高血压与脑血管病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压与脑卒中,.,高血压与脑卒中.,高血压的后果,高血压,大脑,心脏,肾脏,终末期肾病,心肌梗死,猝死,心力衰竭,脑卒中,痴呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.,2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648.,3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176.,4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,高血压的后果高血压大脑终末期肾病心肌梗死,猝死脑卒中, 痴呆,高血压,血脂异常,冠心病,卒中,血管病,高血压血脂异常冠心病卒中血管病,高血压是脑卒中的重要危险因素,高血压是脑卒中,公认,的危险因素,高血压的主要,转归,是脑卒中,高血压未经治疗，脑卒中的危险增加,7,倍,脑出血的,80%,由高血压引起,高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中公认的危险因素,血压对卒中危险的影响,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,血压对卒中危险的影响Donnan GA, et al. C,三.脑血管病分类,缺血性：,短暂性脑缺血发作（,TIA）,脑梗死,出血性:,脑出血,蛛网膜下腔出血,三.脑血管病分类缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）,缺血性卒中病因和发病机制,分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小,/,微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管,各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关,Kamei,等观察了3700例卒中发生时血压情况，发现,高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段时间内,夜间0:00-3:00发病率最低,与脑力或体力活动密切相关,血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因,高血压对脑卒中发病的影响,各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关高血压对,什么样高血压类型易发生卒中？,单纯收缩期高血压,波动性血压（短时的血压波动）,凌晨高血压,什么样高血压类型易发生卒中？单纯收缩期高血压,凌晨高血压脑卒中风险大大增加,凌晨高血压脑卒中风险大大增加,主要内容,高血压与脑卒中流行病学,高血压对脑循环的影响,脑卒中后血压的变化,脑卒中后血压的管理,高血压与脑卒中的预防,主要内容高血压与脑卒中流行病学,20ml/100g/min,半暗带阈,8ml/100g/min,梗死阈,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,8,20,20ml/100g/min8ml/100g/min04060,高血压对脑循环的影响,脑血流量自动调节功能（,Bayliss,效应）：,人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变,脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：,平均动脉压(,MAP) =60140mmHg,MAP=,舒张压+1/3(收缩压-舒张压),脑灌注压（,CPP,）：,CPP=MAP-ICP,（颅内压）,高血压对脑循环的影响脑血流量自动调节功能（Bayliss效应,Bayliss,效应,0,20,40,60,80,100,120,0,60,140,250,CBF,MBP,CBF,ml/100g/min,Bayliss效应020406080100120060140,高血压对脑循环的影响,当血压220/120,mmHg,或220/120mmHg或220/120,180/105,200/110,维持180/105,欧洲,220/120,180/110,180/105,美国,220/120,180/110,180/105,日本,220/,MAP,130,180/105,180/105,(,MAP,130,),新西兰,220/120,180/110,MAP,130,各国脑卒中急性期血压处理的指南国家脑梗死急性期溶栓前脑出血中,EUSI,急性缺血性卒中指南的降压治疗,血压水平（,mmHg）,处理,收缩压,180-220/,舒张压,105-120,不需治疗,收缩压,220/,舒张压,120-140,反复测量,卡托普利6.25-12.5,mg,po/im,拉贝洛尔5-20,mg,iv,乌拉地尔10-50,mg,iv,然后4-8,mg/h, iv,可乐定0.15-0.3,mg,iv/sc,双肼苯达嗪5,mg,iv，,加倍他乐克10,mg,舒张压,140,硝酸甘油5,mg,iv，,然后1-4,mg/h,iv,硝普钠1-2,mg,EUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（mmHg）处理,AHA,急性缺血性卒中指南的降压治疗,A.,不适合溶栓者,收缩压220或舒张压220或舒张压121-140,舒张压140,拉贝洛尔10-20,mg，IV，1-2 min，,每10,min,可重复或加倍使用，最大剂量300,mg；,或尼卡地平5,mg/h,静滴，每5,min,增加2.5,mg/h,直至最大剂量15,mg/h，,直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%,硝普纳0.5,g/（kgmin）,静滴，连续监测血压,降低10%-15%,AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者观察，除非,B.,溶栓治疗者,溶栓前,收缩压185或舒张压110,拉贝洛尔10-20,mg，IV，1-2 min，,每10,min,可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸,如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行,rt-PA,溶栓,溶栓中和溶栓后,1.监测血压,2.舒张压140,3.收缩压230 或舒张压121-140,4.收缩压180-230或舒张压121-140,每15,min,测血压1次，共2,h，,然后每30,min,测血压1次共6,h，,然后1,h,测血压1次共16,h,硝普纳0.5,g/（kgmin）,静滴直至理想血压,拉贝洛尔10-20,mg，IV，1-2 min，,每10,min,可重复或加倍使用，最大剂量300,mg；,或者尼卡地平5,mg/h,静滴，每5,min,增加2.5,mg/h,直至最大剂量15,mg/h，,如血压还未控制，考虑用硝普纳,拉贝洛尔10-20,mg，IV，1-2min，,每10-20,min,可重复或加倍使用，最大剂量300,mg；,或初始团注后2-8,mg/min,静滴,B.溶栓治疗者拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min,可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点,药物,剂量,起效时间,维持时间,副作用,卡托普利,6-12.5,mg,po,15-30,min,4-6,h,低血压,可乐定,起始0.2,mg,0.1mg/h,iv,5-15,min,6-8,h,低血压,硝酸盐,0.25-10,ug/kg/min,iv,1-5,min,氰中毒、出汗、肉跳,硝酸甘油,5-100,ug/kg/min,iv,2-5,min,心悸、头痛,双肼苯达嗪,6.5-20,mg,1.5-7.5mg/h,iv,1-2,min,1-2,h,心悸、头痛,普萘洛尔,1-10,mg,iv,1-2,min,3-6,h,支气管痉挛、心输出量减少、心动过缓,拉贝洛尔,20-80,mg,2mg/min,iv,5-10,min,3-5h,低血压、心动过缓、支气管痉挛,乌拉地尔,10-50,mg,9-30mg/h,iv,2-5,min,3,h,心悸、低血压,可乐定,0.075,mg,po,5-10,min,3-5,h,初期血压、镇静,可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持,脑卒中急性期降压药的选择,北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等,欧洲则逐渐更多应用,乌拉地尔,英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药,依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节也无影响，特别是伴有心力衰竭者,脑卒中急性期降压药的选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉,脑卒中急性期降压药的选择,因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用,推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂,拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者,脑卒中急性期降压药的选择因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另,脑卒中急性期降压药的选择,避免在脑卒中急性期使用,肌注利血平和,舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，,导致脑缺血,避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能,脑卒中急性期降压药的选择避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌,脑卒中急性期降压药的选择,可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用,应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害,ACEI,可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用,脑卒中急性期降压药的选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全,脑梗死急性期血压管理,收缩压在,180,220mmHg,或舒张压在,105,120mmHg,之间,可不急于降血压治疗,但应严密观察血压变化,如果,220/120mmHg,以上,应缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低,出血性脑梗死,多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后,应使收缩压,180mmHg,或舒张压,105mmHg,溶栓治疗前后,收缩压,180mmHg,或舒张压,105mmHg,，应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血,最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用,-,受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等,脑梗死急性期血压管理收缩压在180220mmHg或舒张压在,脑梗死急性期血压管理,选择降压药物尚无统一规范,原则,有效、缓和、持久、稳定降压,不至影响重要器官的灌流量,常用药物,-,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂（,CCB,）,肾素血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,其他：,ARB,脑梗死急性期血压管理选择降压药物尚无统一规范,脑出血急性期血压管理,对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极控制血压,理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，特别是颅内压升高时,为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉压在130,mmHg,以下,脑出血急性期血压管理对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极,脑出血的指南血压处理推荐意见,收缩压,150-220mmHg,的住院患者，快速降压至,140mmHg,可能是安全的,（,a,，,B ),（新推荐）,根据目前的脑出血血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考,（,b,，,C,）,脑出血的指南血压处理推荐意见 收缩压150-220mmHg,表,.,高血压的,ICH,患者降压推荐意见,SBP200mmHg,或,MAP150mmHg,，建议持续静脉用降压药快速降压，,5min,测血压,1,次,SBP180mmHg,或,MAP130mmHg,，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于,60mmHg,SBP180mmHg,或,MAP130mmHg,，且没有颅高压证据，可考虑间断或持续用降压药温和降压（如可降压至,160/90mmHg,或,MAP,至,110mmHg,），,15min,监测血压,1,次,II b,，,C,表.高血压的ICH患者降压推荐意见SBP200mmHg或M,蛛网膜下腔出血急性期血压管理,多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血压降至正常水平,一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可防止脑动脉痉挛,加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性血压升高的效果,蛛网膜下腔出血急性期血压管理多伴有不同程度的血压升高，可逐步,主要内容,高血压与脑卒中流行病学,高血压对脑循环的影响,脑卒中后血压的变化,脑卒中后血压的管理,高血压与脑卒中的预防,主要内容高血压与脑卒中流行病学,收缩压每降低,10mmHg,，舒张压每降低,5mmHg,，卒中发病的相对危险减少,40%,降压治疗可使卒中复发危险减少,28%,如何预防卒中,控制血压是关键,教育知识要点，中国疾病预防控制中心，,2006-01-16,理想血压,120mmHg,收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病的,高血压是预防脑卒中最关键的可控因素,不可纠治,年龄,60,岁,脑卒中家族史,男性,曾有,TIA,或脑卒中,可纠治,高血压,LVH,房颤,糖尿病,高脂血症,肥胖,吸烟,高血压是预防脑卒中最关键的可控因素 不可纠治可纠治,中国心血管防治的重点是脑卒中,中国高血压防治指南,中国高血压防治指南（,2005,年修订版）,P2.,中国心血管防治的重点是脑卒中,脑卒中的预防,目前有三种手段：,改变生活方式：改变危险因素,药物治疗：改变危险因素,(,抗高血压药、抗血小板药物、他汀类降脂药,),外科治疗,(,颈动脉内膜切除术,),脑卒中的预防目前有三种手段：,脑卒中一级预防,血压：血压降至, 140/90mmHg,，糖尿病和肾病降至,130/80mmHg,吸烟：禁烟,5,年后危险性明显下降,房颤：增加卒中危险,6,倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和,ECG,糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖,6.1,（,5.6,）,mmol/l,；随机血糖,4.4-8.0,（,7.8,）,mmol/l,；,HbA1c6.5%,胆固醇：治疗同冠心病,颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或,TIA,做超声检查,Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25,脑卒中一级预防血压：血压降至 140/90mmHg，糖尿病,脑卒中二级预防,血压：,PROGRESS,研究显示不管起始血压，使用,ACEI,可以减少,5,年卒中,28%,吸烟：同一级预防,房颤：同一级预防,糖尿病：同一级预防,胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防,抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑,颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过,70%,，考虑内膜剥脱术；狭窄,50-69%,，在少部选择病例考虑手术,Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25,脑卒中二级预防血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使,降压对卒中的预防作用,预后,试验,事件,例数,OR,P,所有卒中,7,1577,15527,0.76,(0.63-0.92),0.005,致死性卒中,7,329,15527,0.76,(0.56-1.03),0.08,非致死性卒中,7,1268,25527,0.79,(0.65-0.95),0.01,降压对卒中的预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577,T =,降压治疗,C =,对照,非致死事件,致死事件,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,病人数,0,200,400,600,800,1000,1200,对比下降,%,脑卒中,38%,冠心病,16%,血管死亡,21%,所有其它死亡,2%,降压治疗对心脑血管事件的作用,T = 降压治疗C = 对照非致死事件致死事件TCTCTCT,脑卒中非急性期降压,本质是：二级预防,核心是：修复和保护血管,通过调整血压首先修复和保护血管，最终降低终点事件的发生,脑卒中非急性期降压本质是：二级预防,脑卒中非急性期降压基本观点,控制血压确实有益,PATs trial,（有,TIA,或非严重残疾的缺血性卒中病史者入组，降低,29%,复发）,PROGRESS,（有,TIA,或轻症卒中病史者入组，降低,28,复发率，包括有,HBP,和无,HBP,病史者）,理想限度：,不缺血（保证灌注压）,不继续损害血管和靶器官,避免指南教条化,脑卒中非急性期降压基本观点控制血压确实有益,脑卒中非急性期降压目的和目标,目的,是最大程度地降低高血压导致的心脑血管病致死率和致残率，并不仅在于降压本身,要达到这种临床获益主要取决于长期严格的血压控制,目标：,低于,140/90,合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者血压的控制要求更加严格，应低于,130/80,脑卒中非急性期降压目的和目标目的目标：,脑卒中非急性期降压基本原则,个体化,高血压卒中病灶（性质、部位、大小和脑血管功能等）,基础病变（心，肾、糖尿病等）,年龄（至少到,80,岁）等,综合干预,加强医患配合药物和治疗性生活方式改变相结合,综合还应包括必要的其他二级预防内容，不能只观注血压问题，还有抗血小板、抗凝等,稳定降压,长期严格的血压控制,脑卒中非急性期降压基本原则个体化,