从抗菌药物的优化管理到碳青霉烯的合理应用课件

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Pelz, et al.,Intensive Care Med,. 2002. 28:692-697.,Lodise, et al.,Clin Infect Dis,. 2002; 34:922-929. Song, et al,. Infect Control Hosp Epidemiol,. 2003; 24:251-256.,抗生素的合理使用,改善预后,=,减少,:,医院和感染相关死亡率,感染相关发病率,住院时间,抗生素使用天数,住院费用,选择使用对病原体敏感的抗生素Kollef, et al. C,Luna et al,0,20,40,60,80,100,Ibrahim et al,Alvarez-Lerma,Rello et al,Mortality (%),Appropriate therapy,Inappropriate therapy,Garnacho-Montero et al,Valls et al,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394,Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155; Luna et al. Chest 1997;111:676685,Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:27422751; Valls et al. Chest 2003;123:16151624,重症感染病人起始不恰当治疗和死亡率的关系,Luna et al020406080100Ibrahim,抗菌药物的优化管理,抗菌药物合理使用的方法,碳青霉烯类的合理应用,抗菌药物的优化管理,抗生素合理使用的方法,3R,Right Time,Right Antibiotic Right Patients,2D,Dose,Duration,2M,Maximal clinical outcome,Minimal collateral damage,+,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,抗生素合理使用的方法3R2D2M+Am J Respir C,开始抗生素治疗的指征和最佳时机,Julien Textoris et al.,Expert Rev. Anti Infect. Ther.,9(1), 97109 (2011),下列患者怀疑感染时：,血流动力学不稳定,神经系统症状,中性粒细胞减少,脾切除术,稳定患者出现严重,VAP,稳定患者明确有感染时,稳定患者可疑感染时,开始抗生素治疗的指征和最佳时机Julien Textoris,开始恰当抗感染治疗时间,2154,例,开始恰当抗感染治疗时间是生存率的预测指标,第一小时内开始恰当抗感染治疗的生存率,79.9%,随后的,6,小时内，每延误,1,小时，生存率平均减少,7.6%,只有,50%,的病人在最初,6,小时内接受了恰当治疗,Crit Care Med. 2006;34:1589-96,Survival fraction,Cumulative effective antimicrobial initiation,Fraction of total patients,Time from hypotension onset (hrs),0-0.49,0.5-.99,2-2.99,1-1.99,3-3.99,4-4.99,5-5.99,6-8.99,9-11.99,12-23.99,24-35.99,36,Odds ratio of death,Time from hypotension onset (hrs),2-2.99,1-1.99,3-3.99,4-4.99,5-5.99,6-8.99,9-11.99,12-23.99,24-35.99,36,100,10,1,开始恰当抗感染治疗时间2154 例Crit Care Med,不恰当治疗经常归咎于抗生素的耐药,存在抗生素耐药时更易出现不恰当的治疗,细菌对抗生素的耐药也常常与不恰当的治疗相关,Adapted from Kollef MH.,Clin Infect Dis.,2000;31(suppl 4):S131S138.,不恰当治疗,(%),0,10,20,30,40,不动杆菌属,铜绿假单胞菌,金葡菌,其他,肺炎克雷伯,不恰当治疗经常归咎于抗生素的耐药存在抗生素耐药时更易出现不恰,院内感染,G,-,菌占,71%,，依次为大肠、肺克、铜绿和不动,G,-,71%,n=31002,G,+,29%,n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假,单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,. 2010;10(5):325-334.,掌握病原菌,院内感染G- 菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动G -,4912,0-3.3%,1.7%,4556,0-11.1%,1.8%,4163,0-42.2%,17.8%,菌株数,检出率范围,总检出率,铜绿,假单胞菌,鲍曼,不动杆菌,克雷伯,菌属,2009,年泛耐药菌株的检出率,泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,. 2010;10(5):325-334.,491245564163菌株数铜绿鲍曼克雷伯2009年泛耐,4933,21.7-70.8%,41.4%,7992,33.3-78.5%,56.5%,693,0-33.3%,16.0%,菌株数,检出率范围,总检出率,肺炎,克雷伯菌,奇异,变形杆菌,大肠,埃希菌,产,ESBLs,是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,. 2010;10(5):325-334.,2009,年,ESBLs,的检出率,49337992693菌株数肺炎奇异大肠产ESBLs是肠杆,10,年来中国,ESBL,的发生率,%,Wang H, Chen,M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208,CMSS/SEANIR/CARES.,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,year,10年来中国ESBL的发生率 % Wang H, Chen,MOHNARIN 2009-2010,监测中,ESBL,发生率,%,MOHNARIN 2009-2010,李耘、吕媛等,中华检验医学杂志,2012,Vol35.No1,67,87,MOHNARIN 2009-2010监测中 ESBL发生率%,ESBL,流行病学的改变,ESBL流行病学的改变,中国美罗培南敏感性监测,Chinese Meropenem Susceptibility Surveillance,（,CMSS,）,2003,、,2004,、,2006,、,2008,、,2010,年,全国,1,3,家教学医院，已经进行,5,个年度的监测,CMSS2010,的折点判定依照,CLSI 2011,年文件,M100-S21,规定的折点进行,中国美罗培南敏感性监测Chinese Meropenem,CMSS2010,研究方法,MIC,测定：药敏试验按照,CLSI,推荐的琼脂稀释法测定美罗培南等多种抗菌药物对所有收集菌株的,MICs,值。敏感（,S,）、中介（,I,）或耐药（,R,）的判定依照,CLSI,2011,年文件,M100-S21,规定的折点进行。,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,CMSS2010研究方法MIC测定：药敏试验按照CLSI推荐,CMSS2010,标本来源,呼吸道标本比例降为,25.4%,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,CMSS2010标本来源呼吸道标本比例降为25.4%CMSS,CMSS2010,菌株分布,菌株：,13,所医院收集到革兰氏阴性杆菌,1259,株，其中：,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,CMSS2010菌株分布菌株：13所医院收集到革兰氏阴性杆菌,各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中,ESBL,的发生率（,CMSS2010,）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的发生率（CMS,碳青霉烯治疗产,ESBL,重症感染的首选,碳青霉烯不被,ESBL,水解,最小的接种效应,碳青霉烯治疗产,ESBL,的感染，成功率一直保持在,80,以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯的。,Paterson CID 2004; Bhavnani DMID 2006; Zanetti AAC 2003,碳青霉烯治疗产ESBL重症感染的首选碳青霉烯不被ESBL水,多项国际权威指南强力推荐,产,ESBLs,的肠杆菌科细菌,经验用药首选碳青霉烯类，如,美平,产,AmpC,酶的革兰阴性菌,经验用药首选碳青霉烯类,(,如,美平,),或四代头孢菌素,产超级广谱,-,内酞胺酶,(SSBL),的革兰阴性菌,碳青霉烯类,(,如,美平,),是唯一可靠、有效的药物,多项国际权威指南强力推荐产ESBLs的肠杆菌科细菌经验用,2008,年最新推荐：基于耐药的抗生素选择,Nicasio,AM et al. pharmacother 2008; 28: 235-49,耐药时代，美平已是临床的一线选择,2008年最新推荐：基于耐药的抗生素选择Nicasio,AM,抗菌药物的优化管理,抗菌药物合理使用的方法,碳青霉烯类的合理应用,抗菌药物的优化管理,治疗脓毒症的关键环节,控制病灶,充分的液体复苏,恰当的初始抗菌药物治疗,治疗脓毒症的关键环节 控制病灶,不恰当的抗感染治疗,:,是重症患者住院死亡的危险因素,(n = 2000),Kollef MH, et al.,Chest,1999;115:462-474.,655 (32.8%) infected,169 (25.8%) inappropriate,treatment,Inappropriate antimicrobial treatment,Appropriate antimicrobial treatment,不恰当的抗感染治疗: 是重症患者住院死亡的危险因素(n =,恰当抗感染治疗对生存率的影响,基于脓毒症亚组流调分析,Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-1248,恰当抗感染治疗对生存率的影响Kumar A et al. C,恰当抗感染治疗对生存率的影响,基于脓毒症感染性疾病亚组的分析,Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-1248,恰当抗感染治疗对生存率的影响Kumar A et al. C,Micek ST, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(5):1742-1748.,经验性抗感染联合治疗,有助于改善,GNB,导致脓毒症患者的预后,Micek ST, et al. Antimicrob Ag,经验性抗感染联合治疗,对医院发生的医疗相关感染的影响,Micek ST, et al. AAC 2010;54:1742.,经验性抗感染联合治疗对医院发生的医疗相关感染的影响Mice,碳青霉烯类主要品种,在全球上市的碳青霉烯,1,：,亚胺培南：,1986,美罗培南：,1995,厄他培南：,2001,多利培南：,2007(,中国未上市,),只在东亚市场上市的碳青霉烯,2,：,帕尼培南,/,倍他米隆：,1993,，日本、中国、韩国,比阿培南：,2002,，日本、中国、韩国,Zhanel GG Drugs 2007; 67:1027-1052,Basetti M Curr Med Chem 2009;16:564-575,碳青霉烯类主要品种在全球上市的碳青霉烯1：Zhanel GG,对,-,内酰胺酶的稳定性,碳青霉烯类对质粒介导的超广谱,-,内酰胺酶、染色体及质粒介导的头孢菌素酶,(AmpC,酶,),高度稳定；,可被金属,-,内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药；,对-内酰胺酶的稳定性碳青霉烯类对质粒介导的超广谱-内酰胺,美平对,G-,菌覆盖广、敏感率高,90%/,非常好,70%,90%/,尚可,70%/,较差,敏感率,/,抗菌活性,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,美平对G-菌覆盖广、敏感率高90%/非常好70%90,对,G-,菌的,MIC90,值对比,0.12,0.5,2,8,32,128,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,与亚胺培南相比，美平对革兰阴性菌的抗菌活性更强。,对G-菌的MIC90 值对比0.12CMSS 2010,王辉,抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率,（,CMSS2010,）,对大肠埃希菌，美平的,MIC,90,比亚胺培南低,4,倍，抗菌活性更强,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率（CMSS2010）对大肠埃希菌,中国,13,家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁（,CMSS),Pip/tazo,：哌拉西林,/,他唑巴坦,Cefo/sul,：头孢哌酮,/,舒巴坦,美平对大肠杆菌持续保持高敏感性,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,中国13家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁（CMSS)Pip/t,抗菌药物对肺炎克雷伯菌的敏感率,（,CMSS2010,）,对肺炎克雷伯菌,美平的,MIC,90,比亚胺培南低,8,倍,抗菌活性更强,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,抗菌药物对肺炎克雷伯菌的敏感率（CMSS2010）对肺炎克雷,Pip/tazo,：哌拉西林,/,他唑巴坦,Cefo/sul,：头孢哌酮,/,舒巴坦,中国,13,家教学医院肺炎克雷伯菌的敏感性变迁（,CMSS),CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：,16,株碳青霉烯不敏感的肠杆菌科菌株对抗菌药物的敏感和耐药情况,来自血、尿、腹水和伤口的标本,对于碳青霉烯不敏感的肠杆菌细菌，除黏菌素外,其他药物大多都不敏感。,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,16株碳青霉烯不敏感的肠杆菌科菌株对抗菌药物的敏感和耐药情,肠杆菌科细菌在新旧两种折点下对碳青霉烯类药物的敏感性比较,应用新折点，美平对肠杆菌科细菌依然保持很高的敏感率。,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,肠杆菌科细菌在新旧两种折点下对碳青霉烯类药物的敏感性比较应用,5,个年度,对,3420,株肠杆菌科细菌,MIC,（,CMSS2003-2010,）,MIC50 MIC90,亚胺培南,0.25 2,美平,0.032 0.125,NS: 0.9 -1.8%,NS: 0.9 -11.3%,对肠杆菌科细菌美平的,MIC,更低,美 平,CMSS 2010,王辉等,中华,检验,医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,5个年度NS: 0.9 -1.8%NS: 0.9 -,抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率,（,CMSS2010,）,对绿脓杆菌，美平比亚胺培南的敏感率更高,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率（CMSS2010）对绿脓杆菌,Pip/tazo,：哌拉西林,/,他唑巴坦,Cefo/sul,：头孢哌酮,/,舒巴坦,中国,13,家教学医院铜绿假单胞菌的敏感性变迁（,CMSS),CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：,对亚胺培南耐药，但对美平敏感的菌株,对绿脓杆菌，美平的,MIC,更低,抗菌活性更强。,美罗培南和亚胺培南对,733,株绿脓杆菌的,MIC,（,CMSS2003-2010,）,美平,亚胺培南,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,对亚胺培南耐药，但对美平敏感的菌株对绿脓杆菌，美平的MIC更,抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感率,（,CMSS2010,）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感率（CMSS2010）CMSS,Pip/tazo,：哌拉西林,/,他唑巴坦,Cefo/sul,：头孢哌酮,/,舒巴坦,中国,13,家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁（,CMSS),CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：,抗菌药物对洋葱伯克霍尔德菌的敏感率,（,CMSS2010,）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,抗菌药物对洋葱伯克霍尔德菌的敏感率（CMSS2010）CMS,选择使用对病原体敏感的抗生素,“S” = Success,恰当的抗生素治疗,可是：,When,“S”,成功,解决方案是什么,?,不使用有怀疑的药物,降低折点,正确的剂量和给药方法,选择使用对病原体敏感的抗生素恰当的抗生素治疗可是：解决方案是,抗菌药物优化管理,:,补充策略,教育,对任何计划都是最重要的,指南和临床路径,能改善抗生素使用,联合治疗,推荐常规用于预防耐药发生依据不足,降阶梯治疗,能减少抗生素使用并节约费用,剂量优化,抗生素管理的一个重要组成部分,静脉,-,口服转换,能减少住院时间及卫生保健费用,Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship:,Clin Infect Dis.,2007;44:159-77.,抗菌药物优化管理: 补充策略教育 对任何计划都是最重要的Gu,没有达到药效学目标的,in 16/19 (84%),8/16 (50%),：致病菌对经验性治疗药物耐药,8/16 (50%),：,敏感,但非最理想治疗,6/8,致病菌,MIC,值位于折点上,2/8,致病菌,MIC,比折点低,1,个稀释度,Mohr JF, et al. Diagn Micro Infect Dis 2004;48:125-30.,对于重症患者我们是否使用了有效的剂量进行经验性治疗,没有达到药效学目标的 in 16/19 (84%)Mohr,MODS,的病理生理改变及对药物表观分布容积和清除率的影响,脓毒血症介导的血流量改变可能严重影响药物向组织输送,肾功能不全和肝功能不全的高发生率,脓毒血症起始相,表观分布容积和清除率增加常见,药物剂量必须调整,负荷量尤其适用于水溶性抗生素，其表观分布容积在这种情况下明显增加,由于体液、结缔组织及肌肉增加，肥胖患者水溶性抗生素表观分布容积增加。因此考虑初始药物剂量时必须考虑到肥胖这个因素。,MODS的病理生理改变及对药物表观分布容积和清除率的影响脓毒,ICU,脓毒血症患者,-,内酰胺抗生素表观分布容积的改变,Joao Goncalves-Pereira ,et al.,Critical Care 2011, 15:R206,ICU脓毒血症患者-内酰胺抗生素表观分布容积的改变Joa,正确的给药剂量,正确的给药剂量,正确的给药剂量,Roberts JA et al. Int J Antimicrob Agents. 2011;37(3):225-29,正确的给药剂量Roberts JA et al. Int J,总结,恰当的药物,合适的剂量,适宜的疗程,总结恰当的药物,正确的开始和结束,:,降阶梯,&,短疗程,早期，广谱经验性治疗,根据当地病原谱和药敏结果选择抗菌药物,优化抗生素使用,(,正确的剂量,),保证早期最有效治疗,维持有效性并降低耐药风险,治疗早期考虑患者状况及培养结果,适当降阶梯或停用抗生素,尽可能短疗程用药,避免无效治疗所节省的费用远远超过抗生素治疗的费用,Niederman MS.,Semin Respir Crit Care Med,. 2006:27:45-50, Nicolau DP.,Critical Care,2008;12(Suppl 4):1-5.,正确的开始和结束: 降阶梯 & 短疗程早期，广谱经验性治疗N,谢谢！,谢谢！,