重点科室手卫生PDCA案例演示修改完成版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-12-05,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重点科室手卫生,PDCA,案例演示,重点科室手卫生PDCA案例演示,1,问题聚焦,众所周知,，手卫生是导致医源性感染最重要的手段。同时手卫生也是控制感染最有效、最方便、最经济的,方法！但是要经常,和适时的洗手？什么时候洗手,？,看似容易简单的事情，做好绝不是件容易的,事情！,问题聚焦,2,现状分析,1.,手卫生为我院二甲评审,A,条款项目；,2.,虽然全院进行过多次手卫生培训，正确性及知晓率均有大幅度提高，但是依从性仍没能够显著激发起来；,3.2019,年我科向全院,18,个科室发放,200,份手卫生调查问卷表（其中重点科室,101,份），调查数据表明：工作太忙、时间紧，洗手池位置不方便，缺乏手卫生考核标准，用戴手套代替手卫生，缺乏手卫生考核机制，怀疑洗手的作用等成为手卫生依从性差的主要原因，这些情况亟需改善；,4.,重点科室手卫生依从性为,56.82%,，与等级评审要求的手卫生依从性,95%,相差甚远。,现状分析1.手卫生为我院二甲评审A条款项目；,3,主题选定,评价说明,分数,上级政策,可行性,迫切度,1,没听说过,不可行,以候解决,3,偶尔听说,较可行,下次解决,5,常常提醒,可行,尽快解决,候选主题,规范蓝蜻蜓感染模块操作,提高医务人员手依从性,规范,类手术切口调查表填写,评价方法,上级政策,可行性,迫切度,上级政策,可行性,迫切度,上级政策,可行性,迫切度,李明,5,5,5,5,5,5,5,3,5,陶育英,3,5,5,5,5,5,3,3,5,张梅锋,3,3,3,5,5,5,1,1,3,邢嵘雪,3,3,3,5,5,5,3,3,3,主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切度1没听说过不可行以候,4,选题背景,选题依据:,依据医务人员手卫生规范，降低医院感染发生率。,目标考核追踪指标,：,重点科室医务,人员手卫生依从性总体,8,0,%。,等级评审要求的手卫生依从性95%：,但根据医院手卫生依从性现有问题，设定目标值为,8,0,%。,指标计算公式：,随机跟随科室工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数。,选题背景选题依据:依据医务人员手卫生规范，降低医院感染发,5,启动,PDCA,循环,启动 PDCA 循环,6,PLAN,计划,为了让手卫生项目落到实处，我科做了以下工作：,讨论制定,手卫生活动计划进程表,甘特图表示，包括项目确定、手卫生调查问卷、手卫生自评表及手卫生基线调查表设计、数据分析、督查、培训、再督查和持续追踪。,讨论制定手卫生基线调查表、手卫生培训内容、手卫生考核标准、考核指标、考核频次及方法。,明确,5W1H,的内容。,PLAN计划 为了让手卫生项目落到实,7,PLAN,计划,Who,活动小组职务,姓名,职务,分工,备注,组长,李明,主任,主持小组会议，协调多部门工作，布置改进任务,组员,陶育英,专职,对分管科室进行考核督导,组员,张梅锋,专职,协助完成对科室手卫生的考核督导,组员,邢嵘雪,陪审员,收集汇总资料并进行初步分析反馈、给组长，负责分管科室的检查，参与改进措施，完成电子资料汇总,PLAN计划,8,PLAN,计划,When,PLAN计划,9,PLAN,计划,What,第一轮,PDCA,结束重点科室,手卫生依从性,达到,80,%,我们的目标是：,PLAN计划,10,PLAN,计划,Where,PLAN计划,11,手卫生认知情况调查问卷,PLAN,工具运用,问卷关注点：手卫生依从性自评、 手卫生影响因素,手卫生自评表,手卫生认知情况调查问卷PLAN,12,PLAN,工具运用,根据不同科室手卫生时刻特点设计不同的手卫生基线调查表,PLAN工具运用根据不同科室手卫生时刻特点设计不同的手卫,13,PLAN,数据采集,结论：,被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体；,被调查医生与护士共同选择,“,几乎不洗,”,的情况是：,“,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位,”,、,“,进行无菌操作前,”,；,被调查医生中有在,“接触清洁、无菌物品前”,选择,“,几乎不洗,”,的情况。,PLAN数据采集结论：被调查医生总体的手卫生依从性自评,14,PLAN,数据采集,外一科,外二科,妇产科,手术室,综合科,急诊科,供应室,检验科,均值,医生总数（人）,4,8,6,5,7,9,/,22,/,手卫生知识知晓率,75.00%,100.00%,100.00%,100.00%,86.00%,88.00%,/,80.00%,89.86%,手卫生正确性,75.00%,100.00%,100.00%,100.00%,100.00%,91.00%,/,74.00%,91.43%,手卫生依从性,77.00%,60.00%,50.00%,95.00%,88.00%,60.00%,/,66.00%,70.86%,护士总数（人）,6,12,7,10,6,14,6,/,/,手卫生知识知晓率,100%,100%,100%,100%,100%,92%,100%,/,98.86%,手卫生正确性,98%,100%,100%,100%,100%,92%,100%,/,98.57%,手卫生依从性,92%,40%,80%,95%,93%,70%,70%,/,77.14%,手卫生自评统计,（数据,来源于重点科室填写,的自评表）,PLAN数据采集外一科外二科妇产科手术室综合科急诊科供应,15,PLAN,数据采集,（向重点科室发放手卫生调查问卷共,101,份，其中有效问卷数为,96,份）,PLAN数据采集（向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，,16,1.超过,75,%的被调查,医生,认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；,（突出因素）,2.,超过,30%,的被调查医生认为,对手卫生影响很大的因素为：,“未、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没,配备干手用具，如擦手纸”,有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、,“缺乏可参考的手卫生考核标准”、,“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、,“不赞同有关手卫生的要求、规定”；,3,.超过20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；,4.,少于,20%,的,被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”。,PLAN,数据分析,Why,1.超过75%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“工,17,PLAN,数据采集,向重点科室发放手卫生调查问卷共,101,份，其中有效问卷数为,96,份,。,PLAN数据采集向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其,18,PLAN,数据分析,Why,1.超过,70,%的被调查,护士,认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；,（突出因素）,2.,超过,30%,的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未配备干手用具，如擦手纸”、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、“缺乏可参考的手卫生考核标准”、“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关手卫生的要求、规定”；,3,.超过20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；,4.,少于,20%,的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”。,PLAN数据分析,19,重点科室手卫生PDCA案例演示修改完成版课件,20,PLAN,数据分析,Why,根据科室手卫生自评调查表统计结果发现如下突出问题：,妇产科医生手卫生依从性自评为,50.00%,；,外二科护士手卫生依从性自评为,40.00%,；,重点科室医生手卫生依从性自评均值为,70.86%,，护士为,77.14%,，远低于重点科室的手卫生依从性要求,。,PLAN数据分析,21,排在前五位的影响因素：,“工作太忙、时间紧”,“个人对手卫生没有足够的重视”,“科室对手卫生没有足够的重视”,“未配备干手用具，如擦手纸”,“缺乏可参考的手卫生考核标准”,被调查人员中认为以上,5,条影响因素,“,影响很大,”,的比例超过,40%,，除,“,担心频繁洗手引起皮肤的干燥,”,外，剩余影响因素被认为,“,影响很大,”,所占的比例也都超过,20%,。故以上影响因素是影响我们手卫生依从性的重要因素，即亟需解决的问题。,PLAN,数据分析,Why,排在前五位的影响因素：“工作太忙、时间紧”PLAN数据,22,采用鱼骨,图,进行,原因,分析,采用鱼骨图进行原因分析,23,头脑风暴,提高手卫生,依从性,头脑风暴提高手卫生,24,头脑风暴,头脑风暴,25,PLAN,提出改进策略,How,针对以上问题，我科手卫生,PDCA,活动小组进行了头脑风暴，得到以下改进策略：,对策一：,提供便捷的口袋装速干手消剂，病区走廊手卫生提示语，改善手卫生设施，便于工作人员使用；,对策二：,基线调查、督查，,了解人员的增加，降低因工作忙、时间紧对手卫生依从性的影响；,对策三：,感染办对调查科室的医护随机各抽取,1,名进行手卫生前后采样检测，反馈检测结果，用事实说明 手卫生的重要性和必要性。,对策四：,成立,院科两级手卫生小组，加强管理，感染办将科室手卫生依评价效果纳入 质量考核管理中。,对策五：,手卫生再培训培训，对手卫生依从性差的人群采取针对性、多形式培训。,对策六：,将手卫生,纳入医院质量考核，与奖金挂钩。,对策七：,建议科室开展手卫生榜样人物评选，树立手卫生榜样，以提高手卫生依从性，感染办予以技术指,导。,对策八：,建议科室再次进行手卫生培训，明确手卫生重要性及对医护人员的危害性。,对策九：,给各科室发手卫生考评标准。,对策十：,加强手卫生宣传力度及督导力度，与科室人员进行有效沟通，以促使理念一致。,PLAN提出改进策略 How,26,DO,实施,改善手卫生设施,口袋装手,消剂领取数量统计,科室,领取数量（瓶）,内一科,10,内二科,35,内三科,10,内四科,25,内五科,10,外一科,15,外二科,20,妇产科,10,综合科,30,急诊科,10,中医科,20,职业科,20,手术室,10,体检中心,45,合计,270,配备口袋装,手消剂,DO实施,27,DO,实施,改善手卫生设施,改善前手卫生设施,病区走廊手卫生标识醒目,改善后手卫生设施,DO实施,28,DO,实施,随机调查,2019,年,8,月第一次全院手卫生基线调查统计,调查科室,调查人数（人）,依从性（,%,）,医生（含实习生）,护士（含实习生）,护工,医技（含实习生）,药械科,7,64.70%,内四科,2,2,1,86.90%,外一科,4,3,1,63.30%,特检科,4,75.00%,内三科,2,2,1,26.70%,内五科,2,2,1,60.00%,内二科,3,3,62.78%,内一科,2,2,1,41.38%,放射科,4,1,29.73%,职业科,2,2,85.85%,中医科,2,2,42.37%,检验科,1,10,56.67%,供应室,5,1,18.18%,手术室,3,5,1,38.71%,急诊科,3,2,1,76.92%,妇产科,2,2,2,73.68%,综合科,2,2,1,63.16%,外二科,3,3,1,56.67%,总计,40,38,13,17,1022.70%,共调查,重点科室,108,人,重点科室平均手卫生依从性,56.82%,。,DO实施,29,DO,实施,感染办督查,感染办,下科室,检查督导手卫生执行情况并进行现场反馈,DO实施,30,DO,实施,感染,办,参加晨会,反馈手,卫生执行,情况,DO实施感染办参加晨会反馈手卫生执行情况,31,DO,实,施,手卫生采样,手,卫生前,手卫生不规范,手培养回报单,手卫生后,DO实施,32,DO,实施,手卫生采样,分析：本次手卫生病原微生物共随机抽查采集18人，,洗手前,微生物培养合格人数为5人，,合格率为27.78%,，,洗手后,微生物培养合格人数为15人,，,合格率83.33%,。,通过微生物培养说明，规范的洗手可以明显减少手部皮肤表面细菌暂居。,综合科,对采集人员手卫生超标进行原因分析，发现以下,问题,：1.七步洗手法不规范，两手十指未并拢，揉搓时间太短；2.采样后用剪刀剪去外露的棉签部分时，使用的剪刀已污染。,随后在8月25日重新采样,，结果合格，合格率,100%,。,将培养结果反馈给科室，明确手卫生,重要性。,DO实施,33,DO,实施,成立,科室手卫生质控小组,成立科室手,卫生质控,小组，科院双管齐下，提高效果。,DO实施,34,DO,实施,培训,对手卫生依从性差的人群进行再培训,实习及见习医生护士培训,新员工培训,DO实施,35,DO,实施,培训,对手卫生依从性差的人群进行再培训,后勤保洁、护工培训,DO实施,36,DO,实施,培训,感染,办对重点,科室手,卫生,现场培训,DO实施,37,DO,实施,纳入医院质量考,核,核工业,417,医院医院感染管理质量控制指标考核表,检查科室： 检查时间： 得分：,序号,考核评分项目,指标合格率（,%,）,考核内容,考核检查内容、办法,分值（分）,扣分,得分,1,医院感染发生率,8%,医院感染发生率,每月查看病历，死亡病历必查,1.5,2,医院感染漏报率,20%,医院感染漏报率,每月查看病历病历，死亡病历必查,1,3,消毒灭菌,100%,1.,消毒后物品,2.,消毒灭菌剂：监测、使用的方法、时间、登记,3.,软式内镜灭菌合格率,100%4,.,紫外线消毒监测。,微生物监测结果，现场查看,2,4,一次性无菌医疗用品,100%,1.,存放；,2.,使用；,3.,处置,现场查看,1.5,5,医院感染暴发上报流程及处置,知晓率,100%,医院感染暴发上报流程及处置知晓率,现场提问,2,6,医疗废弃物,100%,医废泄露处置方法,分类、收集、交接、登记、转运,现场查看、提问,1,7,医院感染监测指标,100%,1.空气、手、物表监测；2.高压灭菌监测；3.低温等离子灭菌监测,物理、化学、生物监测,1.5,8,手卫生,详见“考核内容”,1.全院知识知晓率100%；2.正确性：普通临床科室95%，手术室等重点科室外科洗手100%；3.依从性：手术室等重点科室外科洗手100%，普通临床科室70%；4.设施完整；5. 手消剂的消耗量,现场查看、提问,2.5,DO实施 纳,38,DO,实施,感染,办给各科室发,手卫生考核标准,DO实施感染办给各科室发手卫生考核标准,39,CHECK,检查,手卫生依从性基线调查对比统计,时间,外一科,外二科,妇产科,综合科,急诊科,检验科,手术室,供应室,2019.08.22-24,63.30%,56.67%,73.68%,63.16%,76.92%,56.67%,38.71%,18.18%,2019.08.28-30,66.67%,78.72%,100.00%,75.00%,91.67%,58.82%,100.00%,100.00%,对比增长,3.37%,22.05%,26.32%,11.84%,14.75%,2.15%,61.29%,81.82%,CHECK检查手卫生依从性基线调查对比统计时间外一科外二,40,CHECK,检查,改善后,改善前,CHECK检查改善后改善前,41,CHECK,检查,CHECK检查,42,ACTION,效果评价,时间,重点科室手卫生依从性平均值统计,改善前,56.82%,改善后,83.86%,我们的目标是：,第一轮,PDCA,结束重点科室,手卫生依从性,达到,80,%,ACTION效果评价时间重点科室手卫生依从性平均值统计改,43,ACTION,效果评价,第一阶段目标线,改善前,改善后,ACTION效果评价第一阶段目标线改善前改善后,44,ACTION,效果评价,在整个,手卫生,PDCA开展过程中，感染办调查完善科室手卫生设施；对执行力差的人群如实习生、新员工、护工、保洁员集中培训，下科室现场培训；院感人员参加科室晨会反馈问题；制定手卫生考核标准；将手卫生纳入,医院,质量考评,，与经济挂钩,；对检验科带手套指征不明确的问题、手术室和供应室特殊性的问题，制定手卫生标准sop并调研其他3家二级医院的,实际情况，及时,修订我院的,检查标准，坚持,持续追踪检查等等。经过1个月持续收集数据显示，手卫生依从性总体水平稳步提高，由原来的56.82%，提升到现在的83.86%，,增加了,27.04,%,，,达到预期设定目标。,ACTION效果评价 在整个手卫生PDC,45,ACTION,效果评价,但是，还是存在一些问题：检验科手卫生依从性提高的速度较慢，第一次调查为56.67%，采取整改后依从性为58.82%，仅提高,2.15%,，外一科第一次调查为63.30%，采取整改后依从性为66.67%，仅提高,了,3.37%,，,%;,；手术室、供应室在随后的调查中对卫生员的调查明显减少，虽然卫生员不属医务人员，但是仍是工作人员，对阻断医院交叉感染的传播起到非常重要的作用，因此要引起重视；接下来应该将患者、陪人的手卫生纳入科室管理，加大科室健康宣教和督查。该项目的长期目标是全院手卫生依从性达到95%。因此，我们将提高手卫生依从性作为我院的长期目标，将存在问题及有效的措施，纳入下一轮全院手卫生,PDCA,中，期待质量持续改进！,ACTION效果评价 但是，还是存在一些,46,手卫生我们在行动！,手卫生我们在行动！,47,重点科室手卫生PDCA案例演示修改完成版课件,48,END,END,