连续性血液净化在ICU的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,连续性血液净化在,ICU,中的应用,陈妙莲,1,.,连续性血液净化在ICU中的应用陈妙莲1.,采用每天连续,24,小时或接近,24,小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能,模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸,碱,度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能,的恢复,创造,有利条件和保护器,官,免受进一步的损害,2,.,采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以,是近年来急救医学领域最重要的进展,广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域,多种危重病救治所需的辅助治疗措施,3,.,3.,CRRT,特点,4,.,CRRT特点4.,内容,血液净化的原理,血液净化的基本模式,血液净化的治疗指征,血液净化的临床实施,血液净化的监测,血滤机常见报警与处理,5,.,内容血液净化的原理5.,一、血液净化的原理,6,.,一、血液净化的原理6.,原理,血液净化清除物质原理：,弥散：血液透析、腹膜透析,对流：,CVVH,吸附：血液灌流,7,.,原理血液净化清除物质原理：7.,弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动,8,.,弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动8.,对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用,9,.,对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用9.,10,.,10.,11,.,11.,IHD,和,CVVH,的比较,项目,IHD,CBP,溶质清除原理,以弥散为主,以对流为主,膜的通透性,低,高,清除中、大分子的炎症介质,不能,能,氮质血症的控制,周期性，不稳定,持续、稳定、彻底,水、盐电解质的控制,周期性，不稳定,持续、稳定,血流动力学的稳定性,可出现低血压,好,失衡综合征,不排除,无,营养补充,难,易,12,.,IHD和CVVH的比较项目IHDCBP溶质清除原理以弥散为主,中空纤维,13,.,中空纤维13.,吸附：利用膜通过化学和物理相互作用清除中、大分子溶质。,14,.,吸附：利用膜通过化学和物理相互作用清除中、大分子溶质。14.,15,.,15.,结论,CVVH,（连续静脉,-,静脉血液滤过）主要利用对流原理，清除水分同时清除毒素，在滤器前（前置换）或滤器后（后置换）补充与正常人血液的,PH,值、渗透压、电解质浓度相近的置换液，更接近生理肾小球滤过,-,重吸收功能,。,CVVH,不影响血浆渗透压，血流动力学相对稳定。,16,.,结论CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）主要利用对流原理，清除,二、血液净化的基本模式,17,.,二、血液净化的基本模式17.,CRRT,基本技术,SCU/SCUF,缓慢,连续超滤,CVVH,/HVHF,连续静静脉,血液,滤过,CVVHD,连续静静脉,血液透析,CVVHDF,连续静静脉,血液透析,滤过,18,.,CRRT基本技术SCU/SCUF 缓慢连续超滤18.,CVVHHVHF,入路,回路,滤出液,置换液,19,.,CVVHHVHF入路回路滤出液置换液19.,CVVHD,S,入路,回路,滤过液+透析液,透析液,H,F,20,.,CVVHDS 入路回路滤过液+透析液透析液 HF20.,CVVHDF,S,入路,回路,滤过液,透析液,置换液,H,F,21,.,CVVHDFS 入路回路滤过液透析液 置换液HF21.,各种,CRRT,比较,200,22,.,各种CRRT比较20022.,三,、血液净化的治疗指征,23,.,三、血液净化的治疗指征23.,适应证,致病物质的清除,维护机体内环境稳定,恢复免疫稳态,24,.,适应证致病物质的清除24.,重症和复杂性急性肾功能不全（,ARF,）,容量,内环境,少尿（尿量,200ml/12h,）或无尿（尿量,50ml/12h,）,临床上有明显的器官水肿（肺水肿）,有肺水肿或,ARDS,危险，但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。,严重代谢性酸中毒,PH,7.1,氮质血症,BUN,30mmol/L,高钾血症,K,6.5mmol/L,或血钾快速上升,严重的钠离子紊乱,Na,160mmol/L,或,115mmol/L,25,.,重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）容量内环境少尿（尿量2,重症和复杂性急性肾功能不全（,ARF,）,疑似存在与尿毒症相关及疾病（如心包炎、脑病、神经病、肌病等）,ARF,合并血流动力学不稳定、合并脑水肿需清除大量液体负荷时、对重症,ARF,进行营养支持治疗但存在容量负荷和氮负荷时。,26,.,重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）疑似存在与尿毒症相关及,慢性肾功能衰竭合并其他器官功能不全,CBP,治疗指征：,血流动力学不稳定,合并感染或其他疾患时，治疗中可能存在液体过度负荷,CBP,方式：,CVVH,SCUF,27,.,慢性肾功能衰竭合并其他器官功能不全CBP治疗指征：27.,脓毒症和感染性休克,CBP,已成为目前治疗重度脓毒症、感染性休克和,MODS,的重要手段。,CBP,对脓毒症的作用机制：,对炎症介质的作用,对机体免疫功能的影响,对血流动力学的影响,对氧代谢的影响,对内环境和营养支持的影响,28,.,脓毒症和感染性休克CBP已成为目前治疗重度脓毒症、感染性休,脓毒症和感染性休克,CBP,开始的时机和持续时间：尚未明确。,南京解放区总医院认为,CBP,能清除炎症介质，应尽早进行，连续,72,小时,CBP,方案；,上海瑞金医院提倡：早期短时,起病,72,小时以内,在调节好体液平衡基础上，当,P90,次,/min,，,R 20,次,/min,，应终止,CBP,。,29,.,脓毒症和感染性休克CBP开始的时机和持续时间：尚未明确。2,脓毒症和感染性休克,CBP,剂量：,肾脏替代治疗剂量：,1400-2400ml/h,（,20-35ml/Kg*h,）,脓毒症治疗剂量：,3000ml/h,（,42.8ml/Kg*h,）,30,.,脓毒症和感染性休克CBP剂量：30.,重症急性胰腺炎,CBP,治疗机制：,清除血浆细胞因子和炎症介质,清除胰酶和毒素,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持正常体温和内稳态,改善机体免疫系统功能,营养支持治疗,改善,SIRS,和,MODS,症状,31,.,重症急性胰腺炎CBP治疗机制：31.,重症急性胰腺炎,CBP,开始时机：,普遍认为起病,72,小时以内就应行血液净化治疗。临床实践中，如果患者一旦出现发热、呼吸急促、血氧饱和度降低、血压下降、心率加快、明显腹胀、精神症状等，就应行血液净化治疗。,32,.,重症急性胰腺炎CBP开始时机：32.,非肾脏病的适应证,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,挤压综合征,乳酸性酸中毒,严重水、电解质及酸碱失衡,药物和毒物中毒,肝功能不全,33,.,非肾脏病的适应证急性呼吸窘迫综合征ARDS33.,四,、血液净化的临床实施,34,.,四、血液净化的临床实施34.,建立血管通路,血泵应用,血液滤过器,置换液,抗凝,液体平衡的管理,35,.,建立血管通路35.,血管通路的建立与维护,5.4.2,:,按下列优先顺序置管,Not Graded,:,1st choice:,右侧颈内静脉（,16F,）,;,2nd choice:,股静脉,(20F);,3rd choice:,左侧颈内静脉,(20F);,Last choice:,锁骨下静脉,.,36,.,血管通路的建立与维护5.4.2: 按下列优先顺序置管 Not,37,.,37.,1,、颈内静脉：,优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。,缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。,2,、股静脉：,优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。,缺点：活动受限制。,3,、锁骨下静脉,（出血风险、不熟练禁止！）：,优点：解剖标志清楚，便于固定。,缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，血管狭窄。,38,.,1、颈内静脉：38.,并发症,置管并发症：,出血,/,血肿,气胸,/,血胸,导管错位,心律失常,神经淋巴管损伤,留管并发症：,导管相关性感染,导管功能障碍,导管相关性血栓形成,39,.,并发症置管并发症：留管并发症：39.,40,.,40.,出血,/,血肿,误穿颈动脉：可压迫止血，但可能导致一些少见但严重的并发症（气道梗阻、动脉夹层、动静脉瘘、脑血管意外）,误穿锁骨下动脉：非常危险（凝血功能不佳的病人、不熟练的术者禁止）,误穿股动脉：压迫止血，严重并发症少见,41,.,出血/血肿41.,导管失功,导管不能够满足提供足够的血流量,早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）,晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘形成（纤维附着导管内外）,42,.,导管失功42.,导管相关性血栓形成,发生率高，比临床观察到的多,颈内静脉导管血栓：,25.9%,股静脉导管血栓：,25%,治疗：拔出导管，抗凝。,43,.,导管相关性血栓形成43.,导管使用,主腔：静脉端（回血）,副腔：动脉端（侧孔：引血）,44,.,导管使用主腔：静脉端（回血）44.,导管使用,45,.,导管使用45.,导管使用,46,.,导管使用46.,CBP,治疗参数的设置,置换液输入途径,前置换,后置换,前（,75%,）,+,后置换（,25%,）,47,.,CBP治疗参数的设置置换液输入途径47.,项目,前置换,后置换,溶质清除效率,低,高,置换液量,大,小,抗凝剂用量,较小,较大,滤器使用寿命,相对较长,相对较短,48,.,项目前置换后置换溶质清除效率低高置换液量大小抗凝剂用量较小较,CBP,治疗参数的设置,血流量：体内引血进入滤器的速度，,100-200ml/min,，开始引血及结束回血时血流速度宜慢，,50-100ml/min,。,置换量：亦即,CBP,治疗剂量，指单位时间使用置换液的量，常以每小时每公斤体重置换液量表示。,49,.,CBP治疗参数的设置血流量：体内引血进入滤器的速度，100,CBP,治疗参数的设置,置换液剂量,低于,35ml/Kg*h,：极低容量血液滤过,35-50ml/Kg*h,：低容量血液滤过,大于,50ml/Kg*h,：高容量血液滤过,后置换,2L/h,，相当于,Ccr33ml/min,的肾功能,50,.,CBP治疗参数的设置置换液剂量50.,LOREM IPSUM,51,.,LOREM IPSUM 51.,对治疗剂量的建议,在治疗合并高代谢综合征的,AKI,患者时,CRRT,治疗剂量不低于,35ml/kg/hr,更高的治疗剂量或许能改善危重患者的整体预后、血流动力学状态，减轻患者的炎症反应程度。,治疗剂量加大导致有益的生化分子和药物清除也增加，血浆钾、钠、钙离子水平波动大，需要更频繁的实验监测，药物剂量及营养物质的补充均要随之增加,技术性失误导致死亡率增加,52,.,对治疗剂量的建议在治疗合并高代谢综合征的AKI患者时CRRT,CBP,治疗参数的设置,超滤量：清除体内液体的速度。,根据,3,个因素决定：,当前液体平衡,当天治疗需要液体量,预计当天尿量,53,.,CBP治疗参数的设置超滤量：清除体内液体的速度。53.,置换液的配置,54,.,置换液的配置54.,各种类型的置换液,我科自行配置的碳酸氢盐置换液,厂家生产袋装乳酸盐置换液,55,.,各种类型的置换液我科自行配置的碳酸氢盐置换液55.,1,、我科自行配置的碳酸氢盐,置换液,3L,生理盐水，内加灭菌注射用水,1L,、,5%,碳酸氢钠,250ml,、,15%,氯化钾注射液、,25%,硫酸镁注射液、,10%,葡萄糖酸钙注射液、,50%GS,，共配置成,4.32L,一袋。,NS 3000ml,灭菌注射用水,1000ml,5%,碳酸氢钠,250ml,15%,氯化钾,10ml,25%,硫酸镁,3.5ml,10%,葡萄糖酸钙,40ml,50%GS 20ml,56,.,1、我科自行配置的碳酸氢盐置换液3L生理盐水，内加灭菌注射,各离子浓度计算公式：,Na,（,mmol/L,）,=,NaCl,容积（,ml,）*,0.9%/58.5+5%NaHCO,3,容积（,ml,）*,5%/84,*,1000/,总容积（,L,）,K(mmol/l)=,15%KCl,容积（,ml,）*,15%/74.5, *,1000 /,总容积（,L,）,Ca(mmol/L)=,10%,葡萄糖酸钙容积（,ml,） *,10%/430.4,*,1000/,总容积（,L,）,Mg(mmol/l)=,25%MgSO4,容积（,ml,）*,25%/120,*,1000/,总容积（,L,）,57,.,各离子浓度计算公式：57.,HCO3(mmol/L)=,5%,碳酸氢钠容积（,ml,）*,5%/84,*,1000/,总容积（,L,）,葡萄糖浓度,=,50%GS,容积（,ml,）*,50%/180,*,1000/,总容积（,L,）,58,.,HCO3(mmol/L)=5%碳酸氢钠容积（ml）*5%/,计算出各离子浓度（,mmol/L,）,Na:141.27,K(15%,氯化钾,),8ml,：,3.73,10ml,：,4.66,Mg,：,1.69,Ca,：,2.15,HCO3: 34.45,GLU: 12,NS 3000ml,灭菌注射用水,1000ml,5%,碳酸氢钠,250ml,15%,氯化钾,10ml,25%,硫酸镁,3.5ml,10%,葡萄糖酸钙,40ml,50%GS 20ml,59,.,计算出各离子浓度（mmol/L）NS 3000ml59.,关于置换液,置换液中,HCO3,-,离子浓度高于血浆生理浓度，这是为了纠正大多数,CRRT,患者都存在的代谢性酸中毒。,除了,pH,值小于,7.15,的严重代谢性酸中毒外，置换液中不要增加太多碳酸氢钠。,60,.,关于置换液置换液中HCO3-离子浓度高于血浆生理浓度，这是,关于更改配方的原则,置换液配置各离子浓度应尽可能接近生理；,我们认为置换液配置方案一旦确定，不要随意更改，这是因为配液存在滞后性，难以迅速纠正患者电解质酸碱紊乱，且多次改动后配液容易出错；,61,.,关于更改配方的原则置换液配置各离子浓度应尽可能接近生理；6,2,、,厂家生产袋装乳酸盐置换液,血液滤过置换液（,2L/,袋）,电解质浓度：（,mmol/L,）,Na,+,：,135,K,+,:2.0,（内加,10%KCl 3ml,，,K,+,:4.0,）,Ca,2+,:1.875,Mg,2+,:0.75,Cl,-,:108.5,LAC:33.75,PH5.0-7.0,渗透压：,290mOsm/L,62,.,2、厂家生产袋装乳酸盐置换液血液滤过置换液（2L/袋）62.,除以下情况采用碳酸氢盐置换液外，其他情况可采用乳酸盐置换液：,重度肝功能衰竭患者（,Child-Pugh,分级,C,级）,既往严重乳酸酸中毒（,pH,小于,7.2,）伴乳酸大于等于,8mmol/L,乳酸升高大于等于,5mmol/L,伴,pH,值降低（即乳酸不耐受）,63,.,除以下情况采用碳酸氢盐置换液外，其他情况可采用乳酸盐置换液：,抗凝剂的应用,全身肝素化法,小剂量肝素抗凝,低分子肝素,LMWH,无抗凝血液净化,局部肝素抗凝,局部枸橼酸盐抗凝,64,.,抗凝剂的应用全身肝素化法64.,全身肝素法,预冲：,NS 3000ml+,肝素,12500u,治疗：首剂：肝素,15-20mg,，随后追加,5-10mg/h,，结束前,30min-1h,停止追加,监测：,ACT180-250,秒，,APTT,保持在正常值的,1.5-2,倍,管路和滤器的各项压力指标,注意：个体化原则，随时调整,监测血小板计数,65,.,全身肝素法预冲：NS 3000ml+肝素12500u65.,小剂量肝素法,适应症：有出血倾向患者。,预冲：,NS 3000ml+,肝素,12500u,治疗：首剂肝素,5-10mg,追加,2-4mg/h,。首剂肝素亦可不给。,监测：,ACT,目标值,150-200,秒。,66,.,小剂量肝素法适应症：有出血倾向患者。66.,低分子肝素,LMWH,预冲：,NS 3000ml+,肝素,12500u,治疗：首剂,60-80u/Kg,，每,4-6,小时追加,30-40u/Kg,监测：,PT,、,APTT,过量可使用鱼精蛋白中和,67,.,低分子肝素LMWH预冲： NS 3000ml+肝素1250,无肝素抗凝,适应症：凝血功能障碍、血小板明显减少、新近有出血、肝功能衰竭,预冲：,NS 3000ml+,肝素,12500u,治疗：前稀释法和提高血流量,68,.,无肝素抗凝适应症：凝血功能障碍、血小板明显减少、新近有出血,四、血液净化的监测,69,.,四、血液净化的监测69.,CBP,的监测,血流动力学,低血压,心律失常,水、电解质和酸碱平衡紊乱,凝血功能和出血,70,.,CBP的监测血流动力学70.,为保证,CVVH,顺利开展，,ICU,医生应该做到：,掌握,CVVH,适应症，征得家属同意及理解；,建立良好血管通路，保证血流量充足；,制定好置换液配方及抗凝方案，确定前后置换比例，治疗时间、置换液量、超滤量等；,注意观察血流动力学及有无出血凝血表现，定期复查电解质等指标。,71,.,为保证CVVH顺利开展，ICU医生应该做到：71.,五、血液净化常见报警原因及处理,72,.,五、血液净化常见报警原因及处理72.,动脉压力报警,动脉压（,PA,）：即血泵前压力，是血液离开患者血液通路时的压力，目的是 防止血液泵过度抽吸。当,PA,250mmHg,时血泵停止运转。常见原因：,1,、患者因素：躁动、不配合治疗,2,、导管和管路因素：动脉管路扭曲、受压、阻塞或深静脉置管位置不当，导管留置时间过长致导管附壁等,3,、低血容量状态,73,.,动脉压力报警73.,静脉压力报警,静脉压（,PV,）：指血液回流体内的压力，目的是放置血液回输时遇到过度的阻力。当,PV,250mmHg,时，血泵停止运转。常见原因多与导管和管路因素有关。,去除这些因素后，用力拔下回路上的夹子，待,PV,250mmHg,时，按下,continue,键即可重新启动。,74,.,静脉压力报警74.,滤器压力报警,滤器前压（,PBF,）是血液进入滤器时的压力，是体外循环压力的最高处。在其他条件不变的情况下，,PBF,进行性升高提示滤器凝血。,充分抗凝是关键。,75,.,滤器压力报警75.,严密观察滤器凝血情况，及早发现滤器凝血征兆：,观察滤器两端盖内血液分布是否均匀；,滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层；,静脉壶的滤网有无血凝块形成，液面有无泡沫；,TMP,是否进行性升高。,76,.,严密观察滤器凝血情况，及早发现滤器凝血征兆：76.,TMP,过高，可通过以下方式降低,TMP,：,降低置换液流速,降低患者脱水速度,增加血流速度,若出现滤器凝血报警，证明滤器内已有血栓形成，应立即回血下机，更换配套。,77,.,TMP过高，可通过以下方式降低TMP：77.,空气报警,空气探测及报警是直接涉及患者生命安全的因素，虽然机器有保护装置，空气不会进入患者体内，但将引起血泵停止运转，诱发管路凝血，影像滤器寿命。必须高度重视，及时排查空气来源。空气来源：,动脉血流量不足，空气从动脉管路进入；,置换液袋流空没有及时更换，或更换置换液时没有排清残留的气体；,各种连接接头没有连接好，不密闭引起漏气,78,.,空气报警78.,少量空气的处理,立即按下停止键，在蓝色样品部位以上夹住静脉管路，将注射器针头插入取样口抽走气泡，直到空气排净为止，然后打开静脉管路继续治疗。,79,.,少量空气的处理79.,大量气泡的处理,回血，重新上机预冲，排除滤器管路中的空气，重新自检后连接患者。,80,.,大量气泡的处理80.,金宝,PRISMA,血滤机指示灯：,绿色：正常工作（血泵、置换液泵 、废液泵）,黄色：血泵仍在运转， 但置换液泵及废液泵停止，多为自检、更换置换液袋、更换废液袋,红色：血泵及置换液泵、废液泵全部停止运转 ，必须马上排除故障！,81,.,金宝PRISMA血滤机指示灯：81.,谢谢！,82,.,谢谢！82.,