严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。,GERC治疗 （1）调整生活方式。,40,其它慢性咳嗽病因,中国咳嗽指南2009,变应性咳嗽,慢性支气管炎,支气管扩张,支气管结核,ACEI性咳嗽,支气管肺癌,心理性咳嗽,其它慢性咳嗽病因 中国咳嗽指南2009,41,变应性咳嗽（AC）,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,。,变应性咳嗽（AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的,42,AC诊断标准,（,1）慢性咳嗽。,（2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。,（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性,IgE增高；咳嗽敏感性增高。,（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢,性咳嗽。,（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,AC诊断标准 （1）慢性咳嗽。,43,AC的治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。,AC的治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期,44,慢性支气管炎,咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。,慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。,咳嗽是主要临床表现之一,。,慢性支气管炎 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个,45,慢支的治疗,治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成,首先去除环境刺激，尤其要戒烟。,急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。,糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不肯定。,慢支的治疗治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成,46,支气管内膜结核与慢性咳嗽,诊断方法：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,支气管内膜结核与慢性咳嗽 诊断方法：首先进行普通痰涂片找抗酸,47,支气管扩张,慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。,干性支扩以反复咳血为主。,诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。,急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。,支气管扩张 慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，常于晨间或变换,48,支气管肺癌,早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT或MRI检查。,支气管肺癌 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤,49,药物性咳嗽,最常见药物是ACEI。,血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。,多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。,因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。,其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。,药物性咳嗽 最常见药物是ACEI。,50,慢性间质性肺病,一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。,主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；,肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。,肺活检可以确定诊断,。,慢性间质性肺病 一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病,51,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）,感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。,感染后咳嗽（感冒后咳嗽） 感染后咳嗽临床表现：患者多表现,52,感冒后咳嗽诊断原则（日本咳嗽指南）：,1）感冒症状消失后持续咳嗽。,2）胸部X线照片无明显异常。,3）用力肺活量、一秒率正常。,4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。,5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感冒后咳嗽诊断原则（日本咳嗽指南）： 1）感冒症状消失后持续,53,感冒后咳嗽治疗, 抗菌药物治疗无效。, 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。, 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d。,感冒后咳嗽治疗 抗菌药物治疗无效。,54,淤血性支气管炎（心源性咳嗽）,慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；,多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。,可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致,。,淤血性支气管炎（心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支气管粘,55,精神性和习惯性咳嗽,是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；,诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所致咳嗽。,应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。,精神性和习惯性咳嗽 是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽,56,咳嗽的一体化处理方案,咳嗽的一体化处理方案,57,