透析患者护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital,博学,精医,喀什地区第二人民医院,仁爱,和谐,肾病科,1,.,Kashgar Prefecture Second Peo,2,.,2.,病史介绍,现病史：患者于,2015,年,6,月,10,日以“恶心、乏力、纳差，尿少，,24,小时尿量,10010,6,/L,，中性粒细胞,50%,；,透出液中培养有病原微生物生长。,腹膜炎定义：,47,.,腹膜炎定义：47.,感染途径及原因,1.,腹膜透析技术因素,换液操作时污染,触摸接头,透析液及加药口污染,接头脱落,未戴口罩,腹透管植入术中污染,2.,导管相关因素,导管出口处,/,隧道感染,导管破裂,导管生物膜形成,3.,腹腔因素,肠道感染,腹腔脏器感染,腹腔局部抵抗力下降,妇科疾患,4.,全身因素,免疫能力低下,营养不良,菌血症,48,.,感染途径及原因1. 腹膜透析技术因素2.导管相关因素3.腹腔,49,.,49.,腹膜炎,小结,绝大部分腹膜炎是可预防的,加强病人的无菌观念和规范操作,是降低腹膜炎的关键。,50,.,腹膜炎小结绝大部分腹膜炎是可预防的50.,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎,出口处感染,隧道感染,51,.,腹透相关感染性并发症的预防和处理51.,出口处感染重要性,出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管,特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重,52,.,出口处感染重要性出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于,53,.,53.,出口处感染 (ESI),定义,急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物,其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长,54,.,出口处感染 (ESI)定义54.,出口处感染预防,改善营养,对糖尿病患者控制好血糖,坚持出口处换药6个月,妥善固定导管,避免涤纶套脱出,及早发现任何异常情况,55,.,出口处感染预防改善营养55.,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎,出口处感染,隧道感染,56,.,腹透相关感染性并发症的预防和处理56.,隧道感染,隧道处皮肤出现红肿和,/,或压痛,大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽,需要超声检查协助诊断,隧道感染预防和治疗同出口感染；,57,.,隧道感染隧道处皮肤出现红肿和/或压痛57.,总结,腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年龄、性别、文化层次、经济状况，都有可能发生，只有持之以恒地管理，才是唯一的办法。,58,.,总结腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年,各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。,59,.,各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展,血液净化包括：,血液透析,血液滤过,血液透析滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附等,60,.,血液净化包括：60.,血液透析的概念,是通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,61,.,血液透析的概,血液透析的适应症,适应症,一、 急性肾损伤：,凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：无尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。,62,.,血液透析的适应症适应症62.,血液透析的适应症,适应症,二、 慢性肾功能衰竭：,慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。,三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。,四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。,63,.,血液透析的适应症适应症63.,血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统,64,.,血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、,血透净化的关键环节,血管通路,65,.,血透净化的关键环节 血管通路65.,进行血液透析首先要建立血管通路，将动脉端血引入透析器，经透析器后，净化了的血由静脉端回到体内。,66,.,进行血液透析首先要建立血管通路，将动脉端血引入,理想的血管通路应具有以下条件：,易于反复、迅速建立血液循环。,血流量要达到,150300ml/min,以保证有效透析。,与治疗设备的连接和分离操作简便。,对患者心脏负担轻。,不影响和限制患者日常生活。,安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症。,67,.,理想的血管通路应具有以下条件：67.,临时性,临时性,永久性,血管通路,68,.,临时性 临时性永久性血管通路68.,临时性血管通路,适应症,1.,急性肾衰,2.,无内瘘,3.,中毒抢救,4.,腹透患者临时血透,5.,肾移植术后紧急透析,6.,其他疾病需要血液净化,69,.,临时性血管通路 适应症69.,一、临时性直接动脉穿刺,部位,：,足背,A,桡,A,肱,A,股,V,前正中,V,大隐,V,动脉出路,静脉回路,70,.,一、临时性直接动脉穿刺动脉出路静脉回路70.,二、中心静脉留置导管,各种留置导管,71,.,二、中心静脉留置导管各种留置导管71.,部位：,颈内静脉,右颈内首选，胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。,股静脉,髂前上棘与耻骨结节连线的中、内,1/3,段交界点下方,23cm,处，股动脉搏动处的内侧,0.51.0cm,。,锁骨下静脉,72,.,72.,中心静脉留置导管的常规护理,治疗前检查导管情况并消毒,回抽导管内封管液及血凝块,注入抗凝剂开始治疗,治疗期间妥善固定,治疗后,20ml,盐水冲洗管腔，封管包扎,注意：无菌操作,防止感染,73,.,中心静脉留置导管的常规护理治疗前检查导管情况并消毒注意：无菌,74,.,74.,永久性血管通路,方法：,通过,外,科手术，吻合患者的外周,动,脉和浅表静脉（即,将动脉和浅表静脉相接,），使得动脉血液流至浅表静脉，,从而原本管径大的浅表静脉在动脉的冲击下，得以变粗，变大，,达到血液透析所需的血流量要求、并便于,血,管穿刺，从而建立血液透析体外,循,环。,75,.,永久性血管通路 方法：通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表,76,.,76.,AVF的优点,使用时间长、感染率低、活动方便。,制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。,77,.,AVF的优点制作内瘘一般从左到右,常用部位,78,.,常用部位78.,79,.,79.,AVF术后护理,1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。,2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：,观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。,观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。,观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。,观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。,80,.,AVF术后护理1.术后，将,3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。,4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。,5.及时做好患者的宣教工作：,保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。,防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。,教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。,AVF术后护理,81,.,3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以,术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：,用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；,用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。,AVF术后护理,82,.,术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内,内瘘成熟时间至少需要4周，最好在成形术后8-12周再开始使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。,理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。穿刺前先做血管彩超，血管流量达到600ml/min以上，触摸內瘘震颤感强烈，方可使用。,（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）,內瘘的成熟与判断,83,.,内瘘成熟时间至少需要4周，最好在成形术后8-12周再,内瘘的正确使用与穿刺护理,检查皮肤有无皮疹、发红、淤青等,摸清血管走向，评估震颤的强弱,选择好合适体位，做好穿刺前准备,动脉穿刺距离吻合口,3cm,以上，离心或向心,静脉穿刺距离动脉,58cm,，向心,如动静脉在同一血管是穿刺点相距,815cm,，以减少再循环,注意穿刺部位轮换，切忌定点穿刺,3040,度角，针尖斜面朝左或右进针，减少切割面，减轻疼痛,穿刺前评估,选择穿刺点,进针角度,84,.,内瘘的正确使用与穿刺护理检查皮肤有无皮疹、发红、淤青等动脉穿,内瘘穿刺重点环节,避免,过早使用,避免,反复穿刺,避免,定点穿刺,提高,穿刺技术,85,.,内瘘穿刺重点环节避免避免避免提高85.,最初几次由骨干层护士操作，保证一针见血,穿刺,点暂时选择远离造瘘口,针尖,进皮后即进血管，禁止在皮下潜行,透析过程避免过度活动,透析结束后由护士负责止血,首次使用流量在,1502,0,0ml/min,86,.,最初几次由骨干层护士操作，保证一针见血穿刺点暂时选择远离造瘘,拔针后护理,正确的按压方法：,用无菌纱布卷曲成团按压于针眼处，再用弹性绷带或胶布固定包扎，压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般,1030min,放松，,2,小时取下纱布，,24,小时内禁止擦洗穿刺点。若患者凝血时间长，可适当延长压迫时间。按压不当，如过轻或压迫止血点位置不正确，易造成皮下血肿或外出血，按压过重易损伤血管，甚至造成内瘘闭塞。,87,.,拔针后护理正确的按压方法：87.,内瘘患者自我护理指导,1.,提高患者自护观念,2.,保持内瘘皮肤清洁,3.,透析结束后穿刺部位不能接触水及其他液体成分,4.,造瘘侧手臂不能受压，提重物,5.,教会患者自我判断内瘘通畅的方法,6.,适当活动造瘘手臂，长期定时锻炼内瘘,7.,避免造瘘手臂外伤，以免引起大出血,88,.,内瘘患者自我护理指导1.提高患者自护观念88.,89,.,89.,90,.,90.,91,.,91.,谢 谢,92,.,谢 谢92.,