左主干介入治疗(左主干病变)汇总课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,左主干病变,首都医科大学附属北京安贞医院,金泽宁,左主干病变首都医科大学附属北京安贞医院,左主干病变及左主干等同病变的定义？,左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度,50%,的病变，占冠脉造影病例的,2.5%,10%,。,左主干等同病变：,CASS,试验定义左主干等同病变为前降支近端,(,第一间隔支近端,),以及回旋支近端,(,第一钝缘支近端,),狭窄程度,70,的病变。,Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44,左主干病变及左主干等同病变的定义？左主干病变：指冠状动脉造影,左主干病变的分类,Ellis,等的供血分类：,有保护左主干病变,:,存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环,无保护左主干病变,:,不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环,Kelly,等的研究显示，与有保护,LM,相比，无保护,LM,支架术的,1,年生存率更低（,72% vs 95%,），主要不良临床事件更多（,49% vs 25%, P=0.005,）。,Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72,Kelly MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. Eur Heart J, 2003, 24:1554-9,左主干病变的分类 Ellis等的供血分类：,左主干病变的分类,Miketic,等的供血分类：,无保护,:,前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,部分保护,:,侧支供应前降支或回旋支,保护,:,未闭塞桥血管供应前降支或回旋支,德国,PTCA,注册资料显示，无保护、部分保护与保护,LM,病变经皮球囊成形术（,PTCA,）的操作相关死亡率分别为,9.1%,、,4.8%,和,0.5%,。,Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12,左主干病变的分类 Miketic等的供血分类：,左主干病变的分类,法国学者,Marco,等根据病变部位分类：,开口,（近端,1/3,）,中段,（或干段，中,1/3,）,远段,（包括分叉）,研究显示，,LM,靶病变部位在开口、中段和远段分别占,41.9%, 21.1%,和,37.0%,。,Park,等研究显示，,LM,靶病变部位在开口、中段和远段分别占,26%, 19%,和,55%,。,Marco J, Fajadet J. EuroPCR, 2004, 172-81,Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:12-6,左主干病变的分类 法国学者Marco等根据病变部位分类：,左主干病变的分类,Jonsson,等按病变部位和特征分,5,类：,近端开口（,Ostial,）,：病变仅位于左主干开口（占,9%,）；,中段（,Mid-shaft,）,：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占,24%,）；,分叉（,Bifurcation,）,：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占,40%,）；,环状（,Circular,）,：左主干全段病变，伴,2,处或以上严重狭窄（占,25%,）；,闭塞（,Occlusion,）,：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占,2%,）。,Jonsson A, Ivert T, Svane B, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505,左主干病变的分类 Jonsson等按病变部位和特征分5类：,左主干的长度和管腔直径,Reig,等通过对,100,个人体尸解心脏（平均年龄,6319,岁）进行研究发现：左主干平均长度,10.805.52,（,2,23,）,mm,，左主干中点的平均腔径为,4.860.80mm,，左主干开口与中点的平均腔径无差异。,Maehara,等对,87,例经冠脉造影发现的左主干病变进行,IVUS,研究发现：左主干平均造影参考血管直径为,3.90.8mm,，,IVUS,估测的左主干平均长度为,9.54.7mm,。,Reig J, Petit M. Clinical Anatomy, 2004, 17: 6-13,Maehara A, Mintz GS, Castagna MT, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:1-4,左主干的长度和管腔直径Reig等通过对100个人体尸解心脏（,左主干病变介入治疗的适应症,1988,年,ACC/AHA,将左主干病变列为,PTCA,的禁忌证。,2001,年,ACC/AHA,有关,PCI,的指南仍将适合,CABG,的严重左主干病变作为,PCI,的,III,类适应证（证据等级,B,），在金属裸支架时代，,CABG,仍被认为是左主干病变的首选治疗。,2004,年,ESC,有关,PCI,的指南仍将左主干病变列为,DES,的,IIb/C,适应证。由于已明确证实,CABG,能改善左主干病变患者的预后，,CABG,仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术。,J Am Coll Cardiol, 1988,12:529-45,Circulation, 2001, 103: 3019,ESC2004,左主干病变介入治疗的适应症1988年ACC/AHA将左主干,无保护左主干植入,DES,的适应证,可接受适应证,有争议适应证,急性左主干闭塞的急诊病例,左心室功能尚可（,40%,）的远端分叉病变，累及前降支或回旋支开口，其中任何一支远端血管细小、闭塞或无法搭桥,左心室功能良好的低危患者，左主干解剖特征适合植入支架（短、非钙化开口或中段病变，患者拒绝搭桥）,外科高危或不无法手术的患者，伴有严重合并症（如严重慢性阻塞性肺病或依赖透析治疗的肾功能衰竭）,左主干伴多支弥漫病变，,CABG,效果不满意,左心室功能尚可（,40%,），累及前降支或回旋支开口的远端分叉病变，两者均供应大面积心肌（尤为糖尿病患者）,左心室功能尚可，左主干病变适合支架术，但其多支病变的解剖特征适合,CABG,（如无钙化、长度较短、病变部位管腔较大并未累及适合,PCI,的分支血管）,Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR, 2004, 172-81,2004,年法国学者,Marco,等建议的无保护左主干植入,DES,的适应证见下表,左主干病变介入治疗的适应症,无保护左主干植入DES的适应证可接受适应证有争议适应证急性左,有关左主干支架的文献,SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al.,J Am CollCardiol2000;35:1543-50.,BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J.,J Am CollCardiol 2001;37:832-8.,Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al.,Circulation 2001;104:1609-14.,TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al.,Circulation 2002;106:698-702.,HuFB, TamaiH, KosugaK, et al.,Am J Cardiol2003;92:936-40.,Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.,Circulation 1997;96:3867-3872.,KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al.,Am J Cardiol1999;83:32-37.,Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM.,E, et al.,Heart 1998; 79:148-152.,SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al.,J Am CollCardiol2000;35:1543-1550,Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators.,Circulation. 2001;104:1609-1614,Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al.,J Am CollCardiol2001;37:832-883,TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al.,Circulation. 2002;106:698-702.,HuFB, TamaiH, KosugaK, et al.,Am J Cardiol. 2003;92:936-940.,ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al.,Am J Cardiol2003;92:327-9.,ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al.,Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.,有关左主干支架的文献SilvestriM, Barragan,金属裸支架治疗无保护左主干病变,(%),All(n=279),Low Risk,Death,24.2,3.4,Cardiac Death,20.2,3.4,MI,9.8,2.3,CABG,9.4,11.4,Repeat PCI,24.2,20.4,Death or MI,27.8,3.4,Death/MI/CABG,34.6,16.9,Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614,ULTIMA Registry (279 pts),金属裸支架治疗无保护左主干病变(%)All(n=279)Lo,金属裸支架治疗无保护左主干病变,310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002,金属裸支架治疗无保护左主干病变310 Patients (M,金属裸支架治疗无保护左主干病变,长期随访结果支架段平均狭窄程度为,19%,。结果显示，金属裸支架,PCI,术对于无保护左主干病变是安全、有效的。,International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 1,132-136,Pre-PCI,Post-PCI,6,个月,长期,Reference,（,mm,）,3.350.49,3.520.49,3.310.51,3.380.57*,Minimal lumen Diameter(mm),1.360.36,2.950.67,2.460.59,2.720.65*,Percentage diameter stenosis(%),608,1713,2614,1914*,P=,0.053 versus 6-month follow up;,P,0.0001 versus 6-month follow up,金属裸支架治疗无保护左主干病变长期随访结果支架段平均狭窄程度,有关左主干药物洗脱支架的文献,ArampatzisCA, LemosPA, HoyeA, et al.,Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease: six-month angiographic F/U and 1-year clinical outcome.,Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 62:292-6,ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al.,Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003;92:327-9.,ChieffoA, StankovicG, BonizzoniE, et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation. 2005;111:791-5.,Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am CollCardiol. 2005;45:351-6.,有关左主干药物洗脱支架的文献ArampatzisCA, Le,左主干病变介入治疗存在的问题,术中的风险,术后住院期间的风险,急性、亚急性支架内血栓形成,术后中长期的 效果,支架内再狭窄,左主干病变介入治疗存在的问题 术中的风险,SES,用于无保护左主干病变：,3,个月、,9,个月的结果（一）,死亡,0(0%),心梗,5,（,9,）,急性血栓,2,（,3.7%,）,TLR,3(3.7%),住院期间的结果,N=54,Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（一） 死,SES,用于无保护左主干病变：,3,个月、,9,个月的结果（二）,3,个月时的结果,N=53,死亡,2,（,3.7,）,非心原性,1,（,1.8%),心原性,1,（,1.8%),心梗,1,（,1.8,）,TLR 14(26%),TLR-PCI 12(22%),TLR-CABG 2(3.7%),晚期血栓,0,（,0%),Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（二）3个,SES,用于无保护左主干病变：,3,个月、,9,个月的结果（三）,9,个月时的结果,N=49,死亡,5,（,10,）,非心原性,4,（,8%),心原性,1,（,2%),心梗,1,（,2,）,TLR 19(39%),TLR-PCI 15(31%),TLR-CABG 8(16%),晚期血栓,0,（,0%),Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（三）9个,SES,用于无保护左主干病变：结论,无保护的左主干的分叉病变用,SES,治疗，,3,个月时的造影再狭窄有,4.2%,发生在左主干，有,31.3%,发生在回旋支开口,随访,3,个月时,TLR,率为,26,，,9,个月时,39,大部分再狭窄是无症状的（,68,）,左主干病变用,SES,治疗后发生再狭窄再进行,PCI,治疗的再狭窄率为,50,Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：结论 无保护的左主干的分叉病变用,SES,用于无保护左主干病变：结论,无保护左主干病变的,SES,治疗是可行的，但是其结果却受远端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状的，更常发生于回旋支开口,3,个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄,左主干的,SES,治疗后的再狭窄的,PCI,治疗由于高的复发率而受限,SES,用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且在,3,9,个月时要强制进行随访,Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：结论 无保护左主干病变的SES治,SES,用于无保护左主干病变的治疗,总的再狭窄率：,7.9%,Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351,SES用于无保护左主干病变的治疗总的再狭窄率：7.9%Par,e-Cypher,注册研究,6,个月时支架血栓发生情况：左主干,1.82%(5/274),；其他部位,0.895(97/108859),；,P=NS,%,结论：,SES,治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非,Q,波心梗、,MACE,仍较高。,Philip Urban, TCT 2004,e-Cypher注册研究6个月时支架血栓发生情况：左主干1.,e-Cypher,注册研究,Crush,技术,59%,Culotte,技术,9%,V,支架,24%,T,支架,8%,Philip Urban,，,TCT 2004,e-Cypher注册研究Crush技术 59%Phil,140,例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果,CABG,高危的病人（,47,例）,VS CABG,低危的病人（,93,例）,CABG,高危的病人,CABG,低危的病人,n=47 n=93,手术成功率,100 100,1,个月死亡率,9 0,6,个月,TLR% 10.5 21,1,年生存率,89 93,1,年无事件生存率,66 72,结论：是,CABG,适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率,23,Silvestri et al. JACC 2000;99:299-304,140例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果CABG,无保护左主干病变是否是,PCI,治疗的适应征？,指南中将其列为,类指征，即对左主干病变进行,PCI,治疗无益，甚至有害,或将其列为,b,类指征，即仅在无法进行,CABG,时才能进行,PCI,治疗,目前的趋势：越来越多的介入治疗专家开始对左主干病变进行,PCI,治疗，尤其是在,DES,时代,无保护左主干病变是否是PCI治疗的适应征？ 指南中将其列为,左主干支架术后再狭窄,有近一半的病人是无症状的,所以，病人能做到定期造影随访是非常重要的！,左主干支架术后再狭窄有近一半的病人是无症状的,DES,用于左主干病变,与,BMS,相比，早期死亡率明显改善（,0,4,）,各种,TLR,率,1.8%29%,回旋支开口是主要的再狭窄的位点,左主干分叉病变的介入治疗需要适当的治疗策略,真实世界中,DES,用于治疗左主干病变的结果是令人满意的、可接受的,DES用于左主干病变与BMS相比，早期死亡率明显改善（04,治疗左主干病变,SES,和,PES,是否有差异？,PES,和,SES,在左主干的介入治疗中效果相似,Marco Valgimigli, et al. J Am Coll Card 2006;47:507-14,治疗左主干病变SES和PES是否有差异？,DES,时代治疗无保护左主干病变我们应该思考的问题,什么特点的病变易于发生支架内再狭窄和晚期血栓？,氯吡格雷阿司匹林应该吃多久？,病人能否遵从延长的抗血小板治疗？,如何选择手术方案,(Kissing? V stent? Or Y stent?),DES时代治疗无保护左主干病变我们应该思考的问题 什么特点的,有关左主干药物洗脱支架的报告,E-Cypher registry AHA 2004,French Taxus registry AHA 2004,American multicenter study AHA 2004,有关左主干药物洗脱支架的报告E-Cypher registr,左主干,BMS,术后再狭窄率为,9.5%,34%,；,左主干,SMS,术后再狭窄率为,7.9, ,23%,。,左主干病变支架术后的再狭窄率,Marco J, Fajadet J. EuroPCR, 2004, 172-81,Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:12-6,De Lezo JS, Medina A, Romero M, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:308-10,Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol, 2003, 92:327-9,Chieffo A, Orlic D, Airoldi F, et al. J Am Coll Cardiol, 2004, 43 (5); 21A-1116-8,Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. J Am CollCardiol. 2005;45:351-6,ChieffoA, StankovicG, BonizzoniE, et al. Circulation. 2005;111:791-5,左主干BMS术后再狭窄率为9.5%34%；左主干病变支架术,无保护左主干病变,对适合,CABG,的 无保护左主干患者，,PCI,可能是另一种安全、有效的选择。,需要进一步大型临床研究来比较,PCI,和,CABG,的疗效。,目前正在进行的研究,（,FREEDOM, SYNTAX, COMBAT),无保护左主干病变对适合CABG的 无保护左主干患者，PCI可,左主干病变,血运重建的策略,:,旁路手术,仍然是首选方法,!,球囊血管成型术 （使用或不使用,IVUS/DCA,）,定向旋切（放置或不放置支架）,支架（使用或不使用,IVUS/DCA,）,药物涂层支架 （使用或不使用,IVUS/DCA,）,左主干病变血运重建的策略:,受保护的左主干狭窄,钙化,旋磨,非钙化,PTCA/,支架,考虑使用,IVUS,(,考虑使用,IVUS),受保护的左主干狭窄钙化旋磨非钙化PTCA/支架考虑使用 IV,无保护的左主干狭窄*,左主,干开口或体部,PTCA/,支架,IVUS,左主干,远端或分叉,分叉,PTCA/,支架,;,IVUS,确保血流动力学支持,*,高级技术,;,钙化病变使用旋磨,无保护的左主干狭窄*左主PTCA/支架左主干分叉确保血流动力,左主干开口病变处理,选择,7F,带侧孔的导引导管；,短时、高压预扩张；,选择支持力好的闭环支架,支架近端放置左冠脉开口外,0.51.0mm,，避免影响回旋支和前降支开口，,1618atm,高压扩张使开口外支架呈喇叭状；,充分暴露开口病变,多个加头体位定位。,左主干开口病变处理选择7F带侧孔的导引导管；,左主干干段病变,无钙化且主干长度,8mm,直接高压力（,1618atm,）扩张支架；,支架不能完全充分扩张,行支架后扩张（,20atm,）或换用短而直径大,0.5mm,的球囊后扩张,左主干干段病变无钙化且主干长度8mm直接高压力（161,左主干远段分叉病变,介入治疗技术较高难。不同的病变分型，处理原则不同。,支架术和消蚀性旋切术（,debulking coronary angioplasty,，,DCA,）加支架术（支架术式可参考分叉病变）,左主干远段分叉病变介入治疗技术较高难。不同的病变分型，处理原,病例,1,男性，,54,岁, 快步行走,1000,米胸痛、胸闷,1,月入院。,HBP,病史,10,年，口服药物治疗。吸烟,1,包,/,日。,实验室检查,:,TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl,病例1 男性，54岁,冠脉造影显示,LM,中段病变狭窄,90,，,LAD,、,LCX,、,RCA,正常。首选,PCI,治疗。,冠脉造影显示LM中段病变狭窄90，,Stabilizer Super Soft 0.014180 cm,LAD,，,LM,中段,病变处直接置入,Bx Sonic4.08 mm Stent(14atm 5),Stabilizer Super Soft 0.014,置入支架后病变消失，血流通畅，临床症状缓解,置入支架后病变消失，血流通畅，临床症状缓解,病例,2,女性，,66,岁。, 步行,500,米,或上,3,4,层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸,闷、憋气,5,月，休息,2,分钟缓解。, 近,1,周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加,重，硝酸甘油,20,分钟缓解。,HBP,病史,20,年，间断药物治疗。, 实验室检查正常,病例2 女性，66岁。,冠脉造影显示,LM,开口狭窄,90,，,RCA,中段病变,70,，,PDA,近中段病变,80,冠脉造影显示LM开口狭窄90，RCA中段病变70，PDA,Cordis Stabilizer Super Soft 0.014 180 cm,导丝送至,LCA,分支，以,BRAUN Larus 2.0 10 mm Ballon,扩张,LM,开口,1,次,（,10atm 7),（左图），扩后造影,LM,残余狭窄,70,（,右图）,Cordis Stabilizer Super Soft 0,于,LM,置入,Cypher 3.0 13 mm Stent (1620atm 10),，,病变消失。,于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent (,LM,开口病变支架置入方法,LM开口病变支架置入方法,男性，,65,岁,活动后胸闷,2,年，休息后缓解，,硝酸酯类药物有效。,2,周前轻微活动后胸骨后压榨性疼痛，休息不缓解，,硝酸甘油,5,分钟缓解。,无慢性病史。吸烟,12,包,/,日。,实验室检查：,TRIG 327mg/dl,；,TCHO 290mg/dl,病例,3, 男性，65岁病例3,冠脉造影显示,LM,末端分叉病变，累及,LAD,、,LCX,开口,冠脉造影显示LM末端分叉病变，累及LAD、LCX开口,Cordis Super Soft 0.014,180 cm,LAD,Cordis ATW 0.014,190 cm,LCX,Cordis AQUA T,3,2.5,10 mm Ballon,扩,LCX,开口（左上）；再扩,LAD,开口（右上）；,扩后结果（左下）,Cordis Super Soft 0.014 180,于,LCX,开口置入,Cypher 2.75,13 mm Stent(14atm 7),于LCX开口置入Cypher 2.75 13 mm Ste,以,AQUA,球囊扩张,LAD,开口,1,次,(,左图），置入,Cypher3.0,23 mm,Stent,（右图）,以AQUA球囊扩张LAD开口1次(左图），置入Cypher3,术后造影显示病变消失，远端血管,TIMI 3,级血流灌注,术后造影显示病变消失，远端血管 TIMI 3级血流灌注,由于,LM,末端病变累及,LAD,、,LCX,开口，,LCX,开口与,LM,成角，近端分支较多，故决定先处理,LCX,病变,由于LM末端病变累及LAD、LCX开口，LCX,病例,4,男性，,70,岁,1992,年,“,急性下壁、正后壁心梗,”,行右冠脉,PTCA,术。, 术后半年复查手术血管正常。药物治疗病情平稳。, 近,10,天于情绪激动后胸痛、胸闷，疼痛向左肩背部,放散，持续,20,分钟自行缓解。, 实验室检查：正常,病例4 男性，70岁,造影显示,LM,末端病变,，,累及,LAD,及,LCX,开口,，,LCX,中段病变,；,RCA,正常,造影显示LM末端病变，累及LAD及LCX开口，LCX中段病变,Stabilizer Super Soft 0.014”,180 cm,LAD; ATW 0.014”,190 cm, LCX,于,LCX,中段置入,Cypher 2.75,28 mm Stent,（,14atm 6”,）,Stabilizer Super Soft 0.014”,LCX,开口病变较重并与,LM,成角，先行处理,LCX,。为使支架精确定位，,将,LAD,及,LCX,支架,（,Cypher 3.0 13 mm Stent,）,同时送入相应部位，,先行释放,LCX,开口支架（左图），然后释放,LAD,开口支架（右图）,LCX开口病变较重并与LM成角，先行处理LCX。为使支架精确,造影显示病变消失，但,LCX,开口支架内造影剂淡显影,造影显示病变消失，但LCX开口支架内造影剂淡显影,以,Kissing,技术再次扩张支架内，以使其充分贴壁。,Crossail 3.0 15 mm BallonLCX,开口；,Cypher,支架球囊,LM,至,LAD,开口,先行扩张,LCX,球囊（,10atm 20”,），然后扩张,LAD,球囊（,10atm 20”,）,以Kissing技术再次扩张支架内，以使其充分贴壁。,以,Kissing,技术扩张后，原病变消失，结果满意,以Kissing技术扩张后，原病变消失，结果满意,病例,5,男性，,67,岁。, 间断胸闷,2,年，突发胸痛,1,天，以急性非,ST,段抬高心梗,入院。, 既往体健。吸烟,20,年，每日,1,包。, 实验室检查：,TCHO 295mg/dl;TRIG 267mg/dl,。,病例5 男性，67岁。,LM,末端,95,，,累及,LAD,开口狭窄,90,，,LAD,血流缓慢，,LCX,开口正常，,RCA,正常,.,因病变未累及,LCX,开口，而,LAD,、,LCX,、,RCA,远端血管无明显病变，决定,PCI,治疗,LM末端95，累及LAD开口狭窄90，LAD血流缓慢，L,Stablizer Super Soft 0.014” 180 cm,导丝,LAD,远端，以,AQUA T,3,2.5 15 mm Ballon,扩张,LM 2,次（,8atm 4”),Stablizer Super Soft 0.014” 1,于,LM,置入,Cypher 3.0 13 mm Stent,，造影显示支架近端与,LM,近端内,径差距较大,(,左图），于近端串联置入,Sorin4.0 9 mm Stent,（右图）,于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent，造,介入治疗过程,（,a:,导丝至,LAD,；,b:,球囊扩张,LM,；,c,：置入支架，近端未完全贴壁；,d,：近端串联置入支架）,a,b,c,d,介入治疗过程（a:导丝至LAD；b:球囊扩张LM；abcd,病例,6,男性，,70,岁,2,年前急性前壁心梗，近,6,月来静息下胸痛、胸闷，,硝酸甘油,10,余分钟后缓解。,HBP,病史,20,年，坚持药物治疗。糖尿病史,10,年，,口服降糖药治疗。, 实验室检查：,TCHO 267mg/dl,病例6 男性，70岁,冠脉造影显示,LM,末端三分叉病变,90,，,LAD,起始闭塞；,LCX,近端闭塞；,仅存严重病变的中央支；,RCA,近端病变、中段溃疡型病变,90,。,PCI,禁忌。,冠脉造影显示LM末端三分叉病变90，LAD起始闭塞；LCX,伴有外科手术绝对禁忌且药物治疗无效,左心功能正常且左主干开口或干段病变,累及回旋支和前降支开口的病变,-,药物,洗脱支架,左心功能极差、外科手术高风险者,右冠脉狭窄者,手术适应症及相对适应症,伴有外科手术绝对禁忌且药物治疗无效手术适应症及相对适应症,冠脉支架的选择（管状支架）,左主干远段分叉病变处理方法：单纯支架术、,切割球囊术加支架术、,药物洗脱支架术,。,术前评价病变的情况便于选择治疗方案和器械：,血管内超声技术的应用,左心功能较差的病人应预防性地应用主动脉气,囊反搏装置,器械选择及手术技巧,冠脉支架的选择（管状支架）器械选择及手术技巧,伴随着药物洗脱支架的应用，,ULMC,患者不再有绝对的禁忌症,合并左心功能不全的,ULMC,A,病人可,以在,IABP,的支持下考虑,PCI,治疗。,目前的建议,伴随着药物洗脱支架的应用，ULMC目前的建议,Thank You!,Thank You!,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,左主干介入治疗(左主干病变)汇总课件,