tdm离重症感染治疗还有多远？课件

输入文字,Company Logo,*,单击此处输入文字,输入文字,单击此处输入文字,*,TDM,离重症感染治疗还有多远？,浙江省台州医院 林荣海,概念,治疗药物监测therapetutic drug monitoring,TDM)是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度，利用药代动力学原理，结合病人的病理生理情况，监测和调整临床用药，为具体的病人制定个体化药物治疗方案.,病例,患者，男性，,42,岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢感觉消失,4,消失入院。,查体：神志清，颈托固定，右颈部轻压痛，叩击痛，颈部活动受限，双肩耸肩肌力,3,级，左上肢肌力,1,级，右上肢肌力,2,级，握拳肌力,0,级，胸锁关节以下感觉消失，双下肢肌力,0,级，血供活动无殊，两侧腱反射消失，病理征未引出。,Company Logo,病例,颈椎CT：颈5左侧椎体骨折伴椎体向前半脱位，前方颈髓扭曲。,入院诊断：颈5骨折脱位、颈髓损伤、高位截瘫,病例,6.19行颈前路颈5-6脱位复位椎间融合器植入钢板内固定术,6.20出现呼吸费力，氧饱和度下降，考虑“呼吸衰竭行气管插管后转入我科。,6.23发热，胸片提示两肺感染，感染指标升高明显。予头孢哌酮舒巴坦针2.0 q8h静滴抗感染。,病例,6.23 痰培养提示铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌,病例,患者一直发热，感染指标较前升高，血培养初报格兰阳性球菌，,6.24,予万古霉素针,1.0 q12h,静滴。,Company Logo,6.25,血培养提示溶血葡萄球菌,使用4剂后监测万古霉素谷浓度9.1mmol/l。,礼来公司万古霉素说明书2006建议谷浓度5-10ug/ml。,万古霉素临床应用中国专家共识2021建议谷浓度10-20ug/ml；时间依赖性抗生素最正确杀菌浓度为4-5倍MIC值,继续万古霉素针1.0 q12h静滴。,Company Logo,抗菌药物,TDM,的指征,治疗指数小、平安范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素类,新生儿期使用易发生严重反响者，如氯霉素,肾功能减退时易发生毒性反响者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP,某些特殊部位的感染，如中枢神经系统感染，确定感染部位是否已到达有效浓度，或者是否浓度过高而可能引起不良反响,氨基糖苷类药动学特性,多项临床试验证实：庆大霉素每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性,其PK/PD主要参考依据Cmax/MIC及AUC/MIC,AUC80-100，Cmax8-10,铜绿假单胞菌感染时MIC需2mg/l，假设 MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l10倍MIC,氨基糖苷类药物随机谷浓度需0.5，假设 0.5需调整剂量,Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections With Vancomycin Therapy.Clinical Therapeutics/Volume 35, Number 7, 2021,肾功能损害发生率与万古谷浓度关系,谷浓度,15mg/L,肾功能损害风险升高,万古霉素相关肾功能与留住,ICU,正相关,TDM和CTRL比较,Cardile et al. SpringerPlus (2021) 4:364,TDM和CTRL比较,Cardile et al. SpringerPlus (2021) 4:364,万古霉素治疗指南,伏立康唑治疗侵袭性真菌感染TDM的随机对照比较,不同谷浓度伏立康唑与临床疗效及肾毒性比较,British Society for Medical Mycology,TDM,的优势,个体化的给药提高感染性疾病治愈率及降低药物毒性反响,小结,抗菌药物TDM主要适用于治疗指数小、平安范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的药物,氨基糖苷类、万古霉素类、伏立康唑,万古霉素谷浓度与疗效及毒性密切相关，15mg/l，肾毒性明显增加,伏立康唑血药浓度与疗效和毒性也具相关性,峰谷浓度监测时间一般为达稳态血药浓度后,万古霉素类谷浓度标本留取时间为第,5,剂前，峰浓度当天第,1,剂后,30,分钟,-1h,有效：谷浓度,10-15mg/l,峰浓度,20-40mg/l,伏立康唑谷浓度,5-7,天监测，有效谷浓度,1mg/l,氨基糖苷类药物谷浓度需,0.5mg/l,依据PK/PD结果显示庆大霉素等氨基糖苷类每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性,但重症及重要脏器感染仍需一日屡次给药,万古霉素在长期应用2周，中性粒细胞减少达12%-13%,伏立康唑具有明显的药动学个体差异性,对于毒性大的抗菌药物进行TDM，并予以个体化给药，对于提高感染性疾病治愈率、减少或防止毒性反响的发生具有重要临床意义,