类风湿关节炎的规范诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎的规范诊治,(,Rheumatoid arthritis),浙江大学医学院附属二院风湿免疫科,王巧宏,-,类风湿关节炎的规范诊治(Rheumatoid arthri,-,-,-,-,-,-,RA,足,-,RA足 -,-,-,-,-,类风湿结节,-,类风湿结节 -,-,-,临床特征,是一种病因不明的自身免疫性疾病,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征,病程和病情有个体差异,有时,伴有多系统损害,关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,-,临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病 -,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,-,-,骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及,X,线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）,典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）,对不典型、早期,RA,患者，可进行,MRI，,以求早期诊断,-,诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（,X,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始,DMARDs,治疗,建立新诊断标准的目的,正常,/,无症状 未分化关节炎期,RA,临床症状期,RA,的最主要临床特征,-,持续性、侵蚀性,RA,发生发展的连续过程,-,-,X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DM,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,排除其它疾病,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2009,年,RA,诊断标准,-,受累关节数 (0-5) 1 中,2009RA,分类标准同,ACR87,标准的区别,排除其它疾病为前提,强调抗,CCP,抗体和,RF,增加了,CRP,和,ESR,废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎,不再把“持续,6,周”作为必要条件,-,2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提,病程和预后的定义,病程：,2012,年推荐：早期,(6,月,),、中长期,(,6,月,),2008,年推荐：早期,(6,月,),、中期,(6,24,月,),和长期,(,24,月,),预后因素：两者相同,RF,和,/,或抗,CCP,抗体阳性,影像学出现骨破坏,出现功能受限,关节外表现（血管炎、肺部）,2012,年,RA,治疗推荐,-,病程和预后的定义病程：2012年RA治疗推荐 -,E-RA,1,、,晨僵,30,分钟,2,、,多,关节炎,：,14,个关节区中至少,3,个以上部位的关节炎,3,、,手关节炎,：腕、掌指或近端指间关节至少,1,处关节肿胀,4,、,类风湿因子（,RF,）阳性,5,、,抗,CCP,抗体阳性,*,14,个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节,*,3,条可诊断,RA,。,敏感性,84%,；特异性,87%,-,E-RA1、晨僵30分钟敏感性84%；特异性87% -,项目,敏感性（,%,）,特异性（,%,）,E-RA,标准,84,87,2010,年,ACR/Eular,标准,79.5,73.3,1987,年,ACR,标准,58,93.6,E-RA,分类标准、,1987,年,ACR,标准、,2010,年标准的比较,-,项目 敏感性（%） 特异性（%）E-RA分类标准、198,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准,JASVINDER A. SINGH,，,et al.,Arthritis Care 64(5):625-639.,评估指标,疾病活动度分级,患者疾病活动度评分,(PAS) 0-10,J Rheumatol2005;32:2410,缓解：,0-0.25,低疾病活动度：,0.26-3.7,中等疾病活动度：,3.71-8.0,高疾病活动度：,8.0,患者指数数据,3,常规评估,0-10,Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:755,缓解：,0-1.0,低疾病活动度：,1.0-2.0,中等疾病活动度：,2.0-4.0,高疾病活动度：,4.0-10,临床疾病活动度指数,0-76.0,Arthritis Res Ther 2005;7:R796,缓解：,2.8,低疾病活动度：,2.8-10,中等疾病活动度：,10-22.0,高疾病活动度：,22,-,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准,JASVINDER A. SINGH,，,et al.,Arthritis Care 64(5):625-639.,评估指标,疾病活动度分级,28,关节疾病活动度评分,0-9.4,ArthritisRheum 2003;49 Suppl:S214,缓解：,2.6,低疾病活动度：,2.6,且,3.2,中等疾病活动度：,3.2,且,5.1,高疾病活动度：,5.1,简化疾病活动度指数,(SDAI) 0-86.0,Rheumatology (Oxford) 2003;42:244,缓解：,3.3,低疾病活动度：,3.3,且,11.0,中等疾病活动度：,11,且,26,高疾病活动度：,26,*,ACR/EULAR,定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、,C,反应蛋白,(CRP,，,mg/L),及患者整体评估每项评分,1,，或,SDAI 3.3,-,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解,活动性血管炎,心包炎,胸膜炎,肌炎,近期无原因的体重下降或发热,-,疾病缓解下列情况不能认为病情缓解 -,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎,痛风,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,其他,结缔组织病,其他：感染性和反应性关节炎等,-,诊断要点鉴别诊断骨性关节炎 -,足,-,足 -,痛风,X,线表现,-,痛风X线表现 -,-,-,银屑病关节炎,-,银屑病关节炎 -,-,-,强直性脊柱炎,X,线特点,-,强直性脊柱炎X线特点 -,骨关节炎,-,骨关节炎 -,骨关节炎,X,线表现,-,骨关节炎X线表现 -,2012,年,RA,治疗推荐,治疗目标,早期,RA,病人：临床缓解,长病程,RA,病人：低疾病活动度,-,2012年RA治疗推荐 治疗目标 -,RA,的治疗原则,药物治疗,:,迅速给予,NSAIDs,缓解疼痛和炎症,尽早使用,DMARDs，,以减少或延缓骨破坏。,防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标,.,早期治疗：,有效治疗的窗口期，,治疗时机非常重要,联合用药：,视病情可单用或选用两种或两种以上的,DMARD,联合治疗,，早期,DMARDs,联合治疗是减少致残的关键,方案个体化,功能锻炼,病人教育,-,RA的治疗原则 药物治疗: -,RA,的治疗目标,美国,FDA,指南中的定义,美国,ACR(2002),治疗指南中指出，,RA,治疗的最终目标应是,完全缓解,完全缓解,：,ACR,缓解标准,+,放射学停滞,并且,连续停药维持,6,个月,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.,FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.,Arthritis Rheum 2002;46:328,美国风湿病学会,(ACR),制订的的,临床缓解,标准,（,1981,年）,无疲劳感,无关节痛,无关节压痛或关节活动痛,无关节肿胀或腱鞘肿胀,晨僵,15,分钟,血沉正常,(,魏氏法,女性,30mm/h,男性,单用,A 50: 55,Boers,等,随机、多中心 （,COBRA）,SSZ+MTX+pred vs SSZ,三联单用,Lancet 1997; 350: 309,Marchesoi,等,随机、单盲,MTX+CsA vs MTX,二联单用,Rheumatol 2003; 42: 1545,Carmichael,等,随机,MTX+HCQ vs MTX,二联单用,J Rheumatol 2002; 29: 2077,Gerards,等,随机、多中心、,双盲,CsA+MTX vs MTX,二联单用,Ann Rheum Dis 2003; 62: 291,ODell,等,随机、双盲,MTX+SSZ+HCQ vs MTX+SSZ vs MTX+HCQ,三联二联,A 46:1164,Kremer,等,随机、双盲,MTX+Lef vs MTX,二联单用,J Rheumatol 2004; 31: 1521,-,DMARDs联合治疗效果的研究作者研究设计用药方案疗效评价资,植物制剂,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,-,植物制剂雷公藤 -,生物制剂推荐药物更新,JASVINDER A. SINGH,，,et al.,Arthritis Care 64(5):625-639.,生物制剂,2008,年推荐,2012,年推荐,非,-TNF,抑制剂,非,-TNF,抑制剂,1. Abatacept,1.Abatacept,阿巴西普,(,T,细胞共刺激阻断剂),2.Rituximab,2.Rituximab,利妥昔单抗(,B,细胞清除剂),3.,Tocilizumab,托珠单抗(,IL-6,拮抗剂),TNF,抑制剂,TNF,抑制剂,3.,阿达木单抗,4.,阿达木单抗,4.,依那西普,5.,依那西普,5.,英夫利西单抗,6.,英夫利西单抗,7.certolizumab pegol,赛妥珠单抗,8.Golimumab,戈利木单抗,-,生物制剂推荐药物更新JASVINDER A. SINGH，e,Tocilizumab : IL-6,受体拮抗剂,目的：,Tocilizumab,与,MTX,单药治疗的疗效比较及安全性分析,对象：活动期,RA 673,例,方案：,Tocilizumab 8mg/kg/4w ;,观察,24,周,MTX,安慰剂,参数：,ACR20,缓解率,结论：,疗效：,Tocilizumab,单药效果优于,MTX,不良反应,：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）,Ann Rheum Dis 2010;69:88-96,AMBITION,研究,-,Tocilizumab : IL-6受体拮抗剂Ann Rh,II,期临床研究：评估有效性及安全性,对象：长期应用,MTX,效果不佳的活动期,RA 457,例,6,个月，随机双盲安慰剂对照研究,方案：,Syk,拮抗剂,100mg bid,Syk,拮抗剂,150mg Qd,安慰剂,bid,安慰剂,Qd,参数：,ACR20,ACR50,ACR70,结论：,疗效：,Syk,抑制剂可以改善,RA,患者病情,不良反应：腹泻、高血压、粒细胞减少,N Engl J Med 2010;363:1303-12.,脾酪氨酸激酶（,Syk,）抑制剂,-,II期临床研究：评估有效性及安全性N Engl J Med,推荐建议,证据,水平,推荐,级别,1 RA,一经诊断,应使用传统,DMARD,治疗,1a,A,2 RA,治疗目标,：,尽可能在较短时间内达到临床缓解或地活动度,如未能达标，应每,1-3,月随诊一次，及时调整方案,1b,A,3,对于活动性,RA,患者，,MTX,应作为治疗方案中首选药物制剂,1a,A,4,如,MTX,禁忌或不耐受，其他可以作为,DMARD,首选药物,1a,A,5,未使用过,DMARD,的患者，无论是否合用激素，,可以考虑单药应用,1a-,A,6,糖皮质激素（逐渐加量）可与其他,DMARD,联合短期应用于初始阶段,1a-,A,7,如最初,DMARD,方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑,加用,生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他,DMARD,5,D,8,对,MTX,或其他,DMARD,疗效不佳的患者应加用生物制剂,1b,A,目前经验首选,TNF,拮抗剂，并与,MTX,联合使用,4,C,Ann Rheum Dis 2010;69:964-975,EULAR,建议,-,推荐建议证据推荐1 RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1a,推荐建议,证据,水平,推荐,级别,当一种,TNF,拮抗剂治疗无效时，可选用另一种,TNF,拮抗剂，或者,阿巴西普、利妥昔单抗、,IL-6,受体单抗,1b,A,10,难治性,RA,患者对生物制剂或传统,DMARD,有禁忌者可选择,AZA,、,CsA,、,CTX,等药物治疗，单用或联合,1a,B,尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于,RA,患者都应当,采用,早期强效的药物治疗策略,1b,B,12,如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，,首先减量或停用激,素,，,其次减量生物制剂,，特别是生物制剂与其他传时统,DMARD,联,合使用,3b,B,如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量,MTX,或其他传统,DMARD,4,C,14,有预后不良因素,的且未应用过,MTX,的患者，应考虑,MTX,和生物制剂联用,2b,C,15,在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无,进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性因素,3b,C,-,推荐建议证据推荐当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种T,治疗规则总结,第,I,阶段,开始传统,DMARD,治疗, MTX,，除非有禁忌症,第,II,阶段,较差的预后因素,开始,TNF,抑制剂,无较差的预后因素,开始第二种合成,DMARD,如果失败,开始,TNFi,第,III,阶段,转换为第二种,TNF,抑制剂,如果失败，转换为其他可选择的生物制剂,在,36,个月之间达到目标,Smolen JS,et al. Ann Rheum Dis,2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,治疗规则总结 第I阶段开始传统 DMARD治疗 MTX,RA,的外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,RA,其他治疗：,干细胞移植,基因治疗,-,RA的外科治疗滑膜切除术RA其他治疗： -,心理和康复治疗,教育,注重心理治疗,治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,-,心理和康复治疗教育 -,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs,可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,-,治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 -,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,-,预后大多数患者病程迁延 -,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为：,男性比女性预后好,发病晚者较发病早者预后好,起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于,20,个预后差,持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、,C,反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,-,影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为： -,影响预后的指标,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良,短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至,10mg/,日以下者预后差,未接受合理治疗者预后差,-,影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现,ACR/ EULAR,诊治指南预后不良因素,高滴度,RF/,抗,CCP,病情高度活动,早期骨破坏,-,ACR/ EULAR诊治指南预后不良因素高滴度RF/抗CCP,根据,“,预后不良因素,”,决定治疗方案,-,无实际指导意义,.,1. RF/,抗,CCP,及急性反应物,这些指标的阴性率可能高达,40%.,2.,目前尚无根据“预后不良因素”进行分层的,HtH,研究,.,3.,对于任何诊断为,RA,的患者，,建议采用强化治疗,，但特别强调评价药物的风险,/,效果比,.,-A Gibofsky, Hospital for Special Surgery, NY,Why?,-,根据“预后不良因素”决定治疗方案1. RF/抗CCP及急性反,强调早期,RA,的定义,治疗目标仍是缓解和低疾病活动度,治疗,根据预后风险因素分层治疗,传统,DMARDs,是,RA,治疗的基石药物,强调了以传统,DMARDs,为基础的联合治疗,生物制剂前景远大,小结：,2012,年,RA,治疗推荐,-,强调早期RA的定义小结：2012年RA治疗推荐 -,-,-,病例讨论,患者，男性，,70,岁，干部,多关节疼痛一月，主要累及双肩，双手背，左膝关节,PE,：双肩压痛，双手背凹陷性浮肿，左膝压痛,RF(-),ANA(-)ESR,CRP,升高，血清白蛋白降低,X,线无明显骨侵蚀。,-,病例讨论患者，男性，70岁，干部 -,特殊类型,RA,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（,RS,3,PE）,回纹性风湿症（,Palindromic rheumatism）,Felty,综合征,并发淀粉样变性,Still,病,-,特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（R,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征,（RS,3,PE）,Syndrome of Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema（RS,3,PE）,本病多见于老年男性,一般发病年龄,70,岁左右，有人认为,5570,岁,男多于女,.,起病多突然。,-,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）,RS,3,PE,临床和,实验检查,临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴,手背部可凹性水肿,肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累,常,类风湿因子,持续阴性,通有轻度贫血,血沉快，血清白蛋白降低。,X,线多无明显骨侵蚀。,-,RS3PE临床和实验检查临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及,RS,3,PE,治疗,以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为,1015mg,的强的松即可取得良好的疗效,有认为羟氯喹可有较好疗效,NASID,S,疗效说法不一，有人认为疗效尚可，有人认为疗效不满意,而且停药后一般不发生反弹,-,RS3PE治疗以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为,RS,3,PE,预后,在,336,个月内大多数患者可自然缓解。,但受累腕、肘和手的运动受限可持续存在。可有关节的畸形存在。但此时症状大多轻微。,其转归尚不明朗。有认为有,1/3,可自然缓解，,1/3,反复发作，,1/3,转为典型类风湿关节炎。,有认为其转归的不明朗是因为误诊或漏诊。,-,RS3PE预后在336个月内大多数患者可自然缓解。 -,回纹性风湿症（,Palindromic rheumatism）,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节,好发于手指、腕、肩及膝关节,所有症状在数小时或数天内完全消退,实验室检查和,X,线均正常，滑膜液及滑膜组织无,RA,急性期的特征性改变,50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现,RA,的特征性表现,-,回纹性风湿症（Palindromic rheumatism,Felty,综合征,关节炎,脾肿大,中性粒细胞减少,多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。,-,Felty综合征关节炎 -,并发淀粉样变性,RA,并发淀粉样变性常见于,RA,晚期,淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位,肾活检或肠粘膜作病理诊断,预后不良的征象。,-,并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期 -,Still,病临床特点,1,发热,： 多高于,39C,，弛张热型是此病的特点。一日内至少一次体温可达正常。,2,皮疹,： 呈多型性，多见于四肢和躯干，但也可出现于面部。特点是皮疹随体温的升降而出现或隐退。在四肢或下腹按压或热敷可诱发淡红色皮疹或使皮疹颜色加深，称,Koebrer,现象。,3,关节症状,： 大多有关节痛，不一定有关节炎，最多影响大关节，但也可累及小关节。,4,此外可有咽痛、淋巴结或肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等。,-,Still病临床特点 -,谢谢！,-,谢谢！ -,