抗菌药物分类及应用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物分类及应用,抗菌药物分类及应用,研究内容,抗菌药物,抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等,化疗药物,包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗,抗感染药物,用以治疗各种病原体所致感染的各种药物,抗微生物药物,治疗各种病原体所致感染的各种药物，但不包括抗寄生虫药,抗生素,对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素,常用术语,研究内容抗菌药物抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃,抗菌药物分类,抗菌药物分类,常用抗菌药物,-,内酰胺类（,-lactams,）,氨基糖苷类（,Aminoglycesides,）,大环内酯类（,Macrolides,）,四环素类（,Tetracyclines,）,糖肽类（,Glycopeptides,）,其他,磺胺类（,sulfonamides,）,喹诺酮类（,Quinolones,）,呋喃类（,Nitrofurans,）,硝基唑类（,NitroimiDAzolEs,）,常用抗菌药物-内酰胺类（-lactams）磺胺类（sul,抗菌药物分类及应用课件,一、青霉素类,（,一）适应症,1.,天然青霉素,青霉素,G,、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素,主要作用于,G,+,菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠球菌），,G+,厌氧杆菌，,淋球菌、放线菌、破伤风、炭疽及各种螺旋体等）,一、青霉素类（一）适应症,2.,耐青霉素酶青霉素,代表药物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,、,双氯西林,用于耐青霉素,G,的金葡菌感染，对耐甲氧西林葡萄球菌（,MRSA,）感染无效,3.,广谱青霉素,代表药物：氨苄西林、阿莫西林，,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,抗菌谱除,G,+,菌外，还包括部分肠杆菌科细菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌），其中,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用,3.1,复合制剂,广谱青霉素,-,内酰胺酶抑制剂,2.耐青霉素酶青霉素3.广谱青霉素3.1复合制剂,抗菌药物分类及应用课件,注意事项,1.,必须询问有无青霉素过敏史，必须先做青霉素皮试。,2,、赫氏反应,2.,一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。,1.,立即皮下或肌肉注射,0.1%,肾上腺素,0.5-1mg,；,严重者应稀释后缓慢静注或滴注，肾上腺素可解除气管水肿和痉挛并有升压和强心作用。,2.,必要时加用,糖皮质激素,和,抗组胺药,以加强疗效和防止复发；,注意事项1. 立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5-1,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,第五代头孢菌素,二、头孢菌素类,第一代头孢菌素二、头孢菌素类,头孢菌素类抗生素,为,7-,氨基头孢烯酸,(7-ACA),衍生物，作用机制同青霉素。,优点,抗菌谱广、杀菌力强、对,-,内酰胺酶稳定，过敏反应少、与青霉素仅有部分交叉过敏性。,头孢菌素类抗生素,一代头孢,适应证,一代头孢适应证,2.第二代头孢菌素,对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，,对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿,脓无活性,对各种-内酰胺酶较稳定,头孢呋辛等在CSF中达一定浓度,血半衰期较短，无显著肾毒性。,品,种,头孢呋辛、头孢,克洛、头孢丙烯 、头孢替安,适应证,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,24,2.第二代头孢菌素品种 头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯,3.第三代头孢菌素,对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。,对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感,杆菌有强大的抗菌活性，部分品种对铜绿假单胞菌作,用良好,对-内酰胺酶高度稳定,在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高,基本无肾毒性,品,种,头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶,头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢甲肟,26,3.第三代头孢菌素品头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他,铜绿假单胞菌作用良好,头孢他啶、头孢哌酮,可治疗化脓性脑膜炎,头孢噻肟、头孢曲松,在胆汁中的浓度较高,头孢哌酮、头孢曲松,口服三代头孢菌素：头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼、头孢布烯,三代头孢,铜绿假单胞菌作用良好头孢他啶、头孢哌酮三代头孢,4.,四代头孢,对,MRSA,及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌、黄杆菌无抗菌活性,对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强，对,AmpC,酶稳定,对,ESBLs,稳定性较差。,对,铜绿假单胞菌,有效，对细胞穿透性强,肾毒性低,4. 四代头孢对MRSA及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等,五代头孢菌素,头孢洛林,对,G+,、,G-,菌均有抗菌活性，对,MRSA,有活性,对产,ESBL,的肠杆菌、产铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 ，场球菌作用差,五代头孢菌素头孢洛林,各代头孢菌素特点,各代头孢菌素特点,头霉素类,抗菌活性较第二代头孢菌素类似,对,厌氧菌,有效,对部分,ESBL+,有效,广泛分布各组织体液，脑脊液差,头霉素类抗菌活性较第二代头孢菌素类似,氧头孢烯类,抗菌作用与第三代头孢相仿,对,-,内酰胺酶高度稳定,对铜绿假单胞菌的作用弱,对厌氧菌、,ESBL,有一定作用,氧头孢烯类抗菌作用与第三代头孢相仿,单环酰胺类,氨曲南,抗菌谱：,对肠杆菌科和绿脓具强大作用,对,G,、,厌氧,菌无抗菌活性,适用于各类,G,菌感染,肾毒性低，抗原性弱，交叉过敏少,单环酰胺类氨曲南抗菌谱：,碳青霉烯类,抗菌谱极广,对,嗜麦芽窄食单胞菌,天然耐药,对,MRSA,无效,适应证,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,品种：亚胺培南（泰能）、美罗培南（美平、海正美特）、帕尼培南（克倍宁）、厄他培南（怡万之）、多尼培南、比阿培南,碳青霉烯类抗菌谱极广品种：亚胺培南（泰能）、美罗培南（美平、,-,内酰胺酶抑制剂,细菌产生,-,内酰胺酶,是对,-,内酰胺类抗生素最常见也是最重要的耐药机制。,-,内酰胺酶抑制剂,本身抗菌作用弱，和青霉素或头孢菌素类抗生素联合使用，可以和细菌产生的,-,内酰胺酶结合，使酶失活，从而保护青霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解，扩大抗菌谱，增强抗菌活性。,目前使用的,-,内酰胺酶抑制剂包括：,克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦,-内酰胺酶抑制剂细菌产生-内酰胺酶是对-内酰胺类抗生素,15,三种酶抑制剂的比较,抑酶谱,抑酶强度,稳定性,诱导细菌产,酶的作用,克拉维酸,舒巴坦,三唑巴坦,15三种酶抑制剂的比较抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用,-,内酰胺酶抑制剂复方,-,内酰胺酶抑制剂,青霉素类,阿莫西林克拉维酸（安美汀）,替卡西林,+,克拉维酸（特美汀）,氨苄西林舒巴坦（优力新）,哌拉西林他唑巴坦（特治新）,-,内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,头孢哌酮舒巴坦（舒普深）,-,内酰胺酶抑制剂复方对多种,G,，,G,及厌氧菌均有良好抗菌作用,-内酰胺酶抑制剂复方-内酰胺酶抑制剂青霉素类-内酰胺,内酰胺类抗生素应用注意事项,有青霉素类、其他,内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物,本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能,内酰胺类抗生素应用注意事项 有青霉素类、其他内酰胺类及其,肠杆菌科细菌,埃希菌属,沙门菌属,志贺菌属,枸橼酸菌属,爱德华菌属,耶尔森菌属,肠杆菌属,克雷伯菌属,沙雷菌属,变形杆菌属,摩根菌属,普罗威登菌,几乎100%产生,-内酰胺酶,大肠，肺克：产ESLBs,比例高,肠杆菌属细菌：,产,ESBLs或AmpC酶,37,肠杆菌科细菌埃希菌属几乎100%产生-内酰胺酶,38,由质粒介导的2be类,-内酰胺酶，主要分解第三代头孢,菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素,能被-内酰胺酶抑制剂所抑制,临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐,药，而对,碳青霉烯类、头霉烯类、复合制剂,较为敏感,超广谱,-内酰胺酶（ESBLs）,38 由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢,Performance,Standards,for,Antimicrobial,Susceptibility,Testing,CLSI,44,ESBL,敏感报告,临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是,否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果,如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和,碳青霉烯类按实际报告。,Performance Standards for Anti,抗菌药物分类及应用课件,抗菌药物分类及应用课件,45,国内ESBL菌株感染治疗,轻中度的感染：可选择复合制剂（,头孢哌酮/舒巴坦或,哌拉西林/三唑巴坦,），应用时剂量可适当加大,严重感染的病人：,碳青霉烯类,加或不加阿米卡星；,CLSI规定:ESBLs,阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌,素类及氨曲南,头霉素也可应用，但耐药比国外严重,环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药,45国内ESBL菌株感染治疗 轻中度的感染：可选择复合制剂,二、氨基糖苷类,天然氨基糖苷类：,链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素,半合成氨基糖苷类：,阿米卡星、奈替米星、异帕米星、依替米星,二、氨基糖苷类天然氨基糖苷类：,特点：,对,繁殖期,和,静止期,细菌均有较强作用,具有,抗生素后效应，浓度依赖性，,每日一次给药,仅对,需氧菌,有效,在,肾皮质,及,内耳淋巴液,中浓度高，耳毒性，肾毒性大,神经肌肉阻滞作用,抗菌谱：,1.,直接对抗需氧,G-,杆菌,如大肠杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌、肺炎杆 菌、变形杆菌、鼠疫杆菌等，对结核杆菌有效。,2.,对少数,G+,球菌也有效,单用无活性,，,SM,GM,如与青霉素或万古霉素合用对链球菌、肠球菌有效。,3.,厌氧菌、真菌、立克次体、病毒无效,。,特点：抗菌谱：,链霉素：,鼠疫和兔热病（首选），结核病早期治疗。,阿米卡星,抗菌谱为本类最宽者，对结核分枝杆菌有效；,对肠道,G-,杆菌、铜绿假单胞菌产生的多种钝化酶稳定。,常用药物,链霉素：鼠疫和兔热病（首选），结核病早期治疗。常用药物,代表药物,：,14,元环内酯：,红霉素,、,克拉霉素,、罗红霉素,新品种：泰利霉素有肝毒性,15,元环内酯：,阿齐霉素,16,元环内酯：乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交,沙霉素,三、大环内酯类,代表药物：三、大环内酯类,特点,抗菌谱：需氧,G+,菌、,G-,球菌、,支原体、衣原体、军团菌、,厌氧菌,。,克拉霉素、阿奇霉素对鸟分支杆菌、弓形虫,国内肺炎链球菌等,G,菌对其耐药性高,不同品种间有一定的交叉耐药性,血浓度低，不易透过血脑屏障,特点,四、四环素类,天然品：,四环素,、金霉素 、,土霉素,半合成品：,多西环素,、,米诺环素,药物组织体液渗透良好，但不易透过血脑屏障。,1,、快速抑菌剂，广谱抗生素；,抗菌谱：常见的,G+,、,G-,需氧和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体、军团菌及弓形虫、阿米巴、非结核分支杆菌等。布鲁菌病联合氨基糖苷类。,2,、,立克次体、支原体,(,肺炎,),、衣原体（性病性淋巴肉芽肿、鹦鹉热、非淋菌性尿道炎、沙眼）感染。四环,素不作首选，而用,多西环素,作首选药,四、四环素类天然品：四环素、金霉素 、土霉素1、快速抑菌剂,五、喹诺酮类,喹诺酮类,第一代：萘啶酸,第二代：呲哌酸,第三代：,诺氟沙星、氧氟沙星、,环丙沙星,、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星,第四代：,左氧氟沙星、,加替沙星、,莫西沙星、,吉米沙星、帕珠沙星、普卢利沙星,五、喹诺酮类喹诺酮类第一代：萘啶酸第三代：诺氟沙星、氧氟沙星,喹诺酮类共同特点,抗菌谱广，对需氧,G+,、,G-,菌及军团菌、衣、支原体均具良好抗菌作用,体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度,半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便,多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗,适应证,敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染,伤寒的成人首选药物,耐药结核的二线用药,喹诺酮类共同特点抗菌谱广，对需氧G+、G-菌及军团菌、衣、支,喹诺酮类药物比较,喹诺酮类药物比较,注意事项,18,岁以下,未成年,患者避免使用本类药物。,制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用,偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有,癫痫,或其他中枢神经系统基础疾病的患者,肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应,本类药物可能引起皮肤,光敏反应,、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图,QT,间期延长,等,注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。,六、糖肽类,品种：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁,特点：,主要作用于各种,G,菌包括,耐药金葡菌,、肠球菌,体内分布广，脑膜有炎症时可,透过血脑屏障,有明显耳毒性和一定肾毒性,适应证：,金葡菌（包括,MRSA,）及肠球菌所致感染,口服治疗,艰难梭菌所致伪膜性肠炎,六、糖肽类品种：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁,97,注意事项,不宜用于：,预防用药,MRSA带菌者,粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药,局部用药,具有一定肾、耳毒性,有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿,或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂,量，疗程一般不超过14天,与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，,两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观,察血压,97注意事项 不宜用于： 预防用药 MRSA带菌者,113,原折点,CLSI,新折点,敏感,VISA,VRSA,4ug/ml,8-16ug/ml,16ug/ml,2ug/ml,4-8ug/ml,8ug/ml,万古霉素折点更改（2006,CLSI）,113原折点CLSI 新折点敏感4ug/ml,114,万古霉素,MIC,与临床治疗失败率,治疗失败率,47.60%,70%,92%,20.00%,0.00%,100.00%,80.00%,60.00%,40.00%,0.5,2,1,MIC(ug/ml),CID，2004,38:1700-1705,114万古霉素MIC与临床治疗失败率47.60%70%92%,115,S360,CID,2008:46,(Suppl,5),Sakoulas,and,Moellering,hVISA是主要原因,万古霉素治疗,MRSA感染,疗效下降,115S360 CID 2008:46 (Suppl 5,利奈唑胺,linezolid,：,噁唑烷酮类,，商品名：斯沃,2000,年获得美国,FDA,批准，,2007,年,9,月在国内上市,抗菌作用：覆盖耐药,革兰阳性,菌,（,MRS,、,VRE,、,PRSP,），诺卡菌，放线菌，分枝杆菌,（七）其他抗菌药物,利奈唑胺 linezolid：噁唑烷酮类，商品名：斯沃（七）,特点：,肾功能不全患者、轻中度肝功能不全以及老年患者无需调整剂量,口服生物利用度约,100%,2007,年,3,月，美国,SFDA,发布安全性警告：,利奈唑胺未被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部位感染,特点：,利奈唑胺适应证及推荐剂量,利奈唑胺适应证及推荐剂量,90,替加环素,tigecycline,2005年美国FDA批准用于,复杂性皮肤软组织感染,复杂性腹腔感染,此后又进行3项期临床试验：,治疗社区和医院获得性肺炎,万古霉素耐药肠球菌和甲氧西林耐药金葡菌感染,耐药革兰阴性菌感染,多次给药时半衰期约为40h,主要以原形排出，59粪便排出，33尿液排出,给药方案为100mg负荷剂量，继以50mg,q12h静滴,主要不良反应为胃肠道反应,90替加环素tigecycline 2005年美国FDA,泰阁,广谱覆盖,G,+,菌、,G,-,菌、厌氧菌和非典型病原体,泰阁,广谱覆盖,G,+,菌、,G,-,菌、厌氧菌和非典型病原体,#,，涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌,6. Gilbert DN, et al.,热病,.40,版,2011.,9.,杨青等,.,中华检验医学杂志,.2003;26(6):342-345.,10. Hu F. et al. J Med Microbiol. 2011.,MRSA:,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；,VRE:,耐万古霉素肠球菌；,ESBL:,超广谱,内酰胺酶；,CR-AB:,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；,CRE:,耐碳青霉烯肠杆菌,#,：不包含真菌；：具有抗菌活性，临床敏感率,60%,；,X,：代表临床无效、无数据或敏感率,30%,； *：替加环素对,G-,菌中铜绿假单胞菌天然耐药；,： 部分基因型的,VRE,对替考拉宁敏感,11. Stephen P. Hawser, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2010;36 :288294.,12. Michael J. Dowzickya, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2011;37:562-566.,13. Ting-ting Qu et al.Journal of Clinical Microbiology.2009;47(12):4194-4196.,广 谱,泰阁广谱覆盖G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体泰阁广,Rello J.,J Chemother.,2005;17 (Suppl 1):12-22.,Tigecycline Pharmacology,Linear pharmacokinetics,C,max,= 0.87,g/mL,C,min,= 0.13,g/mL,AUC,0-24h,= 4.7,g,h/mL,t,= 42 hours (37-38 h),V,ss,= 639 L, significant tissue uptake,Steady-State Serum Concentrations,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,Time Post-Dose (hr),Concentration log (g/mL),Rello J. J Chemother. 2005;17,129,达托霉素,daptomycin,肽内酯类,，开发于20世纪80年代早期，从链丝菌发酵液而来,作用机制为阻断细菌细胞膜功能而起杀菌作用，目前,已在国内上市,对MRSA、GISA、VRE、PRSP均有良好抗菌作用,适应证,2003年FDA批准本品用于复杂性皮肤软组织感染,2007年批准用于金葡菌所致的血流感染，感染性心内膜炎,不用于肺部感染,疗程中需监测CPK,129达托霉素 daptomycin 肽内酯类，开发于2,MRSA?,MSSA?,methicillin-resistant Staphylococcus aureus,金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，其含义是：,MRSA,对所有,-,内酰胺类抗生素耐药,对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖 苷类等同时耐药,MRSA?MSSA?methicillin-resistan,131,耐药革兰阳性菌治疗,经典用药：万古霉素，替考拉宁,新选择：利奈唑胺，替加环素，达托霉,素,131耐药革兰阳性菌治疗经典用药：万古霉素，替考拉宁新选,135,多粘菌素类,由多粘芽孢杆菌产生的一组多肽类抗生素，包括多粘,菌素B及多粘菌素E（,粘菌素、抗敌素、可立斯丁、可,立迈仙,）,通过改变细菌细胞膜的通透性而杀菌，对多数革兰阴,性杆菌有杀灭作用，,对铜绿假单胞菌作用较强，并用于,CRE,、,CRAB,的治疗,不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性,口服吸收差，用于肠道手术前准备,135多粘菌素类 由多粘芽孢杆菌产生的一组多肽类抗生素，包,磷霉素（,Phosphonomycin,）,是化学合成的广谱抗生素，,“,福赐美仙、复美欣,”,作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂,对金葡菌、大肠埃希菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有相当疗效,每日口服,2-4g,，重者可用,4-16g,，肌注或静滴,磷霉素（Phosphonomycin）是化学合成的广谱抗生素,注意事项,肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用,每克磷霉素钠盐含,0.32 g,钠,，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意,静脉用药时，应将每,4 g,磷霉素溶于至少,250 ml,液体,中，滴注速度,不宜过快,，以减少静脉炎的发生,注意事项肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用,其它抗菌药物,1,、硝基咪唑类,甲硝唑和替硝唑：厌氧菌、原虫、艰难梭菌导致的伪膜性肠炎,2,、呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮,3,、磺胺类：,主要用于肺孢菌病、弓形虫病、星形奴卡菌，嗜麦芽假单胞菌、李斯特菌,4,、林可霉素、克林霉素,5,、氯霉素,其它抗菌药物1、硝基咪唑类,抗菌药物临床应用的基本原则,有无指征应用抗菌药物,选用的品种及给药方案是否正确、合理,抗菌药物临床应用的基本原则 有无指征应用抗菌药物,抗菌药物应用基本原则,细菌性感染,尽早,查明病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,确定治疗方案,品种选择,给药剂量,给药途径,给药次数,疗程,联合应用要有明确指征,抗菌药物应用基本原则细菌性感染尽早查明病原根据病原种类及细菌,抗菌药物应用基本原则,（一）品种选择：,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,（二）给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。,治疗,重症感染,（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；,治疗,单纯性下尿路感染,时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围,低限）。,抗菌药物应用基本原则 （一）品种选择： （二）给药剂量,抗菌药物应用基本原则,（三）给药途径,1.,轻症,感染可接受,口服,给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。,2.,重症,感染、,全身性,感染患者初始治疗应予,静脉,给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,3.,抗菌药物宜尽量,避免局部应用,。,抗菌药物应用基本原则（三）给药途径,抗菌药物应用基本原则,（四）给药次数,PK/PD,理论,青霉素类、头孢菌素类和其他,内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次,(,重症感染者例外,),。,抗菌药物应用基本原则（四）给药次数,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林霉素和大环内酯类、四环素、链霉素、万古霉素,浓度依赖型,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,抗菌药物按杀菌活性分类时间依赖型,PK/PD,药代动力学,(,pharmacokinetics,，,PK,),药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄,药效学,(pharmacodynamics,，,PD),药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果,最低抑菌浓度,(MIC),最低杀菌浓度,(MBC),MBC,与,MIC,值比较接近时说明该药可能为杀菌剂,PK/PD药代动力学(pharmacokinetics，P,PK,PD,主要参数,TMIC(Time Rbove MIC),指给药后，血药浓度大于,MIC,的持续时间。将该抗菌药物对某特定细菌的,MIC,值叠加到血药浓度一时间曲线图上,，高于MIC,所对应的时间，通常以占一个给药区间的百分比表达,Cmax,MIC,抗菌药物血药峰浓度,(Cmax),和,MIC,的比值,AUC,MIC(AUIC),指血药浓度一时间曲线图中，,MIC,以上的,AUC,部分，一般以,24hAUC,与,MIC,的比值表示,PKPD主要参数TMIC(Time Rbove MIC),抗菌药物药时曲线模式,抗菌药物药时曲线模式,抗菌药物,PK/PD,分类,抗菌药物PK/PD分类,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素,：,TMIC%40%,头孢菌素：,TMIC%50%,1000 20 40 60,TMIC,与疗效的关系,对于,-,内酰胺类药物，,%,TMIC,的时间达到,40-50%,，细菌的清除率可达,85%,以上。,青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，,%TMIC,的时间达到,40-50%,，动物的存活率可达,90-100%,。,Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217,TMIC与疗效的关系对于-内酰胺类药物， %TMIC,-,内酰胺类,:,优化药物暴露时间,PK/PD,靶值：疗效最大化所需要的,%TMIC,头孢菌素类,60%70%,青霉素类,50%,碳青霉烯类,40%,40,50,临床疗效：,85,以上,60,70, 最佳细菌学疗效,Drusano GL.,Clin Infect Dis.,2003;36(suppl 1):S42-S50.,-内酰胺类: 优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所,Time,（,hours,）,0,4,8,12,16,20,24,4,8,（,g/mL,）,400,0.1,100,25,6.25,0.39,MIC,Serum Concentration,1.56,内酰胺类,3g q24h,及,1g q8h,给药后药时曲线,1g,q8h,3g,q24h,PK,/,PD,杀菌模式,:,时间依赖性,Time（hours）0481216202448（g/mL,Once-daily regimen,Conventional (three-times daily regimen),Concentration (mg/L,),0,8,14,4,6,10,12,Time (hours),0,12,24,20,4,8,16,2,氨基糖苷类,1,日,1,次给药和,1,日量分,3,次给药的药时曲线,PK/PD,杀菌模式：浓度依赖性,Once-daily regimenConventiona,PK / PD parameters,（,g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC,升高：,时间依赖性抗生素：,TMIC,明显缩短,PK / PD parameters（g/mL,抗菌药物应用基本原则,（五）疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时，特殊情况，妥善处理。,败血症,、,感染性心内膜炎,、,化脓性脑膜炎,、,伤寒,、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、,深部真菌病,、,结核病,等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗菌药物应用基本原则（五）疗程,抗菌药物应用基本原则,（六）抗菌药物联合应用指征,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,抗菌药物应用基本原则（六）抗菌药物联合应用指征,临床病例,患者，颜,XX,，女，,86,岁 病历号,2554111,畏寒寒战伴右上腹痛,2,天，发热,1,天入院,血常规：,WBC 12.8*109/L,，,N 88.9%,CRP:249.2mg/L,；,PCT,：,16.6ng/ml,肝功能：,ALT/AST/RGT/AKP 53/60/111/122IU/L,临床病例 患者，颜XX，女，86岁 病历号25,诊治经过,B,超提示慢性血吸虫性肝病，肝内低回声结节，,脓肿,考虑。,诊治经过B超提示慢性血吸虫性肝病，肝内低回声结节，脓肿考虑。,诊治经过,美洛培南,0.5g q8h,头孢曲松,2.0 qd,诊治经过美洛培南0.5g q8h头孢曲松2.0 qd,谢谢,THANK YOU FOR YOUR ATTENDTION,谢谢THANK YOU FOR YOUR ATTENDTI,