第二十二章-利尿药及脱水药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿药,(diuretics),利尿药,:,肾脏,，,增加电解质和水的 排出,，使尿量增多的药物。,治疗,:,各种水肿,其他疾病,:,高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症；,加速毒物的排泄等。,利尿药(diuretics)利尿药: 肾脏，增加电解质和水的,一、利尿药作用的生理学基础,尿液的形成过程：,*,肾小球滤过，,*,肾小管、集合管的重吸收,*,肾小管、集合管的分泌,一、利尿药作用的生理学基础,(,一,),肾小球,正常人原尿量,180L/,日，,终尿量,1,2L/,日,99%,原尿被肾小管再吸收,?,(一)肾小球?,Na,+,- K,+,-2CI,-,Na,+,- K,+,-2CI,-,Na,+,H,+,Na,+,Na,+,Cl,-,Na,+,H,2,O,1,2,Mg,2+,Ca,2+,K,+,Ca,2+,PTH,3,4,4,+,醛固酮,H,2,O,+ADH,H,+,K,+,皮质部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合管,PTH:,甲状旁腺激素,ADH:,抗利尿激素,Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,(,二,),肾小管,近曲小管(二)肾小管,1.,近曲小管,通过,Na,+,-K,+,-ATP,酶和,H,+,-Na,+,交换子再吸收原尿中的,Na,+,-65,%,-70,%,。,抑制碳酸酐酶（,CA,）使,H,+,减少，,H,+,-Na,+,交换降低；,但由于以下各段对,Na,+,的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的,Na,+,的再吸收并不能产生明显的利尿效果,故称低效能利尿药（如,乙酰唑胺,）。,1.近曲小管通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换子再,肾小管细胞,管腔,间液,ATP,Na,+,Na,+,HCO,3,-,H,+,Na,+,Cl,-,K,+,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,HCO,3,-,+,H,2,CO,3,H,2,O + CO,2,CO,2,+ H,2,O,CA,CA,CA carbonic anhydrase,Diuretics,肾小管细胞,Base,肾小管细胞管腔间液ATPNa+Na+HCO3-H+Na+Cl,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,(,二,),肾小管,近曲小管(二)肾小管,20,30,50,80,30,40,60,90,100,100,逆流交换模式图,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,Na,+,H,2,O,NaCl,NaCl,NaCl,Na,+,2Cl,-,K,+,皮质,内髓,外髓,H,2,O,NaCl,尿素,尿素,尿素,尿素,浓缩,浓缩,稀释,1,肾脏髓质渗透压梯度的形成,逆流倍增机制,2030100100逆流交换模式图H2OH2OH2OH2O,2.,髓袢升支粗段髓质和皮质部,再吸收原尿中约,30%-35%,Na,+,依赖于管腔膜上的,Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运子。,此段对水不通透，随着,NaCl,的再吸收，,原尿渗透压逐渐降低,稀释功能,；,在细胞内的,K+,扩散返回管腔，形成,K+,的再循环，造成管腔内正压，驱动,Mg2+,、,Ca2+,再吸收。,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部此段对水不通透，随着NaCl的再,Thick acsending,limb cell,Lumen,urine,Interstitium,blood,ATP,Na,+,K,+,Cl,-,K,+,K,+,2Cl,-,Na,+,Ca,2+,Mg,2+,K,+,+,-,10mV,Basolateral Cl,-,channels,ROMK,Recycling,Diuretics,Thick acsending LumenInterstit,转运到髓质间液中的,NaCl,在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收,浓缩功能,。,作用于髓袢,升支粗段,髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 利尿作用,强（强效能利尿药）,。,第二十二章-利尿药及脱水药课件,作用于髓袢升支粗段的药物，增加,Na+,、,Cl-,、,Mg2+,、,Ca2+,的排出。,作用于髓袢升支粗段的药物，增加Na+、Cl-、Mg2,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,(,二,),肾小管,近曲小管(二)肾小管,3.,远曲小管近端,远曲小管近端再吸收原尿,Na,+,10%,，通过,Na,+,-2Cl,-,共转运子。氢氯噻嗪的作用部位，产生,中度,的利尿作用,。,作用于此段的药物促进,Ca,2+,被重吸收。,3.远曲小管近端,第二十二章-利尿药及脱水药课件,4.,远曲小管远端和集合管,远曲小管远端和集合管再吸收原尿,Na,+,的,2%-5%,。此部位存在醛固酮参与的,Na,+,-K,+,交换。,低效能利尿药作用部位，,排,Na,+,、水，保,K,+,，所以也称保钾利尿药。,4.远曲小管远端和集合管,近曲小管,肾小管上皮细胞,管腔膜面,（原尿）,基侧膜面,（血液）,ATP,R,ADH,R,Na,+,K,+,H,2,O,Cl,-,Aldosterone,醛固酮受体,螺内酯,K,+,-Na,+,交换,氨苯蝶啶,抗利尿素受体,近曲小管管腔膜面基侧膜面ATPRADHRNa+K+H,利尿药,效能,和,作用部位,分三类：,高效能利尿药：,呋塞米、依他尼酸,中效能利尿药：,氢氯噻嗪、氢氟噻嗪,低效能利尿药：,螺内酯、氨苯蝶啶,利尿药效能和作用部位分三类：高效能利尿药： 呋塞米、依他尼酸,二、常用利尿药,（一）高效能利尿药（袢利尿药）,呋噻米（速尿，呋喃苯胺酸），,二、常用利尿药（一）高效能利尿药（袢利尿药）,1,、利尿作用,：,机制,：,作用于髓袢升支粗段,Na+-K+-2C1-,同向转运系统，减少氯化钠和水的重吸收；降低尿液浓缩和稀释功能,特点,：,迅速、强大、短暂,利尿时,Na+,、,K+,、,Cl-,、,Ca2+,、,Mg2+-,的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。,【,药理作用,】,1、利尿作用： 【药理作用】,2,、扩张血管,：,表现：,直接扩张小动脉，减轻心脏负荷,减低肾血管阻力，增加肾血流量。,机制,：可能与,抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素,E,2,含量有关,，而,与利尿作用无关,。,【,药理作用,】,2、扩张血管：【药理作用】,【,临床应用,】,1.,严重水肿：顽固性水肿和严重水肿。,2.,急性肺水肿和脑水肿。,3.,急、慢性肾衰竭：大剂量呋塞米治疗慢性肾衰；也可用于急性肾衰早期的防治，禁用于无尿的肾衰患者。,4.,配合输液加速某些毒物的排泄。,5.,高钙钾血症。,【临床应用】1.严重水肿：顽固性水肿和严重水肿。2.急性肺,1,、水电解质紊乱： 如低氯性碱中毒，低钾诱发肝昏迷或增加强心苷对心脏的毒性。,2,、耳毒性： 耳鸣或暂时性耳聋，与内耳淋巴液电解质成分改变有关。,3,、高尿酸血症：细胞外液浓缩增加尿酸重吸收和竞争共同分泌通道的结果。,【,不良反应,】,1、水电解质紊乱： 如低氯性碱中毒，低钾诱发肝昏迷或增加强心,1.,利尿作用,机制：,抑制远曲小管近端,Na,+,-cl,-,同向转运系统,特点：,温和而持久,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,排出增多，,Ca,2+,重吸收增加，减少尿钙排出,轻度抑制碳酸酐酶,HCO,3,-,排出略增加；,【,药理作用,】,（二）中效能利尿药,噻嗪类（氢氯噻嗪、氯噻嗪、环戊噻嗪）,1.利尿作用【药理作用】（二）中效能利尿药,2.,抗利尿作用,排,Na,+,血浆渗透压,尿崩症患者口渴感,饮水尿量；,抑制磷酸二酯酶,远曲小管细胞内,cAMP,远曲小管和集合管对水通透性,水的重吸收；,3.,降压作用,早期通过利尿作用；,长期应用通过扩血管效应。,2. 抗利尿作用3. 降压作用 早期通过利尿作用；,1,、各种原因的水肿。,2,、高血压,3,、尿崩症，肾性,尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症,。,【,临床应用,】,1、各种原因的水肿。 【临床应用】,第二十二章-利尿药及脱水药课件,1.,电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱,血症；,2.,高尿酸血症 细胞容量减少致使近曲小管对尿酸,的再吸收增加，痛风者慎用。,3.,代谢变化 高血糖；高血脂：,4.,过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小,板减少。,【,不良反应,】,1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱 【不良反应,（三）低效能利尿药,作用弱，少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。,醛固酮受体拮抗药,螺内酯,保钾利尿药,Na+,通道阻滞药,氨苯蝶啶,碳酸酐酶抑制药：,乙酰唑胺,（三）低效能利尿药,螺内酯（安体舒通）,【,作用原理,】,与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞浆内醛固酮受体，抑制,K,-Na,交换。,【,药理作用特点,】,起作用慢（,1,天显效），久（,3,4,天达高峰，停药后维持,5,6,天），弱，保钾排钠。,利尿作用与体内醛固酮浓度有关,螺内酯（安体舒通）【作用原理】,1,、醛固酮升高的顽固性水肿：肝硬化和肾病综合征性水肿。,2,、与氯噻嗪类利尿药合用可达到增加尿量和保钾效果。,【,临床应用,】,1、醛固酮升高的顽固性水肿：肝硬化和肾病综合征性水肿。 【临,氨苯蝶啶,【,药理作用特点,】,与安体舒通相比，作用部位相同，强度类似，原理不同（抑制远曲小管和集合管对,Na,重摄取）,【,临床应用,】,1,、与强效和中效利尿药合用增加疗效和保钾。,2,、对氢氯噻嗪和安体舒通无效病例仍有效。,氨苯蝶啶【药理作用特点】,乙酰唑胺,【,药理作用,】,碳酸酐酶抑制剂，抑制,H,- Na,交换,排出,Na,和碳酸氢钠增加。,【,临床应用,】,1,、因作用弱很少用于利尿。,2,、用于青光眼和脑水肿（抑制睫状体和神经细胞的碳酸酐酶）。,乙酰唑胺【药理作用】,药物,利尿作用部位,利尿作用机制,主要临床应用,呋塞米,髓袢升支粗段,抑制,Na,+,-K,+,-2C1,-,同向转运系统，减少氯化钠重吸收。,各类严重水肿、防治急慢性肾衰。,噻嗪类,远曲小管近端,抑制,Na,+,-cl,-,同向转运系统，抑制氯化钠的重吸收。,各类轻、中度水肿、基础降压药、尿崩症。,氨苯蝶啶,远曲小管远端和集合管,抑制,Na,+,-K,+,交换使,Na,+,的排出增加而利尿。,与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。,螺内酯,远曲小管和集合管,拮抗醛固酮的排钾保钠作用,醛固酮升高的顽固性水肿,乙酰唑胺,近曲小管,抑制碳酸酐酶，抑制,HCO,3,-,的重吸收,青光眼,各类利尿药作用及临床应用的比较,药物利尿作用部位利尿作用机制主要临床应用呋塞米髓袢升支粗段抑,练习题,1.,呋塞米利尿的主要作用部位是,A.,远曲小管近端,B.,远曲小管远端,C.,肾小管髓袢升支粗段,D.,集合管,E.,肾小球,正确答案,C,练习题1.呋塞米利尿的主要作用部位是 A.远曲小管近,练习题,2.,螺内酯临床常用于治疗,A.,脑水肿,B.,急性肾功能衰竭,C.,醛固酮增高引起的水肿,D.,尿崩症,E.,高血压,正确答案,C,练习题2.螺内酯临床常用于治疗 A.脑水肿B.,练习题,A.,呋塞米,B.,乙酰唑胺,C.,氢氯噻嗪,D.,螺内酯,E.,氨苯蝶啶,3,、预防急性肾功能衰竭可选用,正确答案,A,4,、治疗轻型尿崩症可选用,正确答案,C,5.,治疗青光眼可选用,正确答案,B,练习题 A.呋塞米B.乙酰唑胺C.氢,11,醉翁亭记,1,反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,2,结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。,3,把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。,4,体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修,(1007,1072),，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰,(,今属江西,),人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年,(1045,年,),，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字,1,初读文章，结合工具书梳理文章字词。,2,朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁,/,皆山也。其,/,西南诸峰，林壑,/,尤美，望之,/,蔚然而深秀者，琅琊也。山行,/,六七里，渐闻,/,水声潺潺，而泻出于,/,两峰之间者，酿泉也。峰回,/,路转，有亭,/,翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者,/,谁？山之僧,/,曰,/,智仙也。名之者,/,谁？太守,/,自谓也。太守与客来饮,/,于此，饮少,/,辄醉，而,/,年又最高，故,/,自号曰,/,醉翁也。醉翁之意,/,不在酒，在乎,/,山水之间也。山水之乐，得之心,/,而寓之酒也。节奏划分思考“山行,/,六七里”为什么不能划分为“山,/,行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之,/,蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然,/,而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练,1,学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。,2,以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。,3,教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容,1,赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。,2,第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。,3,第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。,4,作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。,5,第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色,1,在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。,2,反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。,(1),句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。,(2),文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。,(3),文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法,文本举例表并列,1.,蔚然而深秀者；,2.,溪深而鱼肥；,3.,泉香而酒洌；,4.,起坐而喧哗者表递进,1.,而年又最高；,2.,得之心而寓之酒也表承接,1.,渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；,2.,若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；,3.,野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；,4.,水落而石出者；,5.,临溪而渔；,6.,太守归而宾客从也；,7.,人知从太守游而乐表修饰,1.,朝而往，暮而归；,2.,杂然而前陈者表转折,1.,而不知人之乐；,2.,而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法,文本举例表助词“的”,1.,泻出于两峰之间者；,2.,醉翁之意不在酒；,3.,山水之乐；,4.,山间之朝暮也；,5.,宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性,而不知太守之乐其乐也表代词,1.,望之蔚然而深秀者；,2.,名之者谁,(,指醉翁亭,),；,3.,得之心而寓之酒也,(,指山水之乐,),【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐,(,醉景,),风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐,(,醉人,),心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐,(,醉情,),可取之处,重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处,文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,