早产儿呼吸暂停诊疗新进展-高喜容

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,早产儿呼吸暂停诊疗新进展-高喜容,早产儿呼吸暂停诊疗新进展-高喜容早产儿呼吸暂停诊疗新进展-高喜容早产儿呼吸暂停,湖南省儿童医院新生儿科,高喜容,2016年2月,早产儿最初几天所面临的问题,呼吸问题:RDS呼吸暂停,喂养、液体与血糖问题,感染,体温维持,21世纪国际政治、经济环境发生了深刻的变化，世界高等教育的改革与发展成为新世纪关注的热点。而高等教育国际化成为热点中的焦点问题。为实现创建世界一流大学和培养一流人才的目标，浙江大学制定了本科教学国际化工程，其中之一是大力推进本科生双语教学建设，鼓励教师采用英文教材及英文授课。动物遗传学是动物科学学院最早实行双语教学建设和教学改革的课程，从2000年开始少量插入英文教学，到2004年实现80%以上英文教学到目前实现100%英文教学。经过十多年探索和实践，积累了不少国际化教学行之有效的经验和体会，为具有国际视野的高素质创新人才的培养取得了显著的成效，也为动物科学遗传学国际化教学的提升提供了有效的借鉴。,一、课程建设,动物遗传学是动物科学的核心课程，该课程具有知识面广、内容多、实验新技术不断出现的特点，涉及生物化学、细胞学、物理学、数学及生物统计学等知识，是分子生物学、育种学、数量遗传学及群体遗传学等的基础，是一门对动物科学类专业学生培养质量有重大影响，理论基础和实验技能较强的专业基础课，对培养学生的创新思维、实验技能方面起重要作用，是第一批列入浙江大学双语教学建设的课程之一。针对该课程的特点，课程主讲教授首先进行师资队伍的建设，以骨干教师为核心配备青年教师进行课程建设的规划和实施。为了保证教学质量，课程组的成员不仅具有丰富的专业知识和教学经验，而且都是在国外知名大学获得博士学位或具有国外大学两年以上工作经验的教师，从而保证教师能准确流利地用英文讲授遗传学的知识。其次课程主讲教师组织课程组人员从以下几个方面展开课程建设：（1）动物遗传学课程规范性文件的建设。进行课程结构、内容体系及考核方法的建设，以满足动物遗传学课程范围广、发展快、内容丰富的要求。（2）教材建设。由于英文原版教材不仅费用昂贵，而且学生一看到英文书就有恐惧心理，课程组充分考虑专业特点，对国内外同类专业开设的同类课程进行深入调研，按照学生培养的高质量要求，编写减缩的英文讲义，极大地提高了学生的阅读效率。（3）实验内容的修改和建设，包括实验设施建设和新的实验技术。在充分汲取国内外新方法新技术的基础上，跟踪当前学科的方向，更新部分实验内容和技术。（4）教学手段及教学方法改进。教学手段是提高教学效果和教学质量的重要保证，课程组成员在不断的教学实践和及时吸纳学生反馈意见的基础上进行改进和创新。总之，项目从适应国际化教学要求的动物遗传学课程教学内容、教学体系，以及与之相适应的教材和教学方法等方面进行了系列的改革和建设。,二、适应本科生教育国际化的教学模式与手段,遗传学是一门学习难度较大的学科，随着专业调整和面向世界一流大学的目标，浙江大学动科院学生质量和外语水平也在不断地提高。但要用全英文授课，学生还是有难度接受。为了培养造就知识、能力、素质俱佳，具有国际视野的未来领导者，在教学过程中，除了强调培养学生发现问题和解决问题的能力，还要培养学生的学习能力和组织能力。教师在课堂上尽量营造气氛，让学生与教师自由、平等发表自己观点，共同探究竟。课后有大量的阅读和作业以充实消化课程讲授内容。在作业修改过程中了解学生的理解准确度，共性问题在课堂统一讲解，对有困难的学生加强课外学习的辅导。从而改变学生学习的理念与学习的方法，有效调动学生学习积极性，促进学生外语水平提高和学习能力发展。主讲老师时不时用诙谐的语言作一些调查问卷，及时了解学生对老师授课质量的反馈，如在课程中期给学生作业的最后加一道题：In evaluating my teacher，my sincere opinion to that ：A.She is a swell person whom I would be glad to have as a sister-in-law. B.She is an excellent example of how tough it is when you do not have either genetics or environment going for you. C.She may have okay DNA to start with，but somehow all the important genes got turned off. D.She ought to be preserved in tissue culture for the benefit of other generations.学生往往能很轻松地告诉你他的真实感受。自从2006年动科院与美国普度大学签约开展本科生暑期科研训练的项目，发展到与美国的宾夕法尼亚大学、伊利诺伊州立大学、佛蒙特大学，澳大利亚的西奥大学等国际知名大学开展本科生教学与科研训练合作，越来越多的动科学子在本科期间有机会走出国门，体验国际知名大学的办学理念，了解专业国际发展前沿。但同时学生们在外国教授实验室进行科研训练时也面临巨大的挑战，特别是在科研训练结束后需要在众多外国教授和学生面前用英语作科研报告，第一批的学生由于缺乏这方面的训练，特别紧张，有的甚至有点不知所措。从反馈意见看，学生们一致认为动物遗传学英语教学虽然增加了难度，但收获也很大，不仅学到了前沿的学科知识，而且对他们的GRE考试和海外科研训练的帮助特别大，并希望能在以后的教学中给学生的口头英语报告能力训练提供机会。任课教师吸收了学生的意见，在课程一开始提供学生系列课程小论文题目及具体要求，每个学生可任选一题用英文写一个课程小论文。并增加一个课堂新闻内容，要求学生用英文报告一个动物遗传学最近研究进展的新闻，需要做PPT，在3分钟内用自己的语言演讲而不是读新闻。PPT首先要发给老师过目，修改提高，然后在课堂上演讲。只要演讲的学生都可以至少在总评中加2分，出色的可以最多加5分。每堂课只有一位同学可以上讲台演讲，学生需要竞争机会。通过尝试和改进，结果学生的积极性很高，遗传学新闻的演讲能力和新闻的质量越来越高，学生受益匪浅。2011年暑期当主讲教师参加在Purdue大学动科系科研训练的学生科研报告时，听到对方的系主任和教授这样的评价：浙大的本科生用英语进行科研报告的水平胜过我们自己的学生。,三、体会,配合高等教育国际化，大学采用双语教学的课程不断增加是发展趋势。我们的学生从中学就开始学英语，到了大学有了很好的基础。但总的来说由于缺乏环境学生的听说能力还是比较欠缺。用英文授课无疑给学生营造了听说的良好环境，但对教师的要求就相对较高，教学时的付出也是用母语授课的几倍。如果就简单地用英文授课代替母语讲课，很可能教学效果会适得其反。我们在授课过程体会到授课教师在讲课过程需要不断地观察学生的反应，从学生的面孔可以读到学生是否真正地理解讲授的内容，讲授的内容是否有吸引力。另外，作业的修改是很重要的一个环节，通过批改作业可以及时了解学生是否准确地理解了所授内容，共性问题可以在课堂展开讨论。课堂演讲是对学生极佳的锻炼机会，但老师需要花较多的心血帮助学生如何高度概括文献内容，用自己的语音把遗传学的研究前沿问题清晰地介绍给听众。否则很可能演讲变成了用英文读稿，讲完了听众还不知是什么内容。在课堂提问和问题讨论过程中，教师要非常注意引导学生如何准确地表达问题。学生经常告诉老师修动物遗传学课需要比其他课程多花好几倍的时间，但收获也很大，并且学得非常有激情。但是随着全英文教学的推进，在教学过程也不断地出现新问题。由于学生的英语水平有差异，如何激发坐在后排不开口的学生的学习热情和主动参与还需要改进，更多的教学理念更新和教学内容及方法改革需要被引入到全英文的动物遗传学教学中，真正体现教学的国际化。,一、 当前农村小学生作文教学的现状,对于小学生来说要想提高观察事物的能力，他们需要做的就是将所观察到的内容利用生动、准确的语言进行表达，这种表达要求学生具有真情实感，不能只是单纯的描述。但是，在教学实践中我们发现，学生的作文往往与此相反，单纯的描述居多，他们往往是在自己的作文中堆砌辞藻，只有华丽的语言，真情实感却很少。这样的后果就是小学生们闭门造车，很多作文写的都是没有经历过的事情，或是不敢真实地表达自己对某一事物的真实感受，这与小学生作文的教学要求大相径庭。,有一则故事说的是一个皇帝给了一些孩子每人一个花盆并送给他们一颗种子，要求他们按时浇水、施肥，在一周后看谁的花长得好就把王位传给谁，一周后孩子们纷纷拿出自己的成果一盆盆鲜艳的花朵竞相开放，唯独有一个孩子捧了个空花盆，老皇帝问他为什么他的花没有开，他说：我每天按时浇水、施肥，可是花连发芽都不曾有过。老皇帝哈哈大笑说：我的王位就传给你了，因为我给你们的种子是煮熟的，不可能发芽，更不可能开花，只有你是诚实的。这则故事对我们观察事物有很大的启示，很多时候事物的发展过程需要我们亲自去观察、去思考，而不是人云亦云地复述别人的结论。小学生处于启蒙阶段，观察事物的角度、对事物的认知都与成人不一样，我们小学生作文教学就是要让学生学会用心去观察、正确去表达。农村小学的学生们与自然比较亲近，有着得天独厚的地理条件，因此应当鼓励他们对身边的人和事用心去观察，用自己的语言将观察的过程写出来，这样才能提高作文水平。,二、 农村小学作文亮点赏析,亮点一：细致的观察，风趣的语言。,范例一：九月的一天，阳光明媚，万里无云。我高高兴兴地和爷爷一起去地里浇水。浇完了水，爷爷说给我看看小蚂蚁是怎么找回家的。爷爷从一个洞里捉了几只小蚂蚁放到另一个洞里。我怀着好奇的心情在洞边等着看小蚂蚁着急的样子，不一会儿，我发现爷爷放入洞中的蚂蚁都被赶了出来，我问爷爷这是为什么呀，爷爷告诉我，不是一窝的蚂蚁有不同的气味，被别的蚂蚁闻出来就把它们赶出来了，所以被赶出来的小蚂蚁就闻着自己走过的路找回了家。蚂蚁的鼻子真管用啊！,点评：这是一段农村小学的学生关于发生在菜园的故事的描写，文中用孩子特有的风趣的语言将农村菜园内的趣事描写得淋漓尽致。,亮点二：真实的情感表达,范例二：爸爸。我一直想对您说：“和我玩一会儿。”每当星期六和星期天的时候，你就只玩手机，玩完手机就看电视，都不能和我玩一会。每当我看见别人的爸爸带他们去玩的时候我是多么的羡慕，我就只会看见你玩手机、玩手机、玩手机、你就只会玩手机，你就不想想你的儿子吗？你的儿子都快烦死了。,点评：现在成人的世界里流行手机控，而作为农村小学生的家长工作时间相对较长，陪伴孩子的机会不多，在家时还常常玩手机，殊不知这样做是对亲子的最大伤害，孩子们发自内心地抵抗手机对于亲情的干扰，文中三个“玩手机”组成的排比句真实地表达了孩子们对于家长沉迷手机、疏于亲情的控诉，是小学生们真情实感的流露。,亮点三：耳目一新的风格,范例三：我家前面有一片草地，那片嫩绿的草地陪伴我度过了快乐的童年。小时候我时常到草地玩，我与小草比力气，可是那时的我力气太小了，总是我输。在这片草地上，我总是有新发现。每当看见开着黄盈盈花朵的蒲公英，我便小心地走过去，生怕被人发现似的摘下它，闻着它扑鼻的香气好似一个人遇到了自己喜爱的书一样。绿油油的草地给人一种自然舒适的感觉，总想让人躺下，和小草聊聊天，可又怕衣裳服被弄脏，被妈妈骂。在晚上，姥姥常常把姥爷砍下的树枝放在草地上，然后用火柴点燃柴火，顿时燃起大团的火来，再过一会儿，大火尽后便剩下袅袅青烟，月色中我和烟玩着捉迷藏，烟总是不停地舞动，我总是在烟雾的笼罩下时隐时现，就像是我总被烟发现了一样，尽管如此，我仍感到十分有趣。秋天到了，这时草长的最高、最密，浑身金黄金黄的，我躺在里面，像躺在金色的毯子里，周围的草张着躯干保护着我，你是看不到我的。虽然没有笛弄晚风三四声，但想想眼前的意境已经足够了。,点评：这是高年级的农村小学生写的一段随笔，作者用稚嫩的语言表达了一段关于家门前的草地的喜爱，有点类似散文的笔法，抒发了作者的少年情怀。其实作文应时要将所见、所闻、所感真实地记录下来，不要过于拘泥于体裁等的约束而背离了作文的初衷。,三、 进一步提高农村小学作文的途径,农村小学生由于课外读物有限、接触各类媒体的机会相对较少，因此眼界会比较窄小，阻碍了孩子们的正常发挥，可以建立共享书屋，将各自拥有的读物集中起来扩大阅读范围，还可以鼓励孩子们将在农村发生的有趣的人和事用自己的语言记录下来，与城市的小学生建立书信往来，这样既可以互相交流生活感受，又可以锻炼自己的写作水平，一举多得。同时建议关注农村小学生的作文教学水平，增加国家、社会的投入，积极促进城乡交流，使得农村小学生的作文更贴近现代化生活。,四、 结语,农村小学生的作文感情质朴，语言生动，有许不可多得的写作素材，我们建议发行针对于农村小?W生的作文刊物，鼓励农村小学生的作文水平进一步发展。新民主主义时期伟大的作家鲁迅写起乡下的闰土也是让我们如临其境，深深地为闰土那纯真质朴形象所感动，所以农村的小学生在作文方面还是有很多难得的素材的，只要认真观察、用心感受，相信每一个农村小学生都是未来的大作家。,早产儿呼吸暂停,湖南省儿童医院新生儿科,高喜容,2016年2月,早产儿最初几天所面临的问题,呼吸问题:RDS呼吸暂停,喂养、液体与血糖问题,感染,体温维持,早产儿呼吸暂停(AoP),呼吸停止20s或不足20秒但伴有心动过缓(心率3s,一般无心率和皮肤,颜色的改变,AOP的类型,中枢性呼吸暂停:呼吸运动和气流均停止,1025%,阻塞性呼吸暂停:存在呼吸运动,但气流停止,10-25%,混合性呼吸暂停:在同一次呼吸暂停发作中出现中枢,性和阻塞性呼吸暂停的表现;或者在一段时间内多导,睡眠图先后记录到中枢性呼吸暂停发作和阻塞性呼吸,暂停发作,50-75%,Apnea of prematurity: from cause to treatment Eur J Pediatr(2011)170: 1097-1105,AOP的发生率与胎龄密切相关,国外报告胎龄34周以下的早产儿发病率高达85%,胎龄越小发生比例越高,国内近年来报告AOP发病率约为23%,在极低出生体重儿发病率高达90%,胎龄越小,AOP消失需要的时间越长,Henderson-Smart DJ et al, Methylxanthine treatment for apnea in preterm infants,Cochrane Database Syst Rev 2001; 3,赵婧等,早产儿呼吸暂停诊治进展。临床儿科杂志,2012;30,(3):291-294,AOP的终止时间与胎龄呈负相关,31-32,67891011121314,观察天数,胎龄34周呼吸暂停足月时消失(37-40周),胎龄28周纠正胎龄足月后仍可持续(43周),Scott A Lorch, et al. Epidemiology of Apnea and Bradycardia Resolution in Premature Infants. Pediatrics. 2011: 128(2): e366-8373,中枢是产生和调节呼吸运动的核心,延髓:自主无意识的呼吸,基本节律,脑桥:呼吸调节中枢,调节呼吸的频率和时间,机体多种感受器的传入冲动,可以通过反射影响呼吸运动4,桥,如条件性反射和化学性反射学中,呼中,升侧手组),腹侧手吸组,神经系统发育的过程,胎龄,神经发育,34周,起始,10-20周胚胎生发层基质(GM)神经细胞发源地,分化为各种功能神经元,24周逐渐出现成熟少突胶质细胞,24-32周胚胎生发层基质提供成胶质细胞,并分化成少胶质细胞、星形胶质细胞,早产儿呼吸中枢调节障碍,早产儿CNS结构和功能发育,不全,中枢化学感受器敏感性,低,对cO2升高的反应性降,低,并抑制肺牵张反射,低氧时外周化学感受器对呼,吸中枢的兴奋作用-不足以,克服低氧对中枢的直接抑制,作用,延髓的中枢化学感受器,田欣等,早产儿呼吸暂停发病机制的研究进展。重庆医学,2010:39(17):23872389,早产儿呼吸特点,呼吸浅快且节律不规则,主要是膈肌运动腹式呼吸,快动眼睡眠(REM)时,呼吸不规则加重,对低氯的反应表现为双期性,短暂通气频率增加后出,现较长时间的通气下降,对高碳酸血症的反应表现为延长呼气时间,而非增加,呼吸频率或潮气量,最终使每分通气量下降,存在喉黏膜反射,刺激早产儿喉粘膜会导致呼吸暂停,心动过缓及低血压,赵婧等,早产儿呼吸暂停诊治进展。临床儿科杂志,2012;30,(3):291-294,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,