ERCP治疗胆总管结石的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,ERCP治疗胆管结石的护理,肖凤,1,.,ERCP治疗胆管结石的护理 肖凤1.,胆管的结构,胆管起源于肝脏，肝内的胆管汇合 形成,肝总管,，向下延伸为,胆总管,。,在肝总管和胆总管之间又分出,胆囊 管,，连接,胆囊,。,胆总管下段开口处还与胰管相通，共 同开口于,十二指肠乳头部,。,2,.,胆管的结构 2.,3,.,3.,胆管结石概述,4,.,胆管结石概述4.,临床表现,胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。,一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。,5,.,临床表现 胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻,如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。,ZMX,6,.,如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时,胆管结石的治疗方法,以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。,近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。,尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。,7,.,胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。7.,什么是ERCP？,ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。,8,.,什么是ERCP？,9,.,9.,在ERCP的基础上，可以进行相关的技术操作：,EST-十二指肠乳头括约肌切开术,ENBD-内镜下鼻胆引流术,ERBD-内镜下胆道内支架引流术,等介入治疗,10,.,在ERCP的基础上，可以进行相关的技术操作：EST-十,ERCP微创治疗的优点,操作简单，诊断的确诊率高。,手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。,治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用低廉。,根据病情需要可反复多次进行。,11,.,ERCP微创治疗的优点操作简单，诊断的确诊率高。11.,ERCP适应症,1.梗阻性黄疸。,2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。,3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。,12,.,ERCP适应症1.梗阻性黄疸。12.,ERCP适应症,4.胆道或胆囊术后综合征。,5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。,6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。,13,.,ERCP适应症4.胆道或胆囊术后综合征。13.,术前护理,1、,术前检测 血或尿淀粉酶、凝血酶原时间。阻塞性黄疸及怀疑胆管梗阻或结石，应注意体温和白细胞计数及分类的改,变。,14,.,术前护理1、术前检测 血或尿淀粉酶、凝血酶原时间。阻塞性,2、心理护理 术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑认真解释，消除患者紧张、恐惧心理，有利于治疗的顺利进行。,15,.,2、心理护理 术前应向患者详细介绍这项检查的目的,3、饮食准备 上午手术的患者，术前1天晚餐后禁食;下午手术的患者，早餐可进少量流食后禁食。(空腹时间6以上)。,16,.,3、饮食准备 上午手术的患者，术前1天晚餐后禁食;,4、术前用药 术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。,咽部麻醉与普通胃镜相同。,为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min常规肌肉注射山莨菪碱10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。,17,.,4、术前用药 术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。1,5、ERCP手术过程中病人配合要点,（1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。（2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。 （3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。 （4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。,18,.,5、ERCP手术过程中病人配合要点（1）应取俯卧位，头偏,ERCP+EST+ENBD 手术过程简介,19,.,ERCP+EST+ENBD 手,20,.,20.,21,.,21.,1、将十二指肠镜插入十二指肠,球部及降部,22,.,1、将十二指肠镜插入十二指肠22.,23,.,23.,2、寻找括约肌乳头,乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状,。,24,.,2、寻找括约肌乳头。 24.,3、插管,找到乳头后，将导管选择性送入胆管,25,.,3、插管25.,26,.,26.,4、造影,导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂： 30%泛影葡胺,27,.,4、造影导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造,28,.,28.,5、插入导丝，然后导入切开刀,29,.,5、插入导丝，然后导入切开刀29.,30,.,30.,6、切开乳头肌,31,.,6、切开乳头肌31.,32,.,32.,7、取出结石,（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。,33,.,7、取出结石 （1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小,34,.,34.,（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。,35,.,（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监,36,.,36.,网篮取出的结石,37,.,网篮取出的结石37.,（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm ，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。,38,.,（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm,39,.,39.,（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出,40,.,（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出40.,41,.,41.,（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。,42,.,（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，,43,.,43.,术后护理,1 一般护理,2、饮食护理,3、鼻胆管护理,4、并发症的观察与护理,44,.,术后护理1 一般护理44.,1 、,一般护理,（1）术后患者卧床休息1248h，重症患者延长卧床时间。,（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无碎结石排出。,45,.,1 、一般护理 （1）术后患者卧床休息1248h，重症,（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。,（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常。,46,.,（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑,2、饮食护理,（1）术后,禁食,24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。,（2）饮食由,无脂流质,过渡到,低脂流质,，再到,低脂半流质,（3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进,普食,。,47,.,2、饮食护理47.,3、鼻胆管护理,(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。,48,.,3、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号,49,.,49.,50,.,50.,(2)保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。,51,.,(2)保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影,有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：,(1)胆汁引流量100ml/d，且黏稠或絮状物较多；,(2)胆汁引流量突然减少；,(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。,52,.,有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引,冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。,53,.,冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞,引流液的观察,(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液12天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般34天后可能转为棕黄色或浅黄色。,54,.,引流液的观察(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液1,(2)如引流量少(50200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。,55,.,(2)如引流量少(50200ml/d），且色泽由,4、并发症的观察护理,（,1）,术后胰腺炎,发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。,术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。,56,.,4、并发症的观察护理 （1） 术后胰腺炎 发病率为,如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为,高淀粉酶血症,。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在35天可恢复。,57,.,如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部,（,2）,胆道感染,多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。,术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。,58,.,（2）胆道感染 多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管,（,3）,出血,一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血.,迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无,头晕,、,呕血,、,便血,，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。,59,.,（3） 出血 一般出血多表现为术中切口渗血,（,4）,穿孔,如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有无腹膜刺激症状，如发现,剧烈腹痛,、,腹胀,、,面色苍白,、,脉率及心率增快,，,血压下降,提示肠穿孔，应及时报告医生,。,60,.,（4） 穿孔 如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠,（,5）,低血糖,胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。,61,.,（5）低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC,ERCP、EST、ENBD、ERBD术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈，使原来需要,外科,手术,的某些胆胰疾病避免手术的痛苦，并取得满意的疗效，开创了胆胰疾病治疗的新格局。,62,.,ERCP、EST、ENBD、ERBD术,谢谢,63,.,谢谢63.,