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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,-,*,CRRT规范化治疗方案执行,1,-,CRRT规范化治疗方案执行1-,C,RRT,临床的关注,AKI,患者,多脏器支持患者,适应症,CVVH,，,HV-CVVH,CVVHDF,其他,治疗模式,20 25ml/kg/hr,CRRT,剂量,(,流出液量,),全身抗凝,肝素，低分子肝素,局部抗凝,枸橼酸钠,无抗凝,生理盐水,抗凝治疗,2,-,CRRT临床的关注 AKI 患者适应症CVVH，HV-CVV,ICU,中血液净化应用指南,推荐意见,8,急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行,RRT,治疗。,D,级,推荐意见,9 HVHF,用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于,45ml/kg/h,。,D,级,推荐意见,12,适合非手术治疗的,SAP,患者宜尽早接受血液滤过。,C,级,推荐意见,13 SVVH,和,CVVH,可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。,C,级,推荐意见,15,顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。,B,级,推荐意见,16,横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,C,级,创伤病人早期应用,CVVH,有临床意义,心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早,高钠和低钠血症均可接受,RRT,治疗，但时机难定,中毒 无推荐意见,3,-,ICU中血液净化应用指南推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后,肾脏疾病,重症急性肾损伤（,AKI,） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如,AKI,合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、外科术后、严重感染等。,慢性肾衰竭（,CRF,） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,4,-,肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持,非肾脏疾病,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（,MODS,）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,5,-,非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓,禁忌症,CRRT,无绝对禁忌证，,但存在以下情况时应慎用：,无法建立合适的血管通路,严重的凝血功能障碍,严重的活动性出血，特别是颅内出血,血液净化标准操作规程（,2010,版）,6,-,禁忌症CRRT无绝对禁忌证，血液净化标准操作规程（2010,何时开始,CRRT,？,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。,Getting,等报道：早期开始（,BUN 42.6mg/dl,）比晚期（,BUN 94.5mg/dl,）生存率高（,39%-20%,）,Intensive Care Med,1999;25:805-813.,7,-,何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统,治,疗,时,机,的,选,择,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐,354mol/L,，或尿量,0.3ml/(kg.h),，持续,24,小时以上，或无尿达,12,小时,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平,2,3,倍，或尿量,0.5ml/(kg.h),时间达,12,小时，即可行,CRRT,。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,8,-,治急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量,治,疗,时,机,的,选,择,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、,MODS,、,ARDS,等危重病患者应及早开始,CRRT,治疗。,当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,血液净化标准操作规程（,2010,版）,9,-,治对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病,应用,CRRT,模式选择,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的,CRRT,模式及设定参数。,SCUF,和,CVVH,用于清除过多液体为主的治疗,CVVHD,用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者,CHFD,适用于,ARF,伴高分解代谢者,CVVHDF,有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者,CPFA,主要用于去除内毒素及炎症介质。,血液净化标准操作规程（2010 版）,10,-,应用CRRT模式选择 临床上应根据病情严重程度以,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF,血流量（,ml/min,）,50,100 50,200 50,200 50,200,透析液流量（,ml/min,） ,10,20 10,20,清除率（,L/24h,）,12,36 14,36 20,40,超滤率（,ml/min,）,2,5 8,25 2,4 8,12,中分子清除力 ,血滤器,/,透析器 高通量 高通量 低通量 高通量,置换液 无 需要 无 需要,溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散,有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分,子物质 物质 子物质,CRRT,常用治疗模式比较,11,-,何剂量,治疗剂量,?,30ml/kg?,60ml/Kg?,12,-,何剂量治疗剂量?12-,CRRT治疗,剂量,13,13,-,CRRT治疗剂量1313-,CRRT治,疗剂量的最佳实践范围,14,14,-,CRRT治疗剂量的最佳实践范围1414-,何抗凝,抗凝方法,?,无肝素,?,低分子,?,、普通,枸橼酸？等,15,-,何抗凝抗凝方法?15-,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,1,16,-,血液净化标准操作规程（2010 版）抗116-,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,2,17,-,血液净化标准操作规程（2010 版）抗217-,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,3,18,-,血液净化标准操作规程（2010 版）抗318-,血液净化标准操作规程（,2010,版）,抗,凝,方,案,4,19,-,血液净化标准操作规程（2010 版）抗419-,重症患者,CRRT,过程中易发生血流动力学不稳定，特别是,IHD,治疗时发生率更高。,CRRT,过程中，平均动脉压,(MAP),和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。,20,-,重症患者CRRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治,一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、,CVP,、每小时尿量等临床指标，严重,SIRS/Sepsis,，伴血流动力学不稳定者,CRRT,全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。,21,-,一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等,C,RRT,应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。,定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现,HIT,综合征。,C,RRT,过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、,HIT,、无抗凝后凝血恢复,ICU中血液净化应用指南,22,-,CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点,CRRT,（费森尤斯）,上下机操作流程图解,23,-,CRRT（费森尤斯）上下机操作流程图解23-,费森尤斯-局部图解,24,-,费森尤斯-局部图解24-,费森尤斯-局部图解,25,-,费森尤斯-局部图解25-,费森尤斯-局部图解,26,-,费森尤斯-局部图解26-,费森尤斯-局部图解,27,-,费森尤斯-局部图解27-,费森尤斯-局部图解,28,-,费森尤斯-局部图解28-,费森尤斯-局部图解,29,-,费森尤斯-局部图解29-,费森尤斯-管路图解,30,-,费森尤斯-管路图解30-,费森尤斯-管路图解,31,-,费森尤斯-管路图解31-,费森尤斯-开机,打开电源开关,电源指示灯亮,按,1 / 0,】,键持续,3s,后开机,3,2,1,32,-,费森尤斯-开机打开电源开关电源指示灯亮按1 / 0】键持,费森尤斯-自检,自检进程的百分数,4 个天平、5 个泵、电池、报警声音,等逐项自检，通过后显示OK 。,33,-,费森尤斯-自检自检进程的百分数4 个天平、5 个泵、电池、,费森尤斯-确认开始条件,1,2,3,4,34,-,费森尤斯-确认开始条件123434-,费森尤斯-自检（功能检测正在进行中）,35,-,费森尤斯-自检（功能检测正在进行中）35-,费森尤斯-选择新的治疗模式,选择新的治疗模式,选择“OK”键确认,36,-,费森尤斯-选择新的治疗模式选择新的治疗模式选择“OK”键,费森尤斯-模式选择,遵医嘱选择确认将要实施的治疗模式,本科室常用为,Pre-Post CVVH,37,-,费森尤斯-模式选择遵医嘱选择确认将要实施的治疗模式本科室常,费森尤斯-检查用物,逐项检查耗材的有效期、包装是否完好、有无潮湿、有无破损、密封是否严密,选择, Conditions fulfilled,】,按,【,OK,】,键进入,38,-,费森尤斯-检查用物逐项检查耗材的有效期、包装是否完好、有无,费森尤斯-动静脉、废液管路的安装排列,按图示顺序安装管路,39,-,费森尤斯-动静脉、废液管路的安装排列按图示顺序安装管路39,费森尤斯-安装AVF套管,2,1,4,3,连接是否紧密,检查管路,安 装,40,-,费森尤斯-安装AVF套管2143连接是否紧密检查管路安 装,费森尤斯-安装血泵和滤出液泵管,3,2,1,4,三点钟方向,按,【START/ RESET】,键,41,-,费森尤斯-安装血泵和滤出液泵管3214三点钟方向按【STA,费森尤斯-安装静脉壶,关闭光学检测器门,光学检测器门开放状态,1,2,3,4,42,-,费森尤斯-安装静脉壶关闭光学检测器门光学检测器门开放状态,费森尤斯-安装滤器前（动脉）管路,按照,血流方向,，从动脉端开始安装,。,顺时针拧紧,顺时针拧紧,动脉,(,患者端,),管路悬挂备用,动脉,(,滤器端,),与滤器下端连接,43,-,费森尤斯-安装滤器前（动脉）管路按照血流方向，从动脉端开始,费森尤斯-安装滤器后（静脉）管路,费森尤斯-安装滤出液管路,静脉(滤器端)与滤器上端连接,侧接口,(,靠动脉端,),连接滤出液接头,(,黄,),顺时针拧紧,顺时针拧紧,44,-,费森尤斯-安装滤器后（静脉）管路费森尤斯-安装滤出液管路,费森尤斯-连接漏备检测器,费森尤斯-连接废液袋,将滤出液管路卡入漏血检测器，关闭漏血检测器门,悬挂废液袋，推送至天平最里端，,连接滤出液管路与废液袋,45,-,费森尤斯-连接漏备检测器费森尤斯-连接废液袋将滤出液管路,费森尤斯-AVF 套管安装完毕,46,-,费森尤斯-AVF 套管安装完毕46-,费森尤斯-安装置换液管路（前稀释）,连接前稀释,连接动脉壶（下）,47,-,费森尤斯-安装置换液管路（前稀释）连接前稀释连接动脉壶（,费森尤斯-安装置换液管路（前稀释）,长按,【START/ RESET 】,键,箭头向上,透析液流入方向,(,由下至上,),48,-,费森尤斯-安装置换液管路（前稀释）长按【START/ RE,费森尤斯-安装置换液管路（后稀释）,连接静脉壶,连接后稀释,九点钟方向,49,-,费森尤斯-安装置换液管路（后稀释）连接静脉壶连接后稀释,费森尤斯-安装肝素注射器,按住肝素泵【,A,】键,注射器夹卡住针栓,50,-,费森尤斯-安装肝素注射器按住肝素泵【A】键注射器夹卡住针栓,费森尤斯-完成管路安装,后稀释,前稀释,夹 闭,51,-,费森尤斯-完成管路安装后稀释前稀释夹 闭51-,费森尤斯-完成管路安装,提示整套系统连接及检查,按,【,OK,】,键结束安装， 准备预冲,52,-,费森尤斯-完成管路安装提示整套系统连接及检查按【OK 】键,费森尤斯-预充管路系统,检查夹子是开放的,检查液体已正确安装,确保所有连接紧密,按,【,O K,】,键开始预冲,53,-,费森尤斯-预充管路系统检查夹子是开放的按【O K 】键开,费森尤斯-预充管路系统,动脉壶倒置,至液平面2 / 3 满时复位,轻拍滤器静脉端,将气泡完全排出,光标移至 ，按 OK 键，手动提升静脉壶液面至4 / 5 高度,54,-,费森尤斯-预充管路系统动脉壶倒置轻拍滤器静脉端光标移至,费森尤斯-设置治疗参数,治疗参数设定完成,按, OK】,键返回Preparation界面,55,-,费森尤斯-设置治疗参数治疗参数设定完成55-,费森尤斯-超滤冲洗,建立动静脉回路,按, OK 】,键开始超滤预冲,56,-,费森尤斯-超滤冲洗建立动静脉回路按 OK 】键开始超,费森尤斯-超滤冲洗,超滤预冲剩余液量,剩余时间,57,-,费森尤斯-超滤冲洗超滤预冲剩余液量57-,费森尤斯-等待患者,提示可以连接患者,58,-,费森尤斯-等待患者提示可以连接患者58-,费森尤斯-中断准备程序,59,-,费森尤斯-中断准备程序59-,费森尤斯-连接病人（动脉端）,5ml回抽肝素及血液,观察有无血凝块,20ml 回抽5秒回血畅,紧密连接后,两侧红夹子打开,60,-,费森尤斯-连接病人（动脉端）5ml回抽肝素及血液20ml,费森尤斯-连接病人,按“OK”键确认启动连接,61,-,费森尤斯-连接病人按“OK”键确认启动连接61-,费森尤斯-连接病人（静脉端）,血液入静脉壶,检测到不透明液体,血泵自动停止转动,完美连接,62,-,费森尤斯-连接病人（静脉端）血液入静脉壶检测,费森尤斯-开始治疗,按”OK“键开始治疗,63,-,费森尤斯-开始治疗按”OK“键开始治疗63-,费森尤斯-治疗主屏幕,64,-,费森尤斯-治疗主屏幕64-,费森尤斯-结束治疗,按,【,OK,】,键进入结束程序,按, STO P,】,键,.,血泵停止转动,准备断开患者连接,65,-,费森尤斯-结束治疗按【OK】键进入结束程序按 STO,费森尤斯-开始回输,按,【OK 】,键开始回血,继续回输,66,-,费森尤斯-开始回输按【OK 】键开始回血继续回输66,费森尤斯-停止回血,停止回血,67,-,费森尤斯-停止回血停止回血67-,费森尤斯-下机,断开患者端静脉连接,按住,【STRAT/RESET】,移除泵管,移除管路系统,按, O K,】,键，回顾治疗数据,肝素封管,8,7,6,5,4,3,2,1,68,-,费森尤斯-下机断开患者端静脉连接按 O K】键，回顾治疗,费森尤斯-治疗历史界面,69,-,费森尤斯-治疗历史界面69-,费森尤斯-关机,按,1 / 0,】,键,3s,，电源指示灯熄灭,擦拭消毒机器,70,-,费森尤斯-关机按1 / 0 】键3s ，电源指示灯熄灭擦,常见报警及处理,71,-,常见报警及处理71-,72,-,72-,73,-,73-,74,-,74-,75,-,75-,76,-,76-,77,-,77-,78,-,78-,79,-,79-,80,-,80-,81,-,81-,82,-,82-,83,-,83-,84,-,84-,85,-,85-,86,-,86-,87,-,87-,88,-,88-,89,-,89-,90,-,90-,91,-,91-,92,-,92-,93,-,93-,94,-,94-,95,-,95-,96,-,96-,97,-,97-,98,-,98-,
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