第三章事故调查及处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/7/4 Saturday,#,安全管理学,#,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全管理学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三章 事故调查及处理,事故调查的目的及意义,事故调查的准备,事故调查的基本步骤,事故处理与事故调查报告,第三章 事故调查及处理事故调查的目的及意义,事故调查的目的及意义,一、事故调查与安全管理,事故调查工作对于安全管理的重要性可归纳为以下几个方面：,事故调查的,重要性,1,是最有效的事故预防方法。,2,为制定安全措施提供依据。,3,揭示新的或未被人注意的危险。,4,可以确认管理系统的缺陷。,5,是高效的安全管理系统的重要组成部分。,事故调查的目的及意义一、事故调查与安全管理事故调查的1,二、事故调查的目的,1,、防止事故再次发生。,2,、满足法律要求。,对于重大特大事故，包括死亡事故，甚至重伤事故，事故调查还是满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的主要手段。,、提供信息。,通过事故调查还可以描述事故的发生过程，鉴别事故的直接原因与间接原因，从而积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。,二、事故调查的目的,三、事故调查对象,、重大事故,、未遂事故或无伤害事故,、伤害轻微但发生频繁的事故,、可能因管理缺陷引发的事故,、高危险工作环境的事故,、适当的抽样调查,三、事故调查对象,2,事故调查的准备,一、事故调查计划,（,1,）及时报告有关部门；,（,2,）抢救人的生命；,（,3,）保护人的生命和财产免遭进一步的损失；,（,4,）保证调查工作的及时执行。,说明：,“及时报告有关部门”，是当前很多调查计划中最易忽略的内容。当事故发生后，我们首先要做的事情不是手忙脚乱地赶赴现场，而是及时通知下列有关人员及部门：,2 事故调查的准备一、事故调查计划,(1),事故直接影响区域内工作的人员或其他人员。,(2),从事生命抢救、财产保护的人员。,(3),上层管理部门的有关人员。,(4),专业调查人员。,(5),公共事务人员。,(6),安全管理人员。,(1)事故直接影响区域内工作的人员或其他人员。,二、事故调查人员,1.,调查人员素质及组成,人员具备的素质：,必须精通有关被调查对象的专业知识，通晓那些影响整体工作的因素。,人员组成：,我国国务院,1991,年,5,月,1,日开始实施的国务院令第,75,号,企业职工伤亡事故报告和处理规定,和,1989,年,3,月,29,日颁布实施的国务院令第,34,号,特别重大事故调查程序暂行规定,明确指出：,二、事故调查人员,(1),轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。,(2),死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地设区的市,(,或者相当于设区的市一级,),劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。,(3),重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。,(1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术,(4),特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。,(4)特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但,2.,事故调查组的职责是：,(1),查明事故经过、人员伤亡及经济损失情况；,(2),查明事故发生原因；,(3),确定事故的性质和责任；,(4),提出对事故责任者的处理建议；,(5),检查控制事故的应急措施和落实情况；,(6),提出防止类似事故再发生的技术措施和事故教训；,(7),提出今后需要研究的课题；,(8),对有关法律、条例、规程等修改意见；,(9),写出事故调查报告。,2.事故调查组的职责是：,说明：,事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。,任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。,说明：,事故调查组在查明事故情况后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全监察部门有权提出结论性的意见；如果仍有不同意见，应当报上级安全监察部门商请有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。,事故调查组在查明事故情况后，如果对事故的分析和事故责任,3.,调查人员人数,事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定。,以空难事故为例，国际民航组织对事故调查小组编制有如下规定。,小型飞机失事时、一般,12,名经过专业培训的调查员即可完成调查工作。而对于大型飞机失事，则为能考虑到各方面的问题，必须由按专业划分成的一些小组来组成一个实力雄厚的调查队伍。,3.调查人员人数,(1),飞行小组。,(2),气象小组。,(3),空中交通勤务小组。,(4),见证人小组。,(5),事故记录仪小组。,设法找到失事飞机的飞行数据记录仪和座舱语音记录仪，并读出有关数据。如：黑匣子,(6),结构小组。,(7),动力装置小组。,(8),系统小组。,(1)飞行小组。,(9),维修记录小组。,(10),人为因素小组。,(11),撤离、搜寻、营救和灭火小组。,三、事故调查的物质准备,身体上的准备：,（,1,）保证一个良好的身体状态,（,2,）服装及防护装备上也应根据具体情况加以考虑。,（,3,）有关调查人员能定期注射预防破伤风的血清。,(9)维修记录小组。,调查工具一般包括：,相机和胶卷纸、笔、夹,有关规则、标准放大镜,手套录音机、带,急救包绘图纸,标签样品容器,罗盘,噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器,调查工具一般包括：,3,事故调查的基本步骤,时间性和准确性：,有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而对于事故调查人员来讲，实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。,一、事故现场处理,1.,安全抵达现场,在抵达现场的同时，应保持与上级有关部门的联系、及时沟通。,2.,现场危险分析,3 事故调查的基本步骤时间性和准确性：,3.,现场营救,最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，已经到位且人手并不紧张，则应及时完成本职工作。如需要调查者本人也参加营救工作，也应尽可能地分工合作，做好本职工作。,4.,防止进一步危害（防止二次事故的发生）,5.,保护现场,（,1,）注意与企业职工，特别是厂长等基层干部，及当地警察或抢救人员的合作。,（,2,）注重国家司法程序。,3.现场营救,（,3,）应通过合适的方式，使有关人员了解到，除必要的抢救等工作外、应使现场尽可能地原封不动。,（,4,）应通过照相等手段记下像冰、烟灰之类短时间内会消失的迹象及记下所有农场目击者的姓名和地址，以便于调查者取得相应的证词。,（,5,）建立指导中心。,（,6,）对目击者的保护。,（3）应通过合适的方式，使有关人员了解到，除必要的抢救等工作,（,7,）证物的保护,有些物证，极容易消失，因而要事先计划好这类证据的收集准备好样品袋、瓶、标签等，并及时收集保存。,（,8,）现场痕迹的保护,因需要清理现场或移动现场物品时，应在移动或清理前对重要痕迹照相或画出草图，并测量各项有关数据。,（7）证物的保护,二、事故现场勘查,主要目的：,为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。,现场勘查的顺序和范围：,现场勘查的顺序和范围，应根据不同类型的事故现场来确定。,二、事故现场勘查,4P,技术：,事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于共主要关注四个方面的信息，即人,(People),、部件,(Part),、位置,(Position),和文件,(Paper),，表述这四个方面的英文单词均以字母,P,开头，故人们也称之为,4P,技术。,4P技术：,三、人证的保护与问询,所谓证人，通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供信息的人，甚至有些人不知事故发生，却有有价值的信息。,1,、证人的确定,证人的来源：,第一，及时赶赴事故现场，确定证人。,第二，在一些特殊情况下，也可采用广告、电视、报纸等形式征集有关事故信息，获得证人的支持。,三、人证的保护与问询,证人信息采集：,在收集证据时首先要收集证人的信息，如姓名、地址、电话号码等以便与证人保持联系。,2.,人证保护与询问工作应注意的问题,(1),证人之间会强烈地互相影响。,(2),证人会强烈地受到新闻媒介的影响。,(3),不了解他所看到的事，不能以自己的知识、想法去解释的证人，容易改变他们掌握的事实去附合别人。,(4),证人会因为记不住、不自信或自认为不重要后才讲出他看到的事情，因为当时他认为没有价值。,证人信息采集：,(5),问询开始的时间越晚，细节会越少，内容越可能改变。,(6),最好画出草图，结合草图讲解其所闻所见。,3.,证人的问询,(1),审讯式。,(2),问询式。,无论采用何种方法，都应首先使证人了解，问询的目的是了解事故真相，防止事故再发生。好的调查者，一般都采用两者结合，以后者为主的问询方式，并结合一些问询技巧进行工作。,(5)问询开始的时间越晚，细节会越少，内容越可能改变。,问询中应注意的问题：,情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大，特别在口头叙述时更是如此。,被调查者本人的信仰及先入为主的观点也会对其的叙述产生影响。,小孩子做证人：,810,岁的孩子一般会毫不隐瞒，实事求是地讲述自己的所见所闻；再小一些的孩子就会加上自己的一些想象。,证人的性别与证词的可信度没有关系，但智力型证人似乎可靠性比其他人稍高一些。,问询中应注意的问题：,如果有两个以上的证人，我们可采用列表的方式来进行证词一致性的比较与判断。,在可能的情况下，应对事故发生时处于不同位置的人员进行调查，以获得不同的细节。,当多人的证词显示出矛盾时、则应通过进一步的问询获得更详细的信息。,如果有两个以上的证人，我们可采用列表的方式来进行证词一致性,四、物证的收集与保护,物证类别：,第一类，,4P,技术中,3P,，部件,(Part),、位置,(Position),和文件,(Paper),属于物证的范畴。,第二类，数据记录装置是另一类物证。,第三类，遥测技术的应用也为数据记录分析开辟了新的道路,举例：,遥测不仅为了获得数据，而是要为遥控目标物体提供实时数据。在个别行业应用广泛。,在投放在敌方的遥测仪器能传回许多情报，取得导弹和飞机的飞行数据；,四、物证的收集与保护,五、事故现场照相,现场照相是通过拍照的手段提供现场的画面，包括部件、环境及能帮助发现事故原因的物证等，证实和记录人员伤害和财产破坏的情况。,事故现场照相的主要目的是获取和固定数据。,强调：,如果调查者未能及时赶到现场，则应与新闻媒体等有关方面及时沟通联系，以求获得相关信息。,五、事故现场照相,1,、现场照相的内容和要求。,现场照相应包括记录事故发生时间、空间及各自的特点，事故活动的现场客观情况以及造成事故事实的客观条件和产生的结果，形成事故现场的主体的各种迹象。,1),现场方位照相,由于现场方位照相包括的范围大，所以拍照点应选在较高较远而又能显示现场及其环境特点的位置，并把那些能显示现场位置的永久性标志拍摄在画面明显的位置,1、现场照相的内容和要求。,2),现场概貌照相,现场概貌照相，即拍照除了现场周围环境以外整个现场状况。,2)现场概貌照相,3),现场重点部位照相,现场重点部位照相是指拍摄与事故有关的现场重要地段，对审理、证实事故情况有重要意义的现场上物体的状况、特点、现场上遗留的与事故有关的物证的位置和物证与物证之间的特点等，以反映它们与现场以及现场有有关物体的关系。,3)现场重点部位照相,4),现场细目照相,现场细目照相是拍摄在现场上存在的具有检验鉴定价值和证据作用的各种痕迹、物证，以反映其形状、大小和特征。,4)现场细目照相,2.,现场照相的步骤,1.,酝酿阶段,2.,主题提炼阶段,3.,选择题材阶段,4.,确定拍照布局结构,5.,确定拍照顺序和方法,了解事故信息，对现场有个概括的了解,观察现场，确定表现现场的中心思想和本质特征。,确定拍照的范围和具体对象。,根据现场具体对象的特点和对现场照片布局的要求，合理布置拍照结构。,由上，迅速制定计划，确定具体拍照顺序和方法。,2.现场照相的步骤1.酝酿阶段2.主题提炼阶段3.选择题材阶,3.,现场照相的主要方法,1),单向拍照法。,照相机镜头从某一方向对着事故现场进行拍照，该方法只能表现现场的某一个侧面，多用于拍照范围不大、比较简单的现场。,2),相向拍照法。,相向拍照是照相机从相对的两个方向对现场中心部分进行拍照。如图,3-5,。,图,3-5,相向拍照法,3.现场照相的主要方法图3-5 相向拍照法,3),多向拍照法,多向拍照是以现场拍照主要对象为目标，从几个不同方向对主要对象拍照，反映被拍照的主要对象及其前景、后景和背景，表现它们的状况、位置及其相互之间的关系。,图,3-6,多向拍照法,图3-6 多向拍照法,4),回转分段连续拍照法,回转分段连续拍照是将相机固定在某一点上，只转动镜头改变角度，不改变相机的位置，将现场分段连续进行拍照。,5),直线分段连续拍照法,直线分段连续拍照是将照相机沿着被拍物体的平面开始移动分段拍照，然后把分段拍得的照片拼成一张完整的现场照片。,6),测量拍照法,这种方法是在被拍现场和物体的适当位置或痕迹的同一平面放上测量尺进行拍照。,4) 回转分段连续拍照法,六、事故现场绘图与表格,1,、现场绘图的作用,(1),用简明的线条、图形，把人无法直接看到或无法一次看到的整体情况、位置、周围环境、内部结构状态清楚地反映出来。,(2),把与事故有关的物证、痕迹的位置、形状、大小及其相互关系形象地反映出来。,(3),对现场上必须专门固定反映的情况，如有关物证、痕迹等的地面与空间位置、事故前后现场的状态，事故中人流、物流的运动轨迹等，可通过各种现场图显示出来。,六、事故现场绘图与表格,2,、事故现场图的种类,(1),现场位置图。,(2),现场全貌图。,(3),现场中心图。,(4),专项图，也称专业图。,2、事故现场图的种类,3.,现场绘图注意事项,(1),图中应标明方向。,(2),图中应标明天气、高度、距离、时间、绘制者等有关信息。,(3),图中应标明主要残骸及关键物证的位置。,(4),图中应标明受伤害者的原始存息地。,(5),图中应标明关键的照片拍摄的位置和距离。,3.现场绘图注意事项,4.,表格,表格也是一种特殊形式的现场绘图，包含的主要信息包括统计数据和测量数据。数据以表格的形式加以记录，既便于取用，也便于比较，对调查者也有很大的帮助。,4.表格,4,事故处理与事故调查报告,一、伤亡事故的处理与结案,三不放过原则：,伤亡事故发生后，应按照三不放过的原则，进行调查处理。即事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没制定出防范措施不放过。,四不放过的原则：,不查明原因不放过,不分清责任不放过,不严肃处理不放过,不采取措施不放过,4 事故处理与事故调查报告一、伤亡事故的处理与结案,1,、事故处理结案程序,伤亡事故处理工作应当在事故发生后,90d,内结案，特殊情况不得超过,180d,，结案程序因事故的严重程度而异。,(1),轻伤事故由企业处理结案。,(2),重伤事故由事故调查组提出处理意见由企业主管部门批复结案。,(3),死亡事故由事故调查组提出处理意见市同级企业主管部门批复结案。,(4),重大伤亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市劳动安全监察部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。,(5),特别重大事故由事故调查组提出处理意见，处理前经国务院安全监察部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。,1、事故处理结案程序,2,、责任事故的处理,对于责任事故，应区分事故的直接责任者、领导责任者和主要责任者。,直接责任者：其行为与事故的发生有直接因果关系；领导责任者：对事故的发生负有领导责任的；,主要责任：在直接责任者和领导责任者中，对事故的发生起主要作用的。,2、责任事故的处理,1),追究领导的责任,(1),由于安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的。,(2),对职工不按规定进行安全技术教育，或职工未经考试合格就上岗操作，造成伤亡事故的。,(3),由于设备超过检修期限运行或设备有缺陷、又不采取措施,(4),作业环境不安全，又不采取措施造成伤亡事故的。,(5),由于挪用安全技术措施经费，造成伤亡事故的。,1)追究领导的责任,2),追究肇事者和有关人员责任,(1),由于违章指挥或违章作业，冒险作业，造成伤亡事故的。,(2),由于玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的。,(3),发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告，不积极采取措施，因而未能避免或减轻伤亡的。,(4),由于不服从管理、违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备、造成伤亡事故,2)追究肇事者和有关人员责任,3),重罚的条件,(1),对发生的重伤或死亡事故隐瞒不报、虚报或故意拖延报告的。,(2),在事故调查中，隐瞒事故真相，弄虚作假，甚至嫁祸于人的。,(3),事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力，造成更大伤亡的。,(4),事故发生后，不认真吸取教训、采取防范措施，致使同类事故重复发生的。,(5),滥用职权，擅自处理或袒护、包庇事故责任者的。,3)重罚的条件,二、事故调查报告编写,三、事故资料归档,一般情况下，事故处理结案后，应归档的事故资料如下：,(1),职工伤亡事故登记表；,(2),职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；,(3),现场调查记录、图纸和照片；,(4),技术鉴定和试验报告；,(5),物证、人证材料；,二、事故调查报告编写,(6),直接经济损失和间接经济损失材料；,(7),事故责任者的自述材料；,(8),医疗部门对伤亡人员的诊断书；,(9),发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；,(10),处分决定和受处分人员的检查材料；,(11),有关事故的通报、简报及文件；,(12),调查组成员的姓名、职务及单位。,(6)直接经济损失和间接经济损失材料；,四、事故公布：,县级以上各级人民政府负责安全生产管理的部门负责事故的统计和公布。公布的具体内容包括：,(1),生产安全事故的统计结果；,(2),定期分析本行政区域内发生的生产安全事故情况；,(3),公布伤亡事故的处理结果。,四、事故公布：,