围绝经期的激素补充治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围绝经期的激素治疗,围绝经期的激素治疗,围绝经期激素治疗,围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,激素治疗的利弊分析,激素治疗的方法,围绝经期激素治疗围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,围绝经期激素治疗,围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,激素治疗的利弊分析,激素治疗的方法,围绝经期激素治疗围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,围绝经期,月经紊乱,骨质疏松,泌尿生殖道及皮肤萎缩,血脂改变、心血管疾病,FMP,40,岁,血管舒缩症状,绝经后一年,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,围绝经期月经紊乱 骨质疏松泌尿生殖道及皮肤萎缩血脂改变、心血,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血,血管舒缩症状,性功能降低、抑郁,月经前期综合征,(PMS?),和乳房疼痛,阴道干燥,/,性交困难,围绝经期尿失禁,高雄血症？,其他,骨质疏松和骨折,血脂升高和心脑血管疾病,老年痴呆,近期后果,长期后果,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血骨质疏松和骨折,循证医学证据分级,A1a,随机对照临床试验,(,RCT,),系统综述,1b,个别,RCT,B2a,队列,研究系统综述,2b,个别队列研究,3a,病例对照,研究系统综述,3b,个别病例对照研究,C4,病例系列报道,D5,专家意见未经详细评估,或根据生,理或实验室研究,循证医学证据分级A1a随机对照临床试验(RCT)系统综,围绝经期主要症状的流行病学,绝经后,围绝经期,绝经前期,情绪症状,泌尿系统症状,睡眠障碍,阴道干燥,血管舒缩症状,发生比例（,%,）,Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70,围绝经期主要症状的流行病学 绝经后 围绝经期 绝经前期,更年期症状发生情况,更年期症状发生情况,Board of the International Menopause Society, Pines A, et al. Climacteric. 2007 Jun;10(3):181-94. North American Menopause Society. Menopause. 2008 Jun 20. Epub ahead of print.,血管舒缩症状,Board of the International Men,平均每天潮热发作的次数,10,周,5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,5,0.625 mg,结合,雌激素,/,天,0.45 mg,结合雌激素,/,天,安慰剂,*,只包含中至重度潮热发作的次数,雌二醇,2 mg/d*,雌二醇,1 mg/d*,安慰剂,*,潮热的治疗, E2,与,CEE,剂量范围的比较,Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731.,Utian et al. Fertil. Steril. 2001; 75:1065-1079.,平均每天潮热发作的次数10周5123456789101112,功能失调性子宫出血,对病程较长者需排除内膜病变及其他器质性病变,明确功血的诊断后才可以进行药物治疗,单纯月经紊乱者，可用孕激素周期治疗,对于有避孕需求者，可用低剂量口服避孕药治疗,如果药物治疗失败，考虑子宫内膜切除或子宫切除,功能失调性子宫出血对病程较长者需排除内膜病变及其他器质性病变,性功能降低、抑郁,性功能（包括性反应、性活动的次数和性欲）在围绝经期降低,围绝经期抑郁情绪发生率高,在治疗有性问题的围绝经期妇女时，除了任何可能的药物途径，更重要的是从心理社会方面处理这些问题，精神病学家或心理学家的参与可能是必需的,激素治疗也有直接的益处,必要时可应用,SSRIs,或,SNRI,类抗抑郁药,SSRI:,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,; SNRI: 5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,性功能降低、抑郁性功能（包括性反应、性活动的次数和性欲）在围,围绝经期抑郁症状发生率,23.8,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors,during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238242,围绝经期抑郁症状发生率23.8Ying Li, Qi Yu,经前期综合征（,PMS,）和乳房疼痛,PMS,与围绝经期的关系尚存在争论,RCT,表明，,SSRIs,能够改善月经前焦虑障碍,与围绝经期早期相关的乳房疼痛及触痛敏感也可能与雌孕激素异常有关,应用口服避孕药可减轻乳房疼痛,经前期综合征（PMS）和乳房疼痛,阴道干燥,/,性交困难,阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性,如果没有禁忌症，全身雌激素治疗可有效缓解阴道症状,如果阴道症状是唯一的主诉，或存在全身用药禁忌症，可阴道局部使用雌激素治疗,为缓解泌尿生殖道萎缩症状而使用短期、低剂量阴道用雌激素无需合用孕激素,阴道干燥/性交困难,Board of the International Menopause Society, Pines A, et al. Climacteric. 2007 Jun;10(3):181-94.,North American Menopause Society. Menopause. 2008 Jun 20. Epub ahead of print.,Board of the International Men,围绝经期尿失禁,围绝经期急迫性尿失禁和,/,或膀胱过度活化症可用抗胆碱类药物治疗，亦可合并局部应用雌激素,心理治疗和,SSRIs,类抗抑郁药也有一定的效果,对于围绝经期单纯压迫性尿失禁，外科手术依然是主要治疗方式,围绝经期尿失禁围绝经期急迫性尿失禁和/或膀胱过度活化症可用抗,围绝经期与高雄血症,高雄血症与围绝经期的关系尚存在争论,目前越来越多的文献报道围绝经期女性会出现游离睾酮的升高,一些研究结果显示，高雄血症与肥胖、胰岛素抵抗及心血管疾病密切相关,对于存在高雄激素血症问题的围绝经期妇女，含抗雄激素作用孕激素,(,如,醋酸环丙孕酮,),的,HRT,药物是一个可供选择的治疗方法,Phillips GB.Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997;17:695-701,Robin J,et al. Menopause.,2007, 14( 4),630-638.,Erik A.H., et al. Menopause, 2008, 15( 5), 919-923,Imke Janssen, et al. Arch Intern Med. 2008;168(14):1568-1575,围绝经期与高雄血症高雄血症与围绝经期的关系尚存在争论Phil,Phillips GB.Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997;17:695-701,高雄血症与肥胖、胰岛素抵抗及心血管疾病密切相关,研究目的：应用多元回归分析方法，了解绝经妇女的性激素水平与心肌梗死（,MI,）发生的相关性,纳入,60,名行冠状动脉造影检查的绝经后妇女（,68.91.0,岁）,， 其中,49,名妇女没有发生心肌梗死史（,68.51.0,岁）,在全部人群和无,MI,史人群中，将冠心病的病变程度作为因变量，将游离睾酮、雌二醇、体重指数（,BMI,）、收缩压、总胆固醇、吸烟、胰岛素水平等作为独立的自变量，分析相关性,Phillips GB.Arteriosclerosis,*,有统计学显著差异,Phillips GB.Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997;17:695-701,绝经后妇女游离睾酮的水平与冠心病显著相关，游离睾酮水平升高是,MI,发生的独立危险因素,无论是在所有患者，还是在无,MI,史的亚组人群中，游离睾酮和总胆固醇与冠心病的闭塞程度显著相关。若将游离睾酮替换为总睾酮，上述相关性则不再存在,* 有统计学显著差异Phillips GB.Arterios,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血,血管舒缩症状,性功能降低、抑郁,月经前期综合征,(PMS?),和乳房疼痛,阴道干燥,/,性交困难,围绝经期尿失禁,高雄血症？,其他,骨质疏松和骨折,血脂升高和心脑血管疾病,老年痴呆,近期后果,长期后果,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血骨质疏松和骨折,骨、关节症状与骨量减少,Haq Nawaz, et al. Am J Prev Med. 1999;17(3):250254.,从围绝经期开始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少,50,岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近,40%,，,特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾,骨、关节症状与骨量减少Haq Nawaz, et al. A,骨骼质量,年龄（岁）,Finkelstein JS. Cecil,主编的医学教材，第,21,版，第,1366,页，,1999,年出版,男性,女性,绝经后伴随的骨丢失,骨骼质量年龄（岁）Finkelstein JS. Cecil,每年百分比,Bjarnason NH,等,. ,骨骼杂志,. 2002 4,月,;30(4):637-42.,2,2,至,4,4,至,7,7,至,10,10,脊柱,股骨,绝经后年数,每年百分比Bjarnason NH, 等. 骨骼杂志.,正常,骨量减少,骨质疏松,20,岁,50,岁,80,岁,Modified from Mosekilde L, et al. In: Takahashi HE, ed.,Bone Morphometry,. London, England:,Nishimura/Smith Gordon, Niigata;1990:367-370.,绝经后骨质疏松,正常骨量减少骨质疏松20岁50岁80岁Modified fr,随访,(,年,),Cauley JA, et al, Womens Health Initative Investigators. JAMA. 2003 Oct 1; 290(13):1729-38.,相对基线的,BMD,平均,%,变化,总骨盆,脊柱,安慰剂,HT,随访 (年)Cauley JA, et al, Women,0.5 1.0 2.0,风险比,Cauley JA, et al, Womens Health Initative Investigators. JAMA. 2003 Oct 1; 290(13):1729-38. Womens Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-1712.,0.5 1.0,ERT,开始治疗时间对骨质丢失的影响,Lindsay. R. The menopause: sex steroid and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol. 30(4): 847-859, 1987.,ERT开始治疗时间对骨质丢失的影响Lindsay. R. T,ERT/HRT,预防髋骨骨折的临床研究,Gallagher, Osteoporosis, Academic Press; 1996: chap 63.,ERT/HRT预防髋骨骨折的临床研究Gallagher, O,预防绝经后骨质疏松,激素治疗对于预防绝经相关的骨丢失是非常有效的，其可减少所有骨质疏松相关的骨折（包括椎骨和髋骨）发生率，甚至对低危患者亦如此,围绝经期是骨质疏松高危妇女激素治疗的理想时间,Lindsay R,等,. ,国际骨质疏松杂志,.,2005;16:372-9.,；,Cauley JA,等,女性健康研究的发起研究者,JAMA. 200310,月,1,日,; 290(13):1729-38.,； 女性健康计划委员会。,JAMA. 2004,年,4,月份,14;291(14):1701-1712.,；,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,预防绝经后骨质疏松激素治疗对于预防绝经相关的骨丢失是非常有效,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血,血管舒缩症状,性功能降低、抑郁,月经前期综合征,(PMS?),和乳房疼痛,阴道干燥,/,性交困难,围绝经期尿失禁,高雄血症？,其他,骨质疏松和骨折,血脂升高和心脑血管疾病,老年痴呆,近期后果,长期后果,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血骨质疏松和骨折,体重指数、体脂分布、血脂水平变,化,绝经前后女性的,BMI,随年龄的增长而增加，并伴随腰围和腰臀比的增加,雌激素下降,游离睾酮上升,胰岛素抵抗,在围绝经期，女性体内脂肪开始重新分布，身体上部与中心脂肪的增加与冠心病发生的危险性明确相关,？,可能的机制,体重指数、体脂分布、血脂水平变化绝经前后女性的BMI随年龄的,年龄,每,10,万名女性的死亡率,冠心病,脑卒中,肺癌,乳腺癌,结肠癌,子宫内膜癌,6500,4500,2500,1600,1200,800,400,0,45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 5-79 80-84 85+,围绝经期的流行病学研究,National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. 1992. Vol. II Mortality, Part A. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993. Miller et al, eds.,National Cancer Institute, 1997.,年龄每10万名女性的死亡率冠心病650045-49 5,Kannel WB,等,.,国际医学年鉴,1976,年,10,月,;85(4):447-52.,未绝经,绝经后,每,1000,名妇女中的心血管疾病发病率,Kannel WB, 等. 国际医学年鉴1976年10月;8,心血管疾病,有证据表明，,如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），,对心血管则具有保护作用,激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,心血管疾病有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长,Salpeter S R et al.t,J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,在较年轻或年老绝经妇女中评价冠心病事件,与激素治疗的相关性：,meta,分析,Salpeter S R, Walsh J M, Greyber E, Salpeter E E,Journal of General Internal Medicine2006;21(4):363-366,Salpeter S R et al.t J Gen Int,目的和方法,研究目的：评估在年轻妇女或年老绝经妇女开始激素治疗（,HRT,）对冠心病事件的影响,研究方法：选取将,HRT,与安慰剂进行对比的随机对照临床试验，这些试验的持续时间至少为,6,个月（平均持续,4.9,年），对这些试验进行,meta,-,分析,Salpeter S R et al.t,J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,目的和方法研究目的：评估在年轻妇女或年老绝经妇女开始激素治疗,概念,绝经早期：绝经时间,10,年或年龄,10,年或年龄,60,岁,冠心病事件：包括心肌梗死和因心脏病所致的死亡，所有临床试验报道的冠心病事件,1,概念绝经早期：绝经时间10年或年龄65,岁,Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003,雌激素补充在绝经早期的重要意义,HRT附壁血栓未行HRT早期HRT晚期HRTHRT3545,Rossouw JE，et al. JAMA2007 Apr 4;297(13):1465-1477.,0 0.5 1 1.5 2,1.26,0.98,0.93,1.28,1.10,0.76,Rossouw JE，et al. JAMA2007 Ap,0 0.5 1 1.5 2,冠心病的相对危险性,单独使用,CEE,CEE + MPA,从未使用,接近绝经期,绝经后,10,多年,接近绝经期,绝经后,10,多年,排除流行的心脏疾病的妇女,包括流行的心脏疾病的妇女,Grodstein F,，,et al.,J Womens Health.,2006 Jan-Feb;15(1):35-44.,0 0.5,HRT,与心血管疾病小结,大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用,在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”）,，,可充分发挥激素治疗的保护作用,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.,CLIMACTERIC2007;10:181194,HRT与心血管疾病小结大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,“,比绝经近期症状更为重要的是,激素变化对全身很多器官系统的影响,。其中研究最多的是对心血管和骨骼系统的影响，,为改善绝经近期和长期的后果，已推荐采用激素疗法并在某些国家广为应用,。”,九十年代绝经研究（,WHO,技术报告丛书）,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,围绝经期激素变化对全身各系统的影响“比绝经近期症状更为重要的,围绝经期激素治疗的“时间窗”,Morris Notelovitz.Adult Womens Health & Medicine.Boca Raton, Florida and Washington DC,围绝经期激素治疗的“时间窗”Morris Notelovit,HT,的启用时机,各国指南的推荐,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用,亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大,专家：在绝经早期启动,HT,对疗效更好,国际：在绝经过渡期开始,HT,可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,各国指南一致指出：早期开始使用,HT的启用时机 各国指南的推荐,Modified from Shoupe D. Presented at the FIGO World Congress, Washington, 2000.,围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,小结,Modified from Shoupe D. Presen,围绝经期激素治疗,围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,激素治疗的利弊分析,激素治疗的方法,围绝经期激素治疗围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,乳腺癌与,HRT,乳腺癌发生的相关因素,乳腺癌与,HRT,的相关研究及分析,乳腺癌与HRT乳腺癌发生的相关因素,Modified from Parkin DM, et al. Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6.,Modified from Parkin DM, et al,乳腺癌的风险与年龄,发生乳腺癌的风险,年龄,50,60,70,80,40 1.6% 3.9% 7.1% 10.3%,502.4% 5.7% 9.0%,60 3.6% 7.1%,70 4.1%,Feuer, et al. J Nal Cancer Institute 1993;85:892,乳腺癌的风险与年龄发生乳腺癌的风险Feuer, e,Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: sogc.medical.org/SOGCnet/sogc,乳腺癌风险因素,Society of Obstetricians and G,乳腺癌与,HRT,直接相关吗？,围绝经期的激素补充治疗课件,Speroff L. Fourth Annual OHSU Womens Health Conference, Portland, 1999,纳入,50,个以上的临床研究，关于激素治疗和乳腺癌的关系没有一致结论,Speroff L. Fourth Annual OHSU,相对危险性,0.5,1.0,2.0,Shoupe D. FIGO 2000 Washington,Armstrong et al 1988,Dupont et al 1991,Steiberg et al 1991,Sillero-Arenas et al 1992,Colditz et al 1993,Grady et al 1992,Collaborative Group 1997,meta,分析的结果仍然存在争议,相对危险性0.51.02.0Shoupe D. FIGO 2,0.77 (0.591.01),0.72 (0.431.21),0.72 (0.491.07),0.94 (0.561.60),总体,之前无激素治疗,5,年内曾激素治疗,激素治疗超过,5,年,1.24 (1.011.54),1.09 (0.861.39),1.70 (0.992.91),2.27 (1.005.15),总体,5059,岁,6069,岁,7079,岁,IMS Guidelines for Women during the Climacteric. Climacteric 2004;7:333. Chlebowski RT, et al. JAMA 2003;289:3243. WHI Steering Committee. JAMA 2004;291:1701.,0.77 (0.591.01)总体1.24 (1.011,Kuhl H. Climacteric 2004;7:319.,Kuhl H. Climacteric 2004;7:319,Chlebowski RT, et al. JAMA 2003 Jun 25;289(24):3243-53.,Chlebowski RT, et al. JAMA 200,American Cancer Society, Surveillance Research, 2001. Breast Cancer Facts and Figures 20012002. Available at http/www.cancer.org/downloads/STT/BrCaFF2001.pdf.,American Cancer Society, Surve,Chlebowski RT, et al. JAMA 2003;289:3243.,Chlebowski RT, et al. JAMA 200,Writing Group for the WHI Investigators. JAMA 2002;288:321. MacLennan AH, Sturdee DW.,Climacteric 2004;7:221.,*,统计学没有显著意义,Writing Group for the WHI Inve,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Years,细胞数,10,12,10,10,10,8,10,6,10,4,1,Wertheimer MD, et al. JAMA 1986;255:1311.,乳腺癌,1 mm,1 cm,2.5 cm,1 2 3 4 5,Chen WY, et al. Arch Intern Med 2006;166:1027.,Chen WY, et al. Arch Intern Me,国际绝经学会,(IMS),关于绝经后激素治疗的最新推荐,(2007),关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论,目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于,0.1%/,年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,WHO 1998,医学科学国际组织顾问委员会,国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(200,子宫内膜癌与,HRT,子宫内膜癌与HRT,子宫内膜癌,无对抗雌激素治疗（即单用雌激素，不用孕激素）会对子宫内膜产生剂量依赖性刺激。有子宫的妇女需补充使用孕激素,雌孕激素联合连续治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低,采用直接的子宫内激素释放系统可能具有更多的优点。低,/,极低剂量的雌孕激素联合疗法对子宫内膜刺激更小，出血也更少,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,子宫内膜癌无对抗雌激素治疗（即单用雌激素，不用孕激素）会对子,HT,子宫内膜的安全性,PEPI,子宫内膜活检结果,A,级证据：,CEE/MPA,复合制剂的安全性与安慰剂相当,JAMA 1996; 275:370-375.,安慰剂,E,EP,序贯,EP,连续,N119,119,118120,正常,98%,38%,95%99%,单纯增生,1%,28%,3%,1%,复合增生,1%,23%,2%0%,不典型增生,0%,12%,0%0%,腺癌,1%,0%,0%0%,HT子宫内膜的安全性PEPI子宫内膜活检结果A级证据：CEE,激素治疗的利弊分析,小结,国际绝经学会认为，激素治疗的安全性在很大程度上取决于年龄，,小于,60,岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题,对于大多数妇女来说，如果在围绝经期便开始激素治疗，那么，在有明确指征的情况下使用：,潜在益处很多，风险很小,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,激素治疗的利弊分析小结国际绝经学会认为，激素治疗的安全性在很,激素治疗的利弊分析小结,激素治疗能有效预防骨质疏松。,有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（经常被作为“时间窗” 提到），对心血管则具有保护作用，同时还有其他益处,乳腺癌和绝经后激素治疗的相关程度仍存在争议。,激素治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年,0.1%,，属罕见级别）,激素治疗的利弊分析小结激素治疗能有效预防骨质疏松。有证据表明,HRT,的益处和风险,肯定有益,更年期症状,骨折,早期应用有好处，晚期有害,心血管事件（,CAD,）,中风,认知,/,痴呆,乳腺癌使用,5,年以上可能有小风险,血栓栓塞性疾病小风险，经皮可以避免,HRT的益处和风险肯定有益,继续推荐临床使用,HRT,没有新的理由对,HRT,期限做强行限制,没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策,(,个体化）,老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一,(,健康策略）,国际绝经学会的指南,Climacteric 2004; 7:333-7,；,Maturitas 2005,；,51,：,15-20,继续推荐临床使用HRT国际绝经学会的指南Climacteri,围绝经期激素治疗,围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,激素治疗的利弊分析,激素治疗的方法,围绝经期激素治疗围绝经期全身各系统的改变和激素治疗的必要性,中华医学会妇产科学分会绝经学组,2006,年通过的,绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南,已对常用药物、途径、剂量、方案的选择做出了原则性说明,结合围绝经期妇女的特点及国际绝经协会（,IMS,）的观点,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择,中华医学会妇产科学分会绝经学组2006年通过的绝经过渡期和,激素治疗的定位,激素治疗是,维持绝经后妇女健康策略的一个组成部分，,健康策略的其他部分还应包括对饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,激素治疗的定位激素治疗是维持绝经后妇女健康策略的一个组成部分,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择,常用的激素治疗药物及用药途径,用药剂量选择原则,治疗方案选择原则,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择常用的激素治疗药物及用药,雌激素制剂,激素治疗应选用天然雌激素,天然雌激素：,戊酸雌二醇,结合雌激素,雌三醇,合成雌激素：,乙炔雌二醇,己烯雌酚,经皮用（,皮贴及涂抹剂,）,经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜,、普罗雌烯,非肠道途径,口服,雌激素制剂激素治疗应选用天然雌激素天然雌激素：经皮用（皮,孕激素制剂,天然：,孕酮针剂（,20mg,孕酮,/,支）,口服微粉化黄体酮胶丸（,100mg,孕酮,/,丸）,合成：,结构衍生于孕酮与,17,羟孕酮,结构衍生于,19,去甲睾酮,孕激素制剂天然：,不同孕激素药物,天然孕酮衍生物,优点：无雄激素作用,缺点：首过效应，剂量大，难耐受,代表药物,微粒化孕酮：,100,200mg/,天,地屈孕酮：,5,10mg/,天,17,羟孕酮衍生物,优点：雄激素作用弱,缺点：与孕激素受体亲和力低，剂量大,代表药物：,CPA,，,2mg/,片，有抗雄激素作用,19,去甲睾酮衍生物,优点：受体亲和力强，剂量小,缺点：雄激素受体结合发挥雄激素作用，影响脂代谢,不同孕激素药物天然孕酮衍生物,常用激素治疗药物及用药途径,天然孕酮和某些孕激素有特殊的作用，这些作用使它们除了对子宫内膜的预期保护作用之外，仍有其他的益处,某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用,新的孕激素制剂可通过对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮,与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，治疗时间至少,4,年，甚至可达,8,年,常用激素治疗药物及用药途径天然孕酮和某些孕激素有特殊的作用，,非口服雌激素和孕激素,口服雌激素能减少纤维蛋白溶解,非口服的雌激素和孕激素避开了肝脏的首过效应，对肝脏刺激较小，对代谢的影响小。因此，在降低心血管疾病和静脉血栓发生风险方面较为有利,阴道孕激素给药会产生足够高的子宫局部浓度以及良好的内膜保护效应，而全身孕激素水平很低,非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低,非口服雌激素和孕激素口服雌激素能减少纤维蛋白溶解,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择,常用的激素治疗药物及用药途径,用药剂量选择原则,治疗方案选择原则,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择常用的激素治疗药物及用药,用药剂量选择原则,需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量,尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响,低,/,极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少,用药剂量选择原则需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维,治疗,12,周后潮热发生次数,*Adjusted for baseline.,Mean hot flushes at baseline = 12.3 (range 11.313.8).,0,2,4,6,8,10,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,Week,Adjusted Mean Number*,0.625,0.45,0.3,Placebo,0.625/2.5,0.45/2.5,0.45/1.5,0.3/1.5,Placebo,CEE only,CEE/MPA,治疗12周后潮热发生次数*Adjusted for base,克龄蒙,中,E,2,V,的剂量是否过大？,2mg,的,E,2,V,进入体内可测得的血中,E,2,水平为,60-70pg/ml,，仅相当于早卵泡期水平,对于雌激素水平低下的闭经患者，早卵泡期水平的雌激素剂量仅仅是最低的维持剂量,克龄蒙中E2V的剂量是否过大？2mg的E2V进入体内可测得,补充的雌激素相当于卵泡早期水平,185-300,60-70,2,160,50,1,戊酸雌二醇,153,30-50,0.625,结合雌酮,(,孕马,),150-300,30-50,1.25,356,126,2.5,575,280,114,65,2,Treatment of Menopausal Woman,120-200,40-60,1.25,125,34,0.625,哌嗪硫酸雌酮,150-300,30-50,1,微粒雌二醇,E,1,(pg/ml),E,2,(pg/ml),剂量,(mg),补充的雌激素相当于卵泡早期水平185-30060-70216,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择,常用的激素治疗药物及用药途径,用药剂量选择原则,治疗方案选择原则,激素治疗药物、途径、剂量、方案的选择常用的激素治疗药物及用药,单用孕激素,单用雌激素,雌孕激素周期治疗,围绝经期治疗方案选择原则,口服避孕药,单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗围绝经期治疗方案选择原则,治疗方案选择原则,围绝经期首选治疗,周期使用，用于调整围绝经早期,卵巢衰退过程中出现的月经问题,单用孕激素,治疗方案选择原则围绝经期首选治疗单用孕激素,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片,(,补佳乐,) 1,2 mg/d,结合雌激素,0.3mg/d,、,0.625mg/d,连续应用,适用于已切除子宫，,不需要保护子宫内膜的妇女,单用雌激素,治疗方案选择原则戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d适用,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，,且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不,能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂,克龄蒙,雌孕激素周期治疗,雌孕激素周期治疗,治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，雌孕激素周期,周期用药方案,周期复方制剂,克龄蒙：每片含戊酸雌二醇,2mg,，共,21,片，后,10,片另含醋酸环丙孕酮,1mg,雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇,1,2mg,或结合雌激素,0.3,0.625mg/,日，连续,21,28,天，其中后,10,14,天加用地屈孕酮,10,20mg,或微粒化黄体酮,200mg,或安宫黄体酮,4mg,周期用药方案周期复方制剂,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，,已经绝经，且不希望来月经,雌孕激素连续治疗,治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，雌孕激素连续,连续联合用药方案,连续联合复方制剂：,安今益：每片含,17,雌二醇,1mg,和屈螺酮,2mg,倍美罗：每片含结合雌激素,0.3mg,和,MPA1.5mg,替勃龙,1.25mg/,日,雌孕激素连续联合应用：补佳乐,1,2mg /,日或结合雌激素,0.3,0.625mg/,日或经皮吸收雌激素同时加用地屈孕酮,5mg /,日或微粒化黄体酮,50,100mg /,日或安宫黄体酮,2mg/,日,连续联合用药方案连续联合复方制剂：,围绝经期激素治疗小结,激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，其用药的基本原则是个体化用药、早期开始治疗,激素治疗能有效预防骨质疏松，心血管疾病和老年痴呆，同时还有其他益处,乳腺癌和绝经后激素治疗的相关程度仍存在争议。激素治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年,0.1%,，属罕见级别）,对于大多数妇女来说，如果在围绝经期便开始激素治疗，则在有明确指征的情况下使用，潜在益处很多，风险很小,如患者有需求，在除外禁忌症后可采用激素治疗,应根据围绝经期妇女不同的情况、年龄及意愿选择不同的激素治疗方案,激素治疗方案包括：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联用,围绝经期激素治疗小结激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中,谢谢！,谢谢！,