外科学之骨与关节化脓性感染课件

,单击此处编辑母版标题样式,同济医院骨科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八十六章,骨与关节化脓性感染,第八十六章骨与关节化脓性感染,同济医院骨科,第一节 骨髓炎,骨组织的细菌性感染,致病菌：金葡菌（约,75,），链球菌（,10,）,好发年龄：儿童或青少年,好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关,胫骨、股骨、肱骨和桡骨,第一节 骨髓炎骨组织的细菌性感染,同济医院骨科,3,个感染途径：,血源性感染,创伤后感染,直接蔓延,3个感染途径：血源性感染,同济医院骨科,一、急性血源性骨髓炎,最常见，,80,为儿童，男多于女,长骨干骺端好发,胫骨上下端,股骨下端,肱骨上端,一、急性血源性骨髓炎最常见，80为儿童，男多于女,同济医院骨科,儿童干骺端位解剖特点,儿童骨骺附近的微小终末动脉与毛细血管变为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易沉积。,儿童干骺端位解剖特点,同济医院骨科,病理,局部急性炎症反应,压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外软组织、关节腔等,死骨形成,死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，大块死骨难以吸收，长期留存在体内，窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段,病理局部急性炎症反应,同济医院骨科,外科学之骨与关节化脓性感染课件,同济医院骨科,外科学之骨与关节化脓性感染课件,同济医院骨科,影响病理演变的因素,细菌毒力,机体抵抗力,治疗情况,影响病理演变的因素细菌毒力,同济医院骨科,临床表现,发病前常有外伤病史,明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等,局部体征：肢体强迫位，局部皮温增高但压痛不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。,脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显,急性骨髓炎的病程,3-4,周，脓肿穿破后症状减轻。,临床表现发病前常有外伤病史,同济医院骨科,临床检查,血白细胞计数增加，中性粒细胞,90%,以上。,血培养,局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏,X,线检查：发病后,14,天内无异常,ECT,检查：有助早期诊断,MRI,：有助早期诊断,临床检查血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。,同济医院骨科,第,1,次,第,2,次,早期,：软组织肿胀，密度增高，,肌间隙模糊，骨质未见明显破坏,急性期,：胫骨上下干骺端虫蚀状骨质破坏,第1次第2次早期：软组织肿胀，密度增高，急性期：胫骨上下干骺,同济医院骨科,第,5,次,第,4,次,第,3,次,急性期,：骨质破坏、增生，骨膜反应,后期,：软组织肿胀消退，,骨质增生，骨质破坏修复,第5次第4次第3次急性期：骨质破坏、增生，骨膜反应后期：软组,同济医院骨科,左胫骨急性化脓性骨髓炎,急性期,：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏,(A),，复查片见破坏明显扩大、融合,(B),A,B,左胫骨急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏(,同济医院骨科,左胫骨急性化脓性骨髓炎,（死骨、骨膜反应 ）,左胫骨急性化脓性骨髓炎,同济医院骨科,右胫骨急性化脓性骨髓炎,骨质破坏累及胫骨全长，并不同程度的骨质增生,右胫骨急性化脓性骨髓炎骨质破坏累及胫骨全长，并不同程度的骨质,同济医院骨科,左桡骨急性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）,左桡骨急性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）,同济医院骨科,左胫骨下段急性化脓性骨髓炎,急性期,：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏,左胫骨下段急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破,同济医院骨科,右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎,右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎,同济医院骨科,化脓性骨髓炎,T,1,WI,T,2,WI,+C,化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C,同济医院骨科,化脓性骨髓炎,T,1,WI,+C,化脓性骨髓炎T1WI+C,同济医院骨科,鉴别诊断,蜂窝组织炎和深部脓肿,化脓性的关节炎,骨肉瘤和尤文氏肉瘤,鉴别诊断蜂窝组织炎和深部脓肿,同济医院骨科,治疗,治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键,全身支持疗法,抗生素应用,局部处理,肢体制动,治疗治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键,同济医院骨科,手术治疗,目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎,手术治疗要早,:48-72,小时抗生素治疗后，症状不能控制则手术,钻孔引流：,开窗,不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔内。,伤口的处理：作闭式灌洗引流：,手术治疗目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢,同济医院骨科,外科学之骨与关节化脓性感染课件,同济医院骨科,二、慢性骨髓炎,二、慢性骨髓炎,同济医院骨科,急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。,低毒性细菌感染，一开始即为慢性骨髓炎表现,。,急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。,同济医院骨科,病理：,死骨与骨死腔：长久的感染源,局部血运极差：修复能力低下,骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴,病理：死骨与骨死腔：长久的感染源,同济医院骨科,临床表现：,多有急性骨髓炎病史,除非急性发作，全身症状一般较轻,反复发作窦道流脓、流死骨,患肢粗大，组织厚硬，色素沉着,X,线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病理性骨折,临床表现：多有急性骨髓炎病史,同济医院骨科,诊断：,根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易。,X,片，可以证实有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生长情况。,诊断：根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过,同济医院骨科,慢性化脓性骨髓炎,右股骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失,慢性化脓性骨髓炎右股骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失,同济医院骨科,慢性化脓性骨髓炎,右胫骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失,慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失,同济医院骨科,左股骨慢性化脓性骨,髓炎（层状骨膜反应）,左股骨慢性化脓性骨,同济医院骨科,肱骨慢性化脓性骨髓炎,肱骨慢性化脓性骨髓炎,同济医院骨科,右胫骨慢性化脓,性骨髓炎,右胫骨慢性化脓,同济医院骨科,右肱骨慢性化脓性骨髓炎,右肱骨慢性化脓性骨髓炎,同济医院骨科,左股骨慢性化,脓性骨髓炎,（死骨形成）,左股骨慢性化,同济医院骨科,左腓骨慢性化脓,性骨髓炎（死骨）,左腓骨慢性化脓,同济医院骨科,右桡骨慢性化脓性,骨髓炎（大块死骨）,右桡骨慢性化脓性,同济医院骨科,右桡骨慢性化脓性,骨髓炎（大块死骨）,右桡骨慢性化脓性,同济医院骨科,骨髓炎,骨髓炎,同济医院骨科,化脓性骨髓炎,T,1,WI,T,2,WI,+C,化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C,同济医院骨科,治疗：,治疗原则,：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。,指征,有死骨形成，有死腔及窦道流脓。,禁忌症,1,慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。,2,大块死骨形成而包壳形成不充分。,治疗：治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。指征有死,同济医院骨科,手术方法,术前脓液做细菌培养及药敏试验。,术前,2,日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生素浓度。,手术解决三个问题：,清除病灶；,消灭残腔；,伤口的闭合,手术方法术前脓液做细菌培养及药敏试验。,同济医院骨科,清除病灶,病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。,不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。,在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨及炎性肉芽组织。,部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，可实行截骨术。,清除病灶病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。,同济医院骨科,外科学之骨与关节化脓性感染课件,同济医院骨科,消灭残腔,碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。,肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。,闭式灌洗：,庆大霉素,-,骨水泥珠链填塞和二期植骨,消灭残腔碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后,同济医院骨科,闭合伤口,争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后,23,天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。,当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换药。,伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。,闭合伤口争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后23天内，,同济医院骨科,慢性骨脓肿,(Brodie,s abscess),多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、肱）,圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带,无死骨、骨膜反应,软组织正常,三、骨脓肿,慢性骨脓肿(Brodies abscess)三、骨脓肿,同济医院骨科,骨脓肿,胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一类圆形低密度破坏区,( ),骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一类圆形低密度破坏,同济医院骨科,右胫骨慢性骨脓肿,胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一小圆形低密度破坏区,右胫骨慢性骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一小圆形,同济医院骨科,慢性骨脓肿,慢性骨脓肿,同济医院骨科,慢性骨髓炎，骨脓肿,慢性骨髓炎，骨脓肿,同济医院骨科,第二节 化脓性关节炎,第二节 化脓性关节炎,同济医院骨科,关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。,病因：金黄色葡萄球菌约占,85%,，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。,关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。,同济医院骨科,感染途径：,血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环，传播至关节内。开放性关节损伤发生感染。邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。医源性：关节手术后感染和关节腔内注射皮质类固醇后发生感染。,感染途径：血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血,同济医院骨科,病理：,分三期,1,、浆液性渗出期：,滑膜浅层炎症，关节软骨未破坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗留关节功能障碍，病理改变为可逆性。,病理：分三期,同济医院骨科,2,、浆液纤维素性渗出期：,滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多量的纤维蛋白出现在关节液中。白细胞释放大量溶酶体，对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃，断裂与塌陷。修复后必然出现关节粘连与功能障碍。病理改变已成为不可逆性。,2、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多,同济医院骨科,3,、脓性渗出期：,炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗出物已转变为明显脓性。 修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直。病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。,3、脓性渗出期：炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜和关节软骨都已破,同济医院骨科,临床表现：,一般都有外伤诱发病史。,起病急骤，有寒战高热，体温,39,以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。,病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节局部红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位。深部的关节（如髋关节）因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明显，关节处于屈曲，外展外旋位。,临床表现：一般都有外伤诱发病史。,同济医院骨科,辅助检查,：,化验：,a,血常规：白细胞总数增高可至,1010,9,/L,以上，多量中性白细胞，,ESR,增快。,b,穿刺液外观：浆液性（清的），纤维蛋白性（浑浊），脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞。,c,涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可见成堆阴性球菌，寒战期间抽血培养可查出病原菌。,辅助检查：化验：a 血常规：白细胞总数增高可至101,同济医院骨科,X,线表现：,早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌上囊明显肿胀，儿童关节间隙可增宽。骨骼改变第一个征象是骨质疏松，关节软骨破坏，出现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蛀状骨质破坏。,后期，关节挛缩畸形，关节间隙变窄，甚至骨小梁通过成为骨性强直。,X线表现：早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌上囊明显肿,同济医院骨科,诊断,：,根据全身，局部症状和体征，一般诊断不难。,关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰氏染色找病原菌。,抽出物应作细菌培养药敏试验。,诊断：根据全身，局部症状和体征，一般诊断不难。,同济医院骨科,鉴别诊断：,关节结核,：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不明显。,风湿性关节炎,，常为多发性，对称性，游走性关节肿痛可有高热，往往伴有心脏病，关节抽出液澄清，无细菌。愈合后不留有关节功能障碍。,类风湿性关节炎,：儿童可有发热，关节肿胀为多发性，往往可以超过,3,个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型。抽出液作,RF,测定，阳性率高。,鉴别诊断：关节结核：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不,同济医院骨科,鉴别诊断：,骨性关节炎,：不发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。,痛风,：以第一跖趾关节对称性发作最常见。夜间加重。亦可发热，尿酸增高。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，有诊断价值。,鉴别诊断：骨性关节炎：不发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少,同济医院骨科,治疗：,早期诊断和治疗的重要性。,早期足量使用抗生素。关节腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，抽出液逐渐变清，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更为浑浊，甚至成为脓性，应改为灌洗或切开引流。,治疗：早期诊断和治疗的重要性。,同济医院骨科,关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管滴入抗生素溶液,20003000mL,，引流液变清，培养无细菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔管。,切开引流，适用于较深大关节，穿刺插管难以成功部位。切开关节囊，放出关节内液体，用大量盐水冲洗后，再同上行灌洗。,关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管滴入抗生素溶液20,同济医院骨科,外科学之骨与关节化脓性感染课件,同济医院骨科,患肢制动：皮牵引或石膏托。,后期病例，关节强直于非功能位或有陈旧性病理脱位者，须行矫正手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑。,患肢制动：皮牵引或石膏托。,同济医院骨科,