产科护理人形图课件

2017-2-3,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,张欣,护理人形图,头面部,1,头发是否清洁整齐，与病人对话时观察口腔有无异味，必要时,.,口腔护理,。,嗜睡,意识模糊,2.,观察面色，神情，意识，有无意识障碍,昏睡,浅昏迷,深昏迷,自然光线下，直径,2-5mm,，平均,3-4mm,。,3.,瞳孔： 直径小于,2mm,为瞳孔缩小，小雨,1mm,为针尖样瞳孔。,直径大于,5mm,为瞳孔散大。,(1)我科产妇常用吸氧流量为1-3L/min，低浓度低流量吸氧,(2)输液时引起肺水肿 氧流量应为高浓度高流量35%酒精湿化给氧 6-8L/min,(3)新生儿窒息应面罩给氧，高流量给氧6-8L/min,(4) 氧浓度%=21+4*氧流量L/min,4.有无导管，如吸氧,保持管道通畅，防止受压,5.观察生命体征，TPRBP+神志+瞳孔,头面部,双上肢,1.看腕带，核对信息，腕带是否过紧过松， 指甲是否过长,2.看皮肤情况，有无青紫，发绀，肢体活动情况，有无肢体活动障碍0级，完全瘫痪，肌力,完全瘫痪。1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级：可移动位置，但不能抬起。3级：肢,体能抬起，但不能对抗阻力。4级：能对抗阻力，但肌力减弱。5级：肌力正常。,3.看有无输血，输液。,左上肢 1.看输液，药名，告知产妇药物作用，观察，溶液形状，有无浑浊沉淀絮状物，观察,双上肢 输液 滴数，做好输液记录，成人正常滴数40-60滴，对年老，体弱，心、肺、肾功能不良,者婴幼儿或输注高渗溶液，含钾药物、升压药速度宜慢，对严重脱水、血容量缺乏、,心肺功能良好者或输注脱水剂速度可快。观察输液是否通畅，有无,管道受压、扭曲、折叠。 1.膝反射必须存在,2.我科常用高危药品：硫酸镁 2.呼吸16次/分,本卷须知 3.尿量24h600ml或每小时25ml,4.备好解毒剂：10%葡萄糖酸钙,1.静滴硫酸镁应严格控制滴数，一般30-40滴，输液过程中应严格观察输液反响，1h巡回,一次 ，应每小时输注1g为宜，最多不宜超过2g/h。告知产妇输液时的不良反响，口干舌,躁，指导产妇多饮水，防止尿路结晶。,2.我科硫酸镁多为保胎，妊高症产妇降压使用。也可外敷，有消炎祛肿的作用，口服硫酸,硫酸镁 镁有导泄的作用。,3.硫酸镁为我科常用高危药品，我科高危药品有：硫酸镁，葡萄糖酸钙，氯化钾。高危药,输液 品管理制度：专人管制，红色标识标记，上锁，六个月后过期药品应红点标记，三个月,后过期应更换,酚妥拉明：为我科治疗妊高症的特殊药物，应1h巡回一次，定时检测血压状况，根据血压变化调节,输液速度，开始以8滴/分。,输液时间h=输液总量*点滴系数/每分钟滴数*60,常见输液反响：发热反响、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞,双上肢,输血,双上肢,输血,常见输血反响：发热反响、过敏反响、溶血反响、大量输血反响、细菌污染反响、疾病感染等。,输血前半小时遵医嘱静推10mg地塞米松或肌注氯丙嗪抗过敏，输血前后应用生理盐水冲管，半小时后,开始输血，护理记录记录应15滴/分开始，待输入体内无反响，15min后40-60滴/分，两袋血之间盐水,冲 管，15分钟之后记录，输液过程中记录，输液结束之后记录，血袋登记，保管24h，应加强巡视。,双上肢,1.看皮肤情况，有无青紫，发绀，肢体活动情况，有无肢体活动障碍,2.看留置针局部皮肤有无红肿、硬结，听病人主诉，有无疼痛，肿胀，假设有应拔掉留置,针，指导产妇按压3-5分钟后，局部热毛巾热敷，一般留置针可保存3-5天。,3.指导产妇镇痛泵使用方法 ，听病人主诉，进行疼痛评估NRS，0级：无痛，1-3级：,右上肢 轻度疼痛，不影响睡眠，4-6级：中度疼痛，影响睡眠，7-10级：重度疼痛，严重影响,双上肢 睡眠，疼痛到达4级时指导产妇使用镇痛泵，告诉产妇镇痛泵处于持续开放状态，以,及镇痛泵使用过度的不良反响，对血管造成刺激，容易通气慢便秘等。,双上肢,1.三导联：负极红：右锁骨中点下缘，正极黄：左腋前线第四肋间，接地电,极黑：剑突下偏右。五导联：右上RL:胸骨右缘锁骨中线第一肋间，右下RL,右锁骨中线剑突水平处，中间C：胸骨左缘第四肋间，左上LA：胸骨左缘锁骨,中线第一肋间，左下LL ：左锁骨中线剑突水平,胸部 心电监护 2.报警值设置正常范围的20%，指导家属机器报警立即通知医护人员,3.主机外壳用70%乙醇软布擦拭，显示屏用75%酒精擦拭，每周一次，用75%酒精擦拭,电缆及血氧探头外表，不得进水。监护仪使用周围应留出5cm保证空气流通。每周,充电 一次，专人保管。,观察乳房外观，皮肤颜色，是否对称，有无硬结、肿块，有无橘皮征,乳房 “酒窝征等,乳头是否对称，有无乳头扁平，凹陷。,胸部,1.鼓励产妇纯母乳喂养，按需哺乳，告知产妇第一天新生儿的胃容量只有5-7ml，所以第一天的,婴儿喂养量不宜过多，一次性最多不超过20ml，之后逐渐增加奶量。,2.指导产妇母乳喂养的正确姿势，以侧卧平躺为宜，趁婴儿嘴巴张大时，将乳头及大局部乳晕,母乳喂养 送进婴儿嘴中，去除身上包被，防止婴儿鼻子堵塞，婴儿头与身体呈一条直线。,3.指导产妇如何判断奶量是否足够，通过婴儿的大小便，体重等判断，第一天的尿量应在1-2次,第二天2-3次，3天以后24h排尿6次以上，尿清。稀释。新生儿平均每周体重增加约150克，满,时体重增长600克。,4.指导产妇挤奶方法，一手呈C字型，旁开乳头两公分，两个手指头与乳头三点一线，向下向内,挤奶，以不感觉疼痛为宜，保持泌乳，防止乳胀。一侧至少3-5分钟，待乳汁少了就换另一侧。,1.倾听病人主诉，是否通气，假设未通气有无胀气感觉，胀气者可进行腹部叩诊：以左手中指末梢指,节，紧贴被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触，右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩,击左手中指第二指节反面，叩击时应以掌指关节及腕关节用力为主，叩击要灵活而富有弹性，不要,将右手中指停留在左手中指指背上，对每一叩诊部位应连续叩击2-3下，用力要均匀使产生叩诊音,响根本一致，同时在相应部位，左右比照以便正确判断叩诊音的变化，假设叩诊明显鼓音说明胀气,腹部 2.假设未通气应知道产妇进食水、米汤、萝卜汤促进排气，指导产妇腹部按摩以一手指腹放于肚 脐上,正中上方，按顺时针方向，从右往左的顺序按摩，按摩至左下腹时稍加用力，可将手搓热了之后按,摩效果更佳，每次按摩5-10分钟左右。,3.通气者给予饮食指导：进食清淡、易消化、高蛋白、高纤维素的食物，防止生冷、,刺激性食物，多食新鲜的水果，蔬菜，奶量缺乏者，可多喝鱼汤，酒酿元宵，公鸡汤,等下奶类汤水。,4.翻开腹带，看切口敷料是否清洁枯燥，有无渗血、渗液、分泌物等 ，观察宫底高度，,宫缩情况，产后宫底高度应在脐平或脐下一到两横指，之后每天下降1-2cm，10天后,将至盆腔内摸不到,腹部,定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml,1.绝对卧床休息，取平卧位或头低位，以增加脑血流及氧的供给,2.立即通知医生，使用大号留置针迅速建立静脉通道，遵医嘱给予止血剂、706,代 血浆及输血等。,3.给予氧气吸入，注意保暖。,4.准备好抢救车，抢救用品，积极配合抢救，如为子宫收缩乏力，及时应用缩,宫 素，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。,产后出血 应急预案 5.观察宫底高度，机械性刺激子宫收缩，准确记录出血量。,6.严密监测病人的生命体征及神志变化，准确记录尿量，出血量，子宫收缩情,况及病情变化。,7.病情较重，需转上级医院者，应与前来接诊的护士详细交接。,红色恶露：持续3-4天,1.观察会阴部恶露的量、色、形状 浆性恶露：持续10天左右，一周以后至半个月内,白色恶露：半个月以后至三周以内，持续三周干净，,2.保持会阴部清洁卫生，枯燥，勤换卫生纸，卫生垫防止感染。,会阴部 1.阴阜,2.两侧大阴唇自上而下擦洗/冲洗,3.会阴冲洗/擦洗： 3.尿道口、阴道口、小阴唇内侧往下冲洗/擦洗,4.会阴部伤口及其周围,5.肛周、肛门,干棉球或大棉签先擦伤口，在从内至外，由上而下擦干外阴,假设伤口有红肿时可用75%乙醇棉球擦伤口周围，,硫酸镁湿敷前先涂凡士林，假设有会阴水肿，用消毒镊子夹取50%硫酸,镁纱布敷伤口15-20min ，41-48，3-5分更换一次热敷垫，面积是病灶2倍。,会阴部,1.观察尿色、量、形状 、24h尿量超过2500为多尿，24h尿量少于400ml或1小时尿量少,17ml为少尿，24h尿量少于100ml或12h不排尿为无尿。一次性放尿不超过1000ml,2.观察尿管是否通畅，有无折叠、扭曲、受压，妥善固定，防止滑脱，尿袋应低于膀,胱高度，应有置管标识，尿袋应有置管时间。尿管属于三级导管，橙色标识,3.尿袋应该每日更换， 导尿管是每周更换一次。保持尿道口清洁，应用消毒棉球擦,保存导尿V/C 洗外阴及尿道口，bid。,4.指导产妇多饮水，勤翻身，每日饮水量到达2000ml，到达冲洗尿道的目的，防止尿,结石，尿量维持在1500ml以上。,5.长期留置尿管者，拔管前应采用间歇性夹管，每3-4小时开放一次，是膀胱定时充盈,和排空，促进膀胱功能的恢复，训练膀胱反射功能。,保存导尿,1.倾听病人主诉，有无疼痛、酸胀，观察皮肤颜色有无青紫，肿胀，淤血 ，皮温升高，毛细血管,充盈时间延长，浅静脉曲张。,2.指导产妇多做下肢舒缩运动及踝泵运动或抬高低肢，防止下肢静脉血栓。,踝泵运动：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至,最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组动,作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个 小时练习5分钟，一天,双下肢 练五至八次。静脉血栓的三大因素：血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。,3.严禁下肢静脉输液操作。,4.Autar评分10分低风险，11-14分中风险，15分高风险,10分措施：1：饮食指导：控制血脂，血糖，戒烟酒，结合颅内情况指导饮水量2体位指,导：抬高低肢3指导早期下床活动4肢体活动踝泵运动，肌肉舒缩运动等5防止下,肢穿刺6必要时指导使用弹力袜。病情变化，机体活动能力改变时及时再评估。,中风险每周评估一次，高风险至少三天评估一次，措施：根底+物理充气压力泵+药物预防措,施肝素或低分子肝素溶栓治疗,双下肢,1.协助产妇翻身，观察背部皮肤情况，有无红肿，硬结压疮倾向，指导协助产妇多翻身q1-2小时一次,1.分期：1可疑深部组织组织损伤2淤血红润期3炎性浸润期4浅度溃疡期,5溃疡坏死期6难以分期的深部压疮,一期：有红斑，疼痛，硬块，外表变软，发热或者冰凉。二期：浅的开放性溃疡，伴有粉红,色伤口，无腐肉，一个完整的或破裂的血清性水泡。三期：全组织缺失，可见脂肪暴露，但,骨头、肌腱、肌肉未外露、有腐肉存在。四期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，,背部 压疮 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。,1.局部长期受压，摩擦力和剪切力的作用,2.局部经常受潮湿或排泄物的刺激,2.影响压疮的因素 3.石膏绷带或夹板使用不当,4.全身营养不良或水肿,背部,1.,无危险因素：,Braden,积分,17,分者,3.,分级：,2.,低危：,Braden,计分：,15-16,分者,3.,中危：,Braden,计分：,13-14,分者,压疮,4.,高危：,Braden,计分：,12,分及已有压疮发生者,1.,感知能力异常：年龄,70,岁，精神异常、使用镇静剂、大手术后,4.,高危人群：,2.,潮湿程度：发热患者、大小便失禁等皮肤暴露于潮湿中的患者,3.,活动能力：制动、石膏、夹板固定、牵引等肢体活动受限患者,4.,移动能力：昏迷、瘫痪等患者,5.,营养摄取能力：营养不良，长期禁食等患者,6.,摩擦力和剪切力：活动受限、烦躁、肥胖且需长期卧床等患者,5.,护理措施：,压疮,Braden,评分,轻度危险,15-16,分,中度危险,13-14,分,高度危险,12,分,已有压疮,Braden,评分,频率,1,次,/,周,2,次,/,周,1,次,/,日,1,次,/,日,护理措施,局部减压敷料,定期翻身,q2-4h,海绵床垫,宣教并签字,减压床垫,局部减压敷料,定期翻身,q2-4h,悬挂标识宣教并签字,床头交接,减压床垫,局部减压敷料,定期翻身,q1-2h,悬挂标识,宣教并签字,床头交接,建立压疮危险因素评估及护理措施落实表,减压床垫,局部减压敷料,定期翻身,q1-2h,悬挂标识,宣教并签字,床头交接,建立压疮危险因素评估及护理措施落实表,上报,报告护士长,报告护士长和经治医生,填写压疮预报表逐级报告,填写护理不良事件上报表压疮发生报告表护理会诊单逐级报告上报,